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Acne vulgaris

Acne vulgaris, auch als Acne bekannt, ist eine häufige Erkrankung der Talgdrüsen-Einheiten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Der Zustand tritt aufgrund einer follikulären Hyperkeratose, einer übermäßigen Talgproduktion, einer follikulären Besiedelung durch Cutibacterium acnes und einer Entzündung auf. Acne kann in Form von offenen oder geschlossenen Komedonen, Papeln, Pusteln, Knötchen oder Zysten auftreten. Die Diagnose basiert auf der klinischen Untersuchung. Die Behandlung hängt vom Schweregrad ab, umfasst jedoch Hautpflegetechniken, topische Therapien, Antibiotika und Retinoide.

Aktualisiert: Sep 8, 2022

Überblick

Epidemiologie

  • Prävalenz: 70–95 % aller Jugendlichen in Deutschland
    • Tritt häufig in der Präadoleszenz auf, kann sich aber auch im Erwachsenenalter entwickeln
    • Verschwindet oft bis zum 4. Lebensjahrzehnt, kann aber bei einigen Patient*innen bestehen bleiben
    • 20 % der Patient*innen entwickeln schwere Acne und Narben.
  • Demografie:
    • Jungen sind häufiger im Jugendalter betroffen.
    • Frauen sind als Erwachsene häufiger betroffen.
    • Menschen asiatischer und afrikanischer Abstammung leiden häufiger unter schwerer Acne.
    • Menschen europäischer Herkunft haben häufiger leichte Acne.

Ätiologie

  • Genetische Veranlagung (Erbbarkeit 50–90 %)
  • Cutibacterium acnes (früher bekannt als Propionibacterium acnes)
  • Aggravierende Faktoren:
    • Hormonelle Schwankungen:
      • Während der Pubertät oder des Menstruationszyklus
      • Schwangerschaft
      • Angeborene Nebennierenhyperplasie
      • Polyzystisches Ovarialsyndrom
    • Mechanische Okklusion:
      • Bügel-BHs
      • Stirnbänder
      • Schulterpolster
    • Kosmetika
    • Stress
    • Medikamente:
      • Lithium
      • Steroide
      • Antikonvulsiva
    • Diät:
      • Milchprodukte (aufgrund hormoneller Bestandteile in der Milch)
      • Lebensmittel mit hohem glykämischen Index

Pathophysiologie

Acne vulgaris ist eine Erkrankung des Haarfollikels (die Haarfollikel und Talgdrüse umfasst) und ist durch 4 pathogene Faktoren gekennzeichnet:

  • Follikuläre Hyperkeratose: Kohäsion der Korneozyten → hyperkeratotische Verstopfung im oberen Follikel, die Talgrückhaltung verursacht und zu einem Mikrokomedo führt
  • Übermäßige Talgproduktion:
    • Androgene ↑ Talgproduktion
    • Talg sammelt sich mit Keratin → Komedobildung
  • Besiedlung der Follikel durch C. acnes :
    • Talg dient als Nähr- und Wachstumsmedium für C. acnes.
    • C. acnes produziert Enzyme, die Keratin abbauen und Entzündungen stimulieren.
  • Entzündung:
    • C. acnes löst eine angeborene Immunantwort aus → proinflammatorische Zytokinfreisetzung → Aktivierung von Neutrophilen → leichte perifollikuläre Entzündung → entzündliche Papeln oder Pusteln
    • Neutrophile und C. acnes setzen Enzyme frei → Follikelruptur in die Dermis → eine ausgeprägtere und tiefere Entzündungsreaktion → Entwicklung von entzündlichen Knötchen (auch Zysten genannt)
Akne vulgaris Pathogenese illustriert

Pathogenese der Acne vulgaris:
Bild, das die pathogenen Faktoren darstellt, die zur Entwicklung von Komedonen, Pusteln und Knötchen führen. Das Verstopfen des Follikels durch Korneozyten führt zur Ansammlung von Talg. Die Besiedelung mit C. acnes löst eine Entzündungsreaktion aus, die zu einer Follikelruptur führen kann.

Bild von Lecturio.

Klinik

Klassifikation und Darstellung von Acneläsionen

Nichtentzündliche Acne (Komedonen) :

  • Hyperkeratotischer Pfropfen aus Korneozyten im unteren Teil des follikulären Infundibulums
  • Offene Komedonen :
    • Allgemein als „Mitesser“ bezeichnet
    • Dilatation und Verstopfung an der Follikelöffnung auf der Hautoberfläche
    • Enthält braunes oder schwarzes keratotisches Material (aufgrund der Oxidation von Fettsäuren)
    • < 5 mm
  • Geschlossene Komedonen:
    • Häufig als „Weiße Kommedonen“ bezeichnet
    • Die Verstopfung tritt an der Follikelöffnung unter der Hautoberfläche auf.
    • Hautfarbene, weiße oder graue Papeln
    • Glatt
    • < 5 mm
    • Vorläuferläsion zu entzündlicher Akne

Entzündliche Akne :

  • Acne papulopustulosa :
    • < 5 mm
    • Oberflächliche Papeln oder Pusteln
    • Entzündet
  • Noduläre Acne:
    • Empfindlich
    • Entzündet
    • Tiefere Lokalisation

Häufige Lokalisationen

  • Gesicht
  • Nacken
  • Obere Brust
  • Rücken
  • Schultern

Folgen

  • Postinflammatorische Hyperpigmentierung:
    • Entstehung an der Stelle einer aktiven oder sich auflösenden Läsion
    • Erhöhtes Risiko bei Personen mit dunklerer Hautpigmentierung
    • Kann monatelang bestehen bleiben
    • Meist spontane Remission
  • Narbenbildung:
    • Tritt häufiger bei entzündlicher Acne auf
    • Typen:
      • Atrophisch („Eispickel“ oder „Boxcar“-Narben)
      • Hypertroph
      • Keloide
Atrophische Aknenarben

Atrophische Acnenarben bei einem Patienten mit schwerer Acne vulgaris

Bild : „Patient 1, before: showing multiple acne scars on the right cheek“ von Ramesh M, Gopal M, Kumar S, Talwar A. Lizenz: CC BY 2.0

Schwere Formen

Die folgenden Varianten sind seltene Formen der Acne, die häufiger heranwachsende Jungen und Männer betreffen.

  • Acne fulminans:
    • Große, entzündliche, schmerzhafte Knoten
    • Rissige Plaques mit:
      • Erosionen
      • Ulcera
      • Hämorrhagischen Krusten
    • Tritt häufig am Rumpf auf
    • Kann mit systemischen Anzeichen und Symptomen assoziiert sein:
      • Fieber
      • Unwohlsein
      • Arthralgien
      • Splenomegalie
      • Erythema nodosum
  • Acne conglobata:
    • Es können Konfluenzen von Mitessern zu sehen sein.
    • Knoten verschmelzen zu Fisteln (große, fluktuierende, lineare Läsionen).
    • Kann übelriechenden Ausfluss ableiten
    • Empfindlich und schmerzhaft
    • Es bilden sich große, unregelmäßige Narben.
    • Zunahme des Schweregrades im Laufe der Zeit
    • Gemeinsame Standorte:
      • Rücken
      • Brust
      • Gesäß

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

Die Diagnose ist klinisch und basiert auf der körperlichen Untersuchung. Eine Labor- oder Hautbiopsie ist nicht erforderlich.

Patient*innenberatung

  • Hautpflege:
    • Verwenden Sie sanfte Hautreiniger.
    • Verwenden Sie nicht komedogene Kosmetik- und Hautpflegeprodukte.
    • Vermeiden Sie es, an Läsionen zu kratzen oder die Haut aggressiv zu schrubben.
  • Patientenaufklärung:
    • Acne vulgaris ist eine Langzeiterkrankung.
    • Die Besserung ist oft langsam und erfordert eine Einhaltung des Behandlungsschemas.
    • Das Ansprechen auf Behandlungsschemata ist unterschiedlich.

Medizinische Therapie bei leichter Erkrankung

Diese Behandlungen sind für alle Patient*innen mit entzündlichen Erkrankungen indiziert, um Folgeerscheinungen und Komplikationen zu vermeiden.

  • Topische Retinoide :
    • Normalisiert die follikuläre Hyperproliferation und minimiert Entzündungen
    • Hilft auch bei postinflammatorischer Hyperpigmentierung
    • Optionen:
      • Adapalen
      • Tretinoin
      • Isotretinoin
  • Topisches Benzoylperoxid:
    • Hat antibakterielle Eigenschaften
    • Bedingt Oxidation und Entwicklung von freien Radikalen
  • Topische Antibiotika
    • Wegen Antibiotikaresistenz nicht als Monotherapie eingesetzt
    • Optionen:
      • Clindamycin
      • Minocyclin
      • Erythromycin
      • Nadifloxacin
  • Salicylsäure:
    • Kann als Alternative zu topischen Retinoiden verwendet werden
    • Bekämpft follikuläre Hyperproliferation und abnormale Abschuppung
  • Azelainsäure :
    • Kann ebenfalls als Alternative zu topischen Retinoiden eingesetzt werden
    • Komedolytisch und entzündungshemmend und hat antibakterielle Eigenschaften
    • Hilft auch bei postinflammatorischer Hyperpigmentierung

Medizinische Therapie bei mittelschweren und schweren Erkrankungen

Zusätzlich zu den oben genannten Maßnahmen können hinzugefügt werden:

  • Orale Kontrazeptiva und/oder antiandrogene Medikamente:
    • Anwendung bei Frauen
    • Reduzierte Androgeneffekte, minimieren die Talgproduktion
  • Orale Antibiotika:
    • Anwendung, wenn für eine*n Patient*in keine andere systemische Therapie infrage kommt
    • Optionen:
      • Tetracycline (bevorzugt)
      • Cephalosporine
      • Makrolide
      • Penicilline
      • Trimethoprim-Sulfamethizol (TMP-SMX)
  • Isotretinoin :
    • Bekämpft alle 4 pathogenen Faktoren der Acne
    • Indiziert bei schwerer oder resistenter Acne (einschließlich Acne fulminans und Acne conglobata)
    • Erfordert eine genaue Überwachung aufgrund des Risikos von:
      • Hyperlipidämie
      • Anstieg von Transaminasen
      • Veränderungen des Sehvermögens
      • Teratogenen Wirkungen
    • Aufgrund der starken Teratogenität muss vor der Therapie mit oralen und topischen Retinoiden eine Schwangerschaft ausgeschlossen und eine sichere Kontrazeption gewährleistet werden.

Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Psychosoziale Auswirkungen durch das Erscheinungsbild der betroffenen Haut:
    • Geringes Selbstwertgefühl
    • Angstzustände und Depression
  • Follikulitis:
    • Kann sich bei längerer Anwendung topischer Antibiotika entwickeln
    • Häufige Folge von gramnegativen Organismen
  • Morbus Morbihan:
    • Selten
    • Weichteilödem und Erythem des Gesichts
  • Acne fulminans kann durch die Einnahme von Isotretinoin auftreten (obwohl es auch eine Behandlung für die Erkrankung ist).

Prognose

  • Acne vulgaris ist eine Langzeiterkrankung.
  • Die meisten Fälle zeigen schließlich spontane Remission.
  • Bei einigen Patient*innen kann die Acne das ganze Erwachsenenalter hindurch bestehen bleiben.
  • Insgesamt ist die Prognose bei Behandlung gut.

Differentialdiagnosen

  • Rosacea : eine chronische entzündliche Erkrankung der Haut, die mit einer kapillaren Hyperreaktivität einhergeht und normalerweise bei Frauen mittleren Alters auftritt. Die Patient*innen stellen sich mit Gesichtserythem, Teleangiektasien, Papeln, Pusteln und phymatösen Veränderungen vor. Das Fehlen von Komedonen unterscheidet Rosacea von Acne vulgaris. Die Diagnose ist klinisch und die Therapie umfasst die Vermeidung von Auslösern, sanfte Hautpflege, topische und/oder orale Antibiotika sowie Laser- oder chirurgische Therapien.
  • Follikulitis : eine häufige Hauterkrankung, die durch eine Entzündung der Haarfollikel aufgrund eines Infektionserregers (am häufigsten Staphylococcus Aureus) gekennzeichnet ist. Die Patient*innen stellen sich mit Pruritus, follikulären Pusteln und erythematösen Papeln vor. Es gibt keine Komedonen. Die Diagnose ist klinisch. Die Behandlung ist im Allgemeinen supportiv, kann jedoch in schweren Fällen topische oder orale Antibiotika umfassen.
  • Hidradenitis suppurativa : eine chronisch entzündliche Erkrankung des Haarfollikels und der damit verbundenen Strukturen. Die Erkrankung führt zu Follikelverschluss und -ruptur, was wiederum Abszesse, Fistelgänge und Narben verursacht, die häufig in Achsel-, Leisten- und Unterbrustregionen auftreten. Die Diagnose ist klinisch. Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad und kann topische oder orale Antibiotika, intraläsionale Kortikosteroide, orale Retinoide, Debridement oder chirurgische Exzision, sowie immunsuppressive Medikamente umfassen.
  • Keratosis pilaris: Eine häufige Erkrankung, die als Folge einer Keratose kleine, spitze, follikuläre Papeln an den Streckseiten der Oberarme oder Oberschenkel verursacht. Ein Erythem kann vorhanden sein. Die Diagnose ist klinisch. Eine Behandlung ist nicht erforderlich, es können jedoch Salicylsäure und Retinoide verwendet werden.
  • Periorale Dermatitis: eine Erkrankung, die einen erythematösen, papulopustulösen Ausschlag verursacht, der an den Nasolabialfalten beginnt und sich perioral ausbreitet. Komedonen sind nicht vorhanden. Die Diagnose ist klinisch. Die Behandlung umfasst die Vermeidung von Auslösern (wie Steroide oder Kosmetika) und topische oder orale Antibiotika.
  • Talgdrüsenhyperplasie: eine häufige Erkrankung, die durch eine Vergrößerung der Talgdrüsen verursacht wird. Patient*innen mit „fettiger Haut“ in der Vorgeschichte können gestielte, hautfarbene oder gelbliche Papeln entwickeln, die häufig Stirn, Nase und Wangen betreffen. Die Diagnose ist klinisch gestellt, obwohl eine Biopsie durchgeführt werden kann, um ein Basalzellkarzinom (wegen seines ähnlichen Aussehens) auszuschließen. Eine Behandlung ist nicht erforderlich, aber aus kosmetischen Gründen können Dermabrasion, Lasertherapie, Isotretinoin-Anwendung oder chirurgische Entfernung durchgeführt werden.

Quellen

  1. Thiboutot, D., Zaenglein, A. (2019). Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris. In Ofori, A.O. (Ed.). UpToDate. Retrieved February 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acne-vulgaris
  2. Graber, E. (2021). Acne vulgaris: Overview of management. In Ofori, A.O. (Ed.). UpToDate. Retrieved February 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acne-vulgaris-overview-of-management 
  3. Keri, J.E. (2020). Acne vulgaris. MSD Manual Professional Version. Retrieved March 2, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/acne-and-related-disorders/acne-vulgaris
  4. Rao, J., and Chen, J. (2020). Acne vulgaris. In James, W.D. (Ed.). Medscape. Retrieved March 2, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1069804-overview
  5. Sutaria, A.H., Masood, S., and Schlessinger, J. (2020). Acne vulgaris. StatPearls. Retrieved March 2, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459173/
  6. Zito, P.M., and Badri, T. (2020). Acne fulminans. StatPearls. Retrieved March 2, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459326/
  7. Hafis, W., and Badri, T. (2020). Acne conglobata. StatPearls. Retrieved March 2, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459219/
  8. Altmeyer et al.: Enzyklopädie Dermatologie, Allergologie und Umweltmedizin. 2. Auflage Springer 2010, ISBN: 978-3-540-89542-8.

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