West-Nil-Virus

Das West-Nil-Virus (WNV) ist ein behülltes, einzelsträngiges RNA-Virus der Gattung Flavivirus mit positiver Polarität. Zugvögel sind die Hauptwirte und die Krankheit wird am häufigsten durch Culex-Stechmücken übertragen. Die meisten Menschen, die mit dem West-Nil-Virus infiziert sind, zeigen keine Symptome. Einige Betroffene entwickeln jedoch das West-Nil-Fieber (eine selbstlimitierende, fiebrige Erkrankung) und ein sehr kleiner Teil der Betroffenen entwickelt eine neuroinvasive West-Nil-Erkrankung. Sie umfasst eine Meningitis Meningitis Meningitis, Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis und akute schlaffe Lähmung. Die Diagnostik erfolgt durch PCR, Kultur und Serologie. Eine antivirale Therapie steht nicht zur Verfügung, daher erfolgt die Therapie supportiv. Zur Prävention gehören mitunter die Vektorkontrolle und das Screening von Blut- und Organspender*innen.

Aktualisiert: 23.06.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Klassifikation

RNA-Viren Flussdiagramm Klassifizierung

Klassifikation von RNA-Viren:
Viren können auf viele Arten klassifiziert werden. Die meisten Viren haben ein Genom, das entweder aus DNA oder RNA besteht. RNA-Viren können außerdem durch eine einzel- oder doppelsträngige RNA gekennzeichnet sein. Behüllte Viren sind von einer dünnen Hülle aus Zellmembran bedeckt (die in der Regel von der Wirtszelle stammt). Fehlt die Hülle, werden die Viren als unbehüllte Viren bezeichnet. Viren mit einzelsträngigen Genomen haben eine +-Polarität (sense), wenn das Genom direkt als Messenger-RNA (mRNA) verwendet wird, die wiederum in Proteine übersetzt wird. Einzelsträngige Viren mit –-Polarität (antisense) verwenden die RNA-abhängige RNA-Polymerase, ein virales Enzym, um ihr Genom in mRNA umzuschreiben.

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Allgemeine Merkmale und Epidemiologie

Eigenschaften des West-Nil-Virus

  • Taxonomie:
    • Familie: Flaviviridae
    • Gattung: Flavivirus
  • RNA-Virus:
    • Einzelsträngig
    • +-Polarität
    • Linear
  • Sphärisch
  • Ikosaedrisch
  • Behüllt
  • Größe: etwa 50 nm
West-Nil-Virus

Eine gefärbte transmissionselektronenmikroskopische Aufnahme von West-Nil-Virionen

Bild: “West Nile virus” von CDC/P.E. Rollin. Lizenz: Public Domain

Assoziierte Erkrankungen

Zwei phylogenetische Linien des West-Nil-Virus verursachen die folgenden Erkrankungen:

Epidemiologie

  • Erstmaliges Auftreten in Europa: 1960er Jahre in Frankreich
  • Deutschland:
    • 2018 erstmalige Aufdeckung einer Zirkulation des WNV bei Vögeln und Pferden
    • 2019 Registrierung von Infektionen bei Menschen aufgrund von Stechmücken
  • Vmtl. höhere Dunkelziffer (aufgrund geringer und seltener Symptomatik)
  • Entwicklung eines schweren Verlaufs: < 1 %
  • Letalitätsrate bei schwerem Verlauf: 3–15 %
  • Eine der am weitesten verbreiteten Arbovirus-Erkrankungen
  • Geografische Verbreitung:
    • Afrika
    • Naher Osten
    • Europa
    • Südasien
    • Australien
    • Nordamerika
    • Südamerika

Pathogenese

Reservoirs

  • Hauptwirt: Zugvögel
  • Gelegentlich:
    • Pferde
    • Menschen
    • Andere Säugetiere

Infektionsweg

Stechmücke

Eine weibliche Culex-Mücke, die für die Übertragung des West-Nil-Virus verantwortlich ist

Bild: “Culex mosquito” von CDC/James Gathany. Lizenz: Public Domain

Risikofaktoren des Wirtes

Höheres Infektionsrisiko:

  • Leben in Gebieten mit höheren Temperaturen und Niederschlägen
  • Leben in der Nähe von stehenden Gewässern
  • Leben in der Nähe einer immunologisch naiven Vogelpopulation

Höheres Risiko einer neuroinvasiven West-Nil-Erkrankung:

Virale Replikation

  • Interaktion des Virus mit Membranrezeptoren → Endozytose
  • ↓ pH-Wert im Endosom → Fusion der viralen und endosomalen Membranen → Freisetzung der Nukleinsäure
  • Virale Proteinsynthese im rauen endoplasmatischen Retikulum (RER)
  • Genomreplikation in den Invaginationen des RER → Neuverpackung und Zusammenbau der Virionen
  • Ausgereifte Virionen verlassen die Zelle.

Pathophysiologie

  • Injektion des West-Nil-Virus durch Stechmücken
  • Replikation in Keratinozyten und dendritischen Zellen
  • Ausbreitung durch Lymphgefäße → Replikation in Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
  • Virämie → Ausbreitung auf Organe → weitere Replikation
  • Eventuelle Ausbreitung auf das ZNS (Art des Eindringens unklar) → Entzündungsreaktion → Schädigung von Nervenzellen → neurologische Manifestationen

Klinik

Die Mehrzahl der Betroffenen ist asymptomatisch. Die Klinik kann in Schwere und Ausprägung variieren.

West-Nil-Fieber

Etwa 20 % der Infizierten erleiden einen milden, selbstlimitierenden Verlauf.

  • Fieber Fieber Fieber
  • Kopfschmerzen
  • Nausea und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Appetitlosigkeit
  • Allgemeines Krankheitsgefühl
  • Myalgie
  • Augenschmerzen
  • Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen
  • Lymphknotenschwellungen
  • Exanthem (50 % der Fälle):
    • Merkmale:
      • Erythematös
      • Makulopapulös
      • Morbilliform
      • Ggf. pruriginös
    • Betroffene Areale:
      • Ausbreitung vom Stamm zum Kopf und zu den Gliedmaßen
Makulopapulöses Exanthem durch das West-Nil-Virus

Makulopapulöses Exanthem durch das West-Nil-Virus

Bild: “maculopapular rash due to west nile virus” von National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta. Lizenz: CC BY 3.0

Neuroinvasive West-Nil-Erkrankung

Etwa 1 % der Infizierten entwickeln eine neuroinvasive West-Nil-Erkrankung:

Diagnostik

Sowohl für den direkten als auch für den indirekten Erregernachweis besteht nach §7, Abs. 1 IfSG eine Meldepflicht.

Entscheidende Diagnostik:

Supportiv:

Therapie

Derzeit ist keine antivirale Therapie verfügbar; die Therapie ist supportiv. Bei Betroffenen mit neuroinvasiver West-Nil-Erkrankung können folgende Maßnahmen erforderlich sein:

  • Überwachung auf der Intensivstation
  • Intrakranielle Drucküberwachung
  • Therapie von Krampfanfällen
  • Unterstützung durch ein Beatmungsgerät bei respiratorischer Insuffizienz oder Unfähigkeit, die Atemwege zu schützen
  • Ergotherapie und Physiotherapie

Prävention

  • Vektorkontrolle
    • Repellentien
    • Schützende Kleidung
  • Screening von Blut- und Organspender*innen

Vergleich von ähnlichen Flavivirus-Arten

Tabelle: Merkmale und Krankheiten diverser Flavivirus-Arten
Erreger Durch Zecken übertragene und durch Viren ausgelöste Enzephalitiden (Englisch: tick-borne encephalitis) Japanisches Enzephalitis-Virus St. Louis-Enzephalitis-Virus St. Louis-Enzephalitis-Virus St.-Louis-Enzephalitis-Virus (SLE) West-Nil-Virus
Merkmale Der strukturelle Aufbau ist nahezu identisch.
Region
  • Europa
  • Sibirien
  • Asien
  • Asien
  • Westpazifik
Nordamerika
  • Afrika
  • Naher Osten
  • Europa
  • Südasien
  • Australien
  • Nordamerika
Infektionsweg Zecke Stechmücke Stechmücke Stechmücke
Klinik
Diagnostik
  • Serologie
  • PCR
Serologie Serologie
  • Serologie
  • PCR
Therapie Supportiv Supportiv Supportiv Supportiv
Prävention Vektorkontrolle Vektorkontrolle

Differentialdiagnosen

  • Borreliose Borreliose Lyme-Borreliose: eine durch Zecken übertragene Infektion, die durch die gramnegative Spirochäte Borrelia burgdorferi verursacht wird. Die Klinik kann je nach Stadium der Krankheit variieren und das charakteristisches Erythema migrans-Exanthem beinhalten. In späteren Stadien sind auch neurologische, kardiale, okuläre und Gelenkmanifestationen häufig. Die Diagnostik stützt sich auf klinischen Befunde und einer vorigen Exposition gegenüber Zecken und wird mitunter durch serologische Tests und einen direkten Erregernachweis unterstützt. Zur Therapie werden Antibiotika eingesetzt.
  • Ehrlichiose Ehrlichiose Ehrlichiose und Anaplasmose und Anaplasmose Anaplasmose Ehrlichiose und Anaplasmose: durch Zecken übertragene Infektionen, die durch Ehrlichia chaffeensis bzw. Anaplasmosis phagocytophilum verursacht werden. Zur Klinik der Ehrlichiose Ehrlichiose Ehrlichiose und Anaplasmose und Anaplasmose Anaplasmose Ehrlichiose und Anaplasmose gehören Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen und allgemeines Krankheitsgefühl. Bei schwerer Erkrankung kann auch eine Meningoenzephalitis auftreten. Die Diagnostik wird mittels PCR gestellt. Die Therapie beider Krankheiten erfolgt mit Doxycyclin.
  • Rocky-Mountain-Fleckfieber Rocky-Mountain-Fleckfieber Rocky-Mountain-Fleckfieber: eine durch Rickettsia rickettsii verursachte Krankheit. Zur Klinik gehören Fieber Fieber Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen und ein Exanthem (Beginn an distalen Extremitäten und zentrale Ausbreitung) nach einem Zeckenstich. Die Diagnostik erfolgt anhand von klinischen Merkmalen, einer Biopsie des Exanthems und serologischen Untersuchungen. Die Therapie umfasst Antibiotika, einschließlich Doxycyclin.
  • Toxoplasmose Toxoplasmose Toxoplasma/Toxoplasmose: eine durch Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasma/Toxoplasmose gondii verursachte Infektionskrankheit. Immunkompetente haben in der Regel keine Symptome. Immungeschwächte können eine ZNS-Toxoplasmose ZNS-Toxoplasmose AIDS-definierende Erkrankungen oder Chorioretinitis Chorioretinitis Chorioretinitis entwickeln. Die Diagnostik erfolgt durch Serologie oder PCR-Tests und Schädel-CTs oder -MRTs. Immunkompetente benötigen möglicherweise keine Therapie. Bei Betroffenen mit geschwächtem Immunsystem oder schwerem Verlauf kann eine Kombinationstherapie mit Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure erforderlich sein.
  • Herpes-simplex-Enzephalitis: eine schwere ZNS-Infektion, die durch Herpes-simplex-Viren verursacht wird. Bei den Betroffenen treten rasch Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, fokale neurologische Defizite und Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter auf. Die Diagnostik erfolgt durch eine Bildgebung des Kopfes, Liquoruntersuchungen und durch EEGs. Im MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) können hyperintense Läsionen in den Temporallappen zu sehen sein. Die Therapie der Wahl ist die intravenöse Verabreichung von Aciclovir.
  • Poliomyelitis Poliomyelitis Poliovirus/Poliomyelitis: eine durch das Poliovirus Poliovirus Poliovirus/Poliomyelitis verursachte Infektionskrankheit. Die meisten Betroffenen sind asymptomatisch oder haben einen milden, abortiven Verlauf mit grippeähnlichen Symptomen. Eine nicht-paralytische Poliomyelitis Poliomyelitis Poliovirus/Poliomyelitis kann mit einer aseptischen Meningitis Meningitis Meningitis einhergehen. Bei einem kleinen Teil der Betroffenen kommt es zu einer paralytischen Poliomyelitis Poliomyelitis Poliovirus/Poliomyelitis mit neurologischem Verlauf, einschließlich asymmetrischer schlaffer Lähmung. Die Diagnostik wird anhand des klinischen Bildes gestellt und durch Viruskulturen, PCR und Serologie gesichert. Die Therapie ist supportiv.
  • Bakterielle Meningitis Meningitis Meningitis: eine akute Infektion der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen). Die Betroffenen präsentieren sich mit Kopfschmerzen, Fieber Fieber Fieber, Meningismus und einer raschen klinischen Verschlechterung. Zur Diagnostik wird eine Lumbalpunktion durchgeführt. Im Gegensatz zur viralen Meningitis Meningitis Meningitis zeigt die Untersuchung des Liquors eine trübe Flüssigkeit, eine Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie und eine hohe Anzahl von Leukozyten mit einer Mehrzahl an Neutrophilen. Gram-Färbung und Kultur bestimmen die Bakterien. Die Therapie umfasst Antibiotika und Kortikosteroide.
  • Intrakranielle Tumore: benigne oder maligne Zellwucherungen im Gehirn. Zur Klinik gehören Kopfschmerzen, unerklärliche Übelkeit oder Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, verschwommenes Sehen und Schwierigkeiten beim Sprechen oder Hören. Die Diagnostik erfolgt durch eine neurologische Untersuchung, bildgebende Verfahren ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder CT) und manchmal durch eine Biopsie. Die Therapie umfasst Bestrahlung, Chemotherapie und/oder Operation.
  • Hirnabszess Hirnabszess Hirnabszess: eine Eiteransammlung im Hirnparenchym aufgrund einer Infektion. Die Klinik besteht aus Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen, Krampfanfällen, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter. Eine definitive Diagnostik allein aufgrund der Klinik ist schwierig, daher stützt sich die Diagnostik hauptsächlich auf die bildgebenden Verfahren. Die Therapie umfasst eine Antibiotikatherapie und einen chirurgischen Eingriff zur Drainage des Abszesses.

Quellen

  1. Petersen LR, Marfin AA. West Nile virus: a primer for the clinician. Ann Intern Med. 2002. 137(3):173–9. http://reference.medscape.com/medline/abstract/12160365
  2. Brinton MA. Host factors involved in West Nile virus replication. Ann N Y Acad Sci. 2001. 51:207–19. http://reference.medscape.com/medline/abstract/11797778
  3. Asnis DS, Conetta R, Teixeira AA, et al. The West Nile Virus outbreak of 1999 in New York: the Flushing Hospital experience. Clin Infect Dis. 2000. (3):413–8. http://reference.medscape.com/medline/abstract/10722421
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Acute flaccid paralysis syndrome associated with West Nile virus infection–Mississippi and Louisiana, July-August 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002. 51(37):825–8. http://reference.medscape.com/medline/abstract/12353741
  5. Guarner J, Shieh WJ, Hunter S, Paddock CD, Morken T, Campbell GL, Marfin AA, Zaki SR. Clinicopathologic study and laboratory diagnosis of 23 cases with West Nile virus encephalomyelitis. Hum Pathol. 2004. 35(8):983–90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15297965
  6. Hart J, Tillman G, Kraut MA, Chiang HS, Strain JF, Li Y, Agrawal AG, Jester P, Gnann JW, Whitley RJ., NIAID Collaborative Antiviral Study Group West Nile Virus 210 Protocol Team. West Nile virus neuroinvasive disease: neurological manifestations and prospective longitudinal outcomes. BMC Infect Dis. 2014. 14:248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24884681
  7. Yuill, T.M. (2020). West Nile virus. [online] MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/arboviruses-arenaviridae-and-filoviridae/west-nile-virus (Zugriff am 06.05.2021)
  8. Clark, M.B., and Schaefer, T.J. (2020). West Nile virus. [online] StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544246/ (Zugriff am 06.05.2021)
  9. Salinas, J.D., and Steiner, M.L. (2020). West Nile virus. In Moberg-Wolff, E.A. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/312210-overview (Zugriff am 06.05.2021)
  10. Petersen, L.R. (2020). Epidemiology and pathogenesis of West Nile virus infection. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathogenesis-of-west-nile-virus-infection (Zugriff am 06.05.2021)
  11. Petersen, L.R. (2021). Clinical manifestations and diagnosis of West Nile virus infection. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-west-nile-virus-infection (Zugriff am 06.05.2021)
  12. Petersen, L.R. (2020). Treatment and Prevention of West Nile virus infection. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-west-nile-virus-infection (Zugriff am 06.05.2021)
  13. Robert Koch Institut (2022). West-Nil-Fieber im Überblick. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/W/WestNilFieber/West-Nil-Fieber_Ueberblick.html;jsessionid=D587F461590F26FC4C20724886A8E457.internet091#doc11434928bodyText1 (Zugriff am 27.09.2022)
  14. Friedrich-Loeffler-Institut (2022). West-Nil-Virus. https://www.fli.de/de/aktuelles/tierseuchengeschehen/west-nil-virus/ (Zugriff am 27.09.2022)

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

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Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

Leon Chaudhari

Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

Andreas Ellenberger

Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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