Kompartmentsyndrom

Das Kompartmentsyndrom ist ein chirurgischer Notfall, der normalerweise als Folge eines Traumas auftritt. Der Zustand ist durch erhöhten Druck in einem Kompartiment gekennzeichnet, das die Durchblutung und Funktion des Gewebes in diesem Bereich beeinträchtigt. Frakturen der langen Röhrenknochen sind die häufigste Ursache, wobei die Bein- und Unterarmkompartimente häufig betroffen sind. Die Patient*innen stellen sich mit zur Verletzung unproportionalen Schmerzen vor und können auch Blässe, Pulslosigkeit, Parästhesie, Poikilothermie und Lähmung (die 6 Ps des Kompartmentsyndroms) aufweisen. Die Diagnose erfolgt klinisch, es kann jedoch eine Kompartmentdruckmessung durchgeführt werden. Die Therapie entspricht einer Notfallfasziotomie. Ausbleibende Diagnose und Therapie des Kompartmentsyndroms führt zum Verlust der betroffenen Gliedmaßen.

Aktualisiert: 26.09.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Was ist ein Kompartmentsyndrom?

Beim Kompartmentsyndrom ist der Druck in einem abgeschlossenen Muskelkompartiment erhöht. Dies kann die Blutversorgung im betroffenen Bereich beeinträchtigen (Minderperfusion) und somit die Sauerstoffzufuhr zu Muskeln und Nerven verringern, was zu Schäden führen kann (Ischämie).

Epidemiologie

  • Da Männer*, insbesondere < 35 Jahren, im Allgemeinen eine größere Muskelmasse haben, zeigt sich hier die höchste Inzidenz.
  • Die Muskelmasse im Kompartment nimmt bis zum Alter von etwa 20 Jahren zu, nimmt jedoch nach dem 35. Lebensjahr ab.
  • Brüche langer Röhrenknochen: ungefähr ¾ der Fälle

Ätiologie: Ursachen des Kompartmentsyndroms

Traumatische Ursachen:

  • Röhrenknochenfrakturen (am häufigsten)
  • Quetschverletzung
  • Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen (Ödeme)
  • Stromschläge
  • Penetrierende Verletzungen
  • Tierbisse
  • Schwellung nach erfolgter OP

Nicht-traumatische Ursachen:

  • Blutung, Koagulopathie (z.B. bei Einnahme von Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien)
  • Reperfusionssyndrom nach Ischämie (sog. Tourniquet-Syndrom)
  • Paravasat (bei fehlerhafter Infusion)
  • Zu enger Gipsverband
  • Einseitige Lagerung
  • Intensive Muskelaktivität
  • Giftstoffe (z.B. Schlangengift)
  • Infektionen des Muskels mit Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A

Pathophysiologie

Muskelgruppen sind in Kompartimente unterteilt, die durch Faszienmembranen verstärkt werden.

↑ Kompartmentdruck → venöse Abflussobstruktion (↑ venöser Druck) → arteriolärer Kollaps (↓ arterieller Druck) → verminderte Gewebedurchblutung → zelluläre Anoxie → Schädigung von Nerven- und Muskelgewebe Muskelgewebe Arten von Muskelgewebe

Faktoren, die die Verletzung beeinflussen:

  • Druck:
    • Normaldruck in einem Kompartiment: im Allgemeinen 0–8 mmHg
    • Drücke, die unbeschadet toleriert werden können: bis 20 mmHg
  • Dauer:
    • Eine längere Exposition gegenüber erhöhten Drücken führt zum 
    • Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod
    • Reversible Muskelverletzung: < 4 Stunden
    • Irreversible Muskelverletzung: ≥ 8 Stunden
    • Nervenleitungsverlust: 2 Stunden
    • Neuropraxie: 4 Stunden
    • Irreversible Nervenverletzung: ≥ 8 Stunden
  • Art und Ort der Verletzung

Das Kompartmentsyndrom kann viele Bereiche des Körpers betreffen:

Klinik

Klinische Zeichen und Symptome des Kompartmentsyndroms

  • Zur Untersuchung und Verletzung unproportionale Schmerzen
  • Progredienter Schmerz bei passiver Dehnung des betroffenen Kompartments
  • Parästhesie (sensorischer Verlust tritt vor motorischem Verlust auf)
  • Glänzende, überwälzte Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
  • Lähmung
  • Pulslosigkeit (Spätzeichen, Patient*in kann noch normalen Puls haben)
  • Bretthart gespannte Muskulatur und Schwellung der Weichteile

Eselsbrücke zum Lernen der Kompartmentsyndrom-Symptome

Die 6 Ps des Kompartmentsyndroms (modifiziert nach Pratt)

  1. Pain (Schmerz)
  2. Paleness (Blässe)
  3. Paresthesia (Sensibilitätsstörung)
  4. Pulselessness (Pulslosigkeit)
  5. Paralysis (Bewegungsstörung)
  6. Protusion ( Schock Schock Schock: Überblick) / perishingly cold (extreme Kälte)

Kompartmentsyndrom im Unterschenkel Unterschenkel Unterschenkel/Wade

  • Anteriores Kompartiment, Tibialis-anterior-Syndrom (häufigste Stelle):
    • Strukturen:
      • Muskeln, die für Dorsalflexion, Eversion und Inversion von Fuß Fuß Fuß: Anatomie & Zehengelenke und Knöchel verantwortlich sind
      • Zehenstrecker
      • A. tibialis anterior
      • N. fibularis profundus
    • Assoziierte klinische Merkmale:
      • Angespanntes vorderes Bein
      • Lähmung des N. fibularis profundus
      • Sensible Ausfälle im 1. und 2. Zehenzwischenraum
      • Zehenheberschwäche und schwache Dorsalflexion des Fußes
      • Schmerzhafte passive Bewegung bei Zehenbeugung
  • Laterales Kompartiment:
    • Strukturen:
      • Muskeln, die für die Eversion des Fußes verantwortlich sind
      • N. fibularis superficialis
      • Teil des N fibrularis profundus
    • Assoziierte klinische Merkmale:
      • Schwache Dorsalflexion und Inversion des Fußes (Defizit des tiefen Anteils des Peroneusnervs)
      • Verringertes Gefühl im Unterschenkel Unterschenkel Unterschenkel
  • Tiefes posteriores Kompartiment:
    • Strukturen:
    • Assoziierte klinische Merkmale:
      • Lähmung des Nervus tibialis posterior Tibialis posterior Unterschenkel
      • Schwäche der Zehenbeuger
      • Schmerzen bei Zehenstreckung
      • Angespanntes distales mediales Bein
  • Oberflächliches posteriores Kompartiment (am wenigsten gefährdet):

Kompartmentsyndrome im Unterarm Unterarm Unterarm

  • Anteriores Kompartiment betroffen (oberflächliche und tiefe Gruppen):
    • Strukturen: Muskeln, die für die Beugung und Pronation des Handgelenks und der Finger verantwortlich sind
    • Assoziierte klinische Merkmale:
      • Parese des N. ulnaris und N. medianus
      • Schwache Fingerbeuger
      • Schmerzhafte Fingerstreckung
      • Angespannte Unterarm-Innenseite
  • Posteriores Kompartiment betroffen:
    • Strukturen: Muskeln, die für die Streckung des Handgelenks und der Finger und die Supination des Unterarms verantwortlich sind
    • Assoziierte klinische Merkmale:
      • Schwache digitale Extensoren
      • Schmerzhafte digitale Flexion
      • Angespannter dorsaler Unterarm Unterarm Unterarm

Andere Kompartmentsyndrome

  • Armkompartment-Syndrom:
    • Selten, da die Armkompartments ein erhebliches Flüssigkeitsvolumen tolerieren
    • Wenn das vordere Kompartment betroffen ist, sind die klinischen Merkmale:
      • Ulnar- und Medianusparese
      • Schwacher Bizeps Bizeps Arm und distale Beuger
      • Schmerzhafte Ellenbogenbeugung
      • Angespannter vorderer Oberarm Oberarm Arm
    • Wenn das hintere Kompartiment betroffen ist, sind die klinischen Merkmale:
      • Radialisparese
      • Schwacher Trizeps und Unterarmstrecker
      • Schmerzhafte Ellbogenstreckung
      • Angespannter hinterer Oberarm Oberarm Arm
  • Oberschenkelkompartment-Syndrom (kann bei schweren Traumata auftreten) und Handkompartment-Syndrom sind selten.
  • Abdominelles Kompartment-Syndrom
    • Selten, vorwiegend bei Blutung im Becken/Abdomen oder im Rahmen einer massiven Volumengabe im Schock Schock Schock: Überblick
    • Merkmale:
      • Prall gespanntes Abdomen
      • Oligurische Beschwerden
      • Hämodynamische Instabilität

Diagnostik

Das Kompartmentsyndrom ist in erster Linie eine klinische Diagnose (betroffenes Kompartiment stark geschwollen, druckdolent und verhärtet). Neben Messung des Pulsstatus kann eine Kammerdruckmessung als Kompartmentsyndrom-Test durchgeführt werden:

  • Manometer (Handgerät)
  • Nadel- und Kathetermanometrie (Katheter wird in die Kammer eingeführt und ein Druckwandler ermittelt den Druck)
    • Der normale Druck eines Gewebekompartiments beträgt 0–8 mm Hg.
    • Kompartmentsyndrom:
      • Gemessener Druck > 30–40 mm Hg
      • Differentialdruck (Differenz zwischen intrakompartimentellen Druck und diastolischem Blutdruck) < 30 mmHg: Das bedeutet, dass die Durchblutung potentiell unzureichend ist, weil der diastolische Blutdruck weniger als 30 mmHg über dem Druck des betroffenen Kompartiments liegt.
Stryker Druckwächter

Druckmonitoring
Ein Stryker-Druckmonitor wird zur direkten Messung des Kammerdrucks des Beins verwendet

Bild : „Stryker pressure monitor” vom Department of Anesthesia/ICU and Pain Management, Hamad Medical Corporation, Doha-Qatar. Lizenz: CC BY 2.0

Kompartmentsyndrom: Therapie

  • ABCDE-Erstbeurteilung (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) für alle Traumapatient*innen
  • Entfernen aller Binden, Gipsverbände oder Verbände an der betroffenen Stelle
  • Bei einem gemessenen Kompartmentdruck >30 mm Hg bzw einem Differentialdruck < 30 mm Hg sollte eine sofortige Notfall-Fasziotomie erwogen werden:
    • Durch lange Schnitte wird der Druck im betroffenen Kompartiment und den angrenzenden Kompartimenten reduziert
    • Diese Wunden werden offen gelassen, und innerhalb von 48-72 Stunden wird ein Second-Look-Verfahren zum Débridement durchgeführt. 
    • Wundverschluss innerhalb von 7-10 Tagen (kann Hauttransplantation erfordern, v.a. bezüglich des kosmetischen Ergebnisses)
    • Postoperative Hochlagerung zur Förderung des Abschwellens
  • Analgetika
  • Bei nichttraumatischen Ursachen:

Klinische Relevanz

  • Initiale ABCDE-Beurteilung: der wichtigste diagnostischer und therapeutischer Ansatz bei der Behandlung kritisch kranker Patient*innen und der wichtigste erste Schritt in vielen Situationen, einschließlich nicht responsiver Patient*innen, Herzstillstand und Patient*innen in kritischem Zustand. Bei Traumapatient*innen gehört die ABCDE-Beurteilung zur Primary Survey, der Secondary Survey Secondary Survey cABCDE-Schema und zur Therapie von Verletzungen.
  • Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse: ein Zustand, der durch Muskelnekrose und Freisetzung von Myoglobin gekennzeichnet ist, welches nephrotoxische Wirkung hat. Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse kann durch ein Trauma oder eine direkte Muskelkompression verursacht werden oder nicht-traumatisch bedingt sein (z. B. intensive Anstrengung). Eine laborchemische Erhöhung der Kreatinkinase mit Myalgien und dunklem Urin weisen auf die Diagnose hin. Die Therapie erfolgt mittels intravenöser Flüssigkeit.
  • Crush-Syndrom Crush-Syndrom Crush-Syndrom: systemische Manifestationen (Nierenversagen, Schock Schock Schock: Überblick) als Folge einer kompressiven traumatischen Verletzung. Beim Crush-Syndrom Crush-Syndrom Crush-Syndrom können Kompartmentsyndrom und/oder Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse auftreten. Das präklinische Management mit intravenösen Flüssigkeiten und Bergung ist entscheidend, um das Risiko von Komplikationen und Tod zu reduzieren.
  • Suprakondyläre Fraktur Suprakondyläre Fraktur Suprakondyläre Frakturen: Die häufigste Ellenbogenfraktur, die den distalen Humerus Humerus Arm direkt über den Kondylen betrifft. Diese Verletzung erfordert eine sofortiges orthopädisches Konsil, um eine mögliche Schädigung der neurovaskuläre Strukturen zu beurteilen, da viele Gefäße und Nerven am Ellenbogen entlanglaufen. Diese Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche kann auch verkomplizierend mit einem Kompartmentsyndrom kombiniert sein.

Oft gefragt: Kompartmentsyndrom

Kann ein Kompartmentsyndrom Spätfolgen haben?

Potentielle ernste Spätfolgen eines nicht rechtzeitig behandelten Kompartmentsyndroms sind unter anderem: 

  • Muskelnekrose 
  • Nervenschäden mit dauerhafter Taubheit oder Lähmungen
  • Bleibende Einschränkung der Beweglichkeit durch Kontraktur
  • Infektionen (Risiko bei Fasziotomie)
  • Funktionsverlust des betroffenen Körperteils 
  • In extremen Fällen kann eine Amputation Amputation Amputation notwendig werden

Wie lange dauert die Heilung beim Kompartmentsyndrom? 

Die Heilungsdauer bei einem Kompartmentsyndrom kann stark variieren. Faktoren, die die Dauer beeinflussen, sind unter anderem: 

  • Der Schweregrad des Syndroms
  • Wie schnell diagnostiziert und behandelt wurde
  • Chirurgische Intervention
  • Komplikationen
  • Individuelle Heilungsrate des/der Patient*in

Was sind typische Ursachen des Kompartmentsyndroms? 

Zu den häufigsten Ursachen gehören: 

  • Schwerwiegende Verletzungen wie Knochenbrüche, Quetschungen oder schwere Prellungen
  • Als Folge einer Operation
  • Verbrühungen und Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen
  • Übertraining
  • Blutgerinnsel und andere Gefäßanomalien
  • Gipsverbände, Tourniquets oder Schienen, die zu fest angelegt sind
  • Schwellungen auch durch Medikamentenmissbrauch oder Schlangenbisse

An welchen Stellen kann ein Kompartmentsyndrom auftreten? 

Quellen

  1. Beck M.A., & Haller P (2020). Compartment syndrome. Tintinalli J.E., & Ma O, & Yealy D.M., & Meckler G.D., & Stapczynski J, & Cline D.M., & Thomas S.H. (Eds.),Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9e. McGraw-Hill.
  2. Berkeley, R., Bledsoe, B. (2010). Know the Signs and Symptoms of Traumatic Asphyxia. https://www.jems.com/patient-care/know-signs-and-symptoms-trauma/ (Zugriff am 18. Januar 2021).
  3. Carter MA (2013). Compartment Syndrome Evaluation. In Roberts JR, Hedges JR, Custalow CB, et al (eds): Clinical Procedures in Emergency Medicine, ed 6. Philadelphia, Saunders  Ch 54:p 1095-1124.
  4. Chung, K, Yoneda, H, and Modrall, G. (2020). Pathophysiology, classification, and causes of acute extremity compartment syndrome. https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-classification-and-causes-of-acute-extremity-compartment-syndrome (Zugriff am 14. Januar 2021).
  5. Elliott KG, Johnstone AJ. (2003) Diagnosing acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg. – British. Volume 85: 625–32.
  6. Jimenez, A., Marappa-Ganeshan, R. (2020) Forearm Compartment Syndrome. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556130/ (Zugriff am 18. Januar 2021).
  7. Miller, M. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of rhabdomyolysis. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-rhabdomyolysis (Zugriff am 14. Januar 2021).
  8. Stracciolini, A and Hammerbery, M. (2020). Acute compartment syndrome of the extremities. https://www.uptodate.com/contents/acute-compartment-syndrome-of-the-extremities (Zugriff am 14. Januar 2021).
  9. Torlincasi, A., Lopez, R., Waseem, M. (2020) Acute Compartment Syndrome. StatPearls.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448124/ (Zugriff am 17. Januar 2021).
  10. Larena-Avellaneda, A. Die 6-P-Zeichen nach Pratt. Gefässchirurgie 21, 72–73 (2016). https://doi.org/10.1007/s00772-016-0120-3

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Comenius-Award 2019

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

Yasmin Kardi

Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

Leon Chaudhari

Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

Andreas Ellenberger

Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

Zach Davis

Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

Wladislav Jachtchenko

Wladislaw Jachtchenko ist mehrfach ausgezeichneter Experte, TOP-Speaker in Europa und gefragter Business Coach. Er hält Vorträge, trainiert und coacht seit 2007 Politiker, Führungskräfte und Mitarbeiter namhafter Unternehmen wie Allianz, BMW, Pro7, Westwing, 3M und viele andere – sowohl offline in Präsenztrainings als auch online in seiner Argumentorik Online-Akademie mit bereits über 52.000 Teilnehmern. Er vermittelt seinen Kunden nicht nur Tools professioneller Rhetorik, sondern auch effektive Überzeugungstechniken, Methoden für erfolgreiches Verhandeln, professionelles Konfliktmanagement und Techniken für effektives Leadership.

Alexander Plath

Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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