Tonsillitis

Tonsillitis

Bei der Tonsillitis handelt es sich um eine schmerzhafte Entzündung Entzündung Entzündung der Gaumenmandeln über das physiologische Niveau hinaus. Auslöser für dieses Krankheitsbild kann eine Infektion mit Viren, Bakterien, oder in seltenen Fällen auch Pilzen sein. Bei den bakteriellen Tonsillitiden handelt sich am häufigsten um Infektionen mit beta-hämolysierenden Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A (GABHS). Klinisch präsentieren sich Patient*innen mit einer Tonsillitis in der Regel mit Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und ggf. mit Fieber Fieber Fieber oder Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie. Die Diagnostik erfolgt hauptsächlich klinisch anhand des McIsaac Scores, sowie in manchen Fällen zusätzlich anhand von mikrobiologischer Diagnostik, z. B. in Form von Streptokokken-Schnelltests. Die Therapie wird nach dem Ergebnis des erhobenen Scores entschieden und besteht in der Regel aus einer konservativen Therapie mit Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte, Antipyrese und körperlicher Schonung. Bei einer bakteriellen Infektion kann eine antibiotische Therapie notwendig werden, um mögliche Spätfolgen zu verhindern. Eine relevante Komplikation der Tonsillitis stellt der Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess dar, welcher ebenfalls hauptsächlich anhand einer klinischen Untersuchung diagnostiziert werden kann.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Epidemiologie und Ätiologie

Differenzialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Bei der Tonsillitis handelt es sich um eine Entzündung Entzündung Entzündung der Gaumenmandeln (Tonsillae palatinae), über das physiologische Niveau hinaus, welche am häufigsten bei Kindern im Schulkindesalter auftritt, jedoch in jedem Lebensalter auftreten kann. Auslöser hierfür kann beispielsweise eine Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A (GABHS) sein. Charakteristische Symptome sind z. B. Schluckbeschwerden.

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

Inzidenzpeak im Schulkindesalter
Virale Tonsillitis:
- Kinder < 5 Jahre und junge Erwachsene
- 70 %–95 % der Fälle
Tonsillitis durch Streptokokken Streptokokken Streptococcus:
- 15 %–30 % der akuten Tonsillitiden im Kindesalter
- 5 %–10 % der akuten Tonsillitiden im Erwachsenenalter
- Im Winter und Frühjahr häufiger

Ätiologie

Die Tonsillen gehören zum lymphatischen Gewebe
Volumenzunahme des lymphatischen Gewebes durch konsequente Exposition gegenüber verschiedensten Antigenen im Rahmen der Reifung des Immunsystems nach der Geburt (Hyperplasie)
Ca. ab dem 10. Lebensjahr kommt es zu einem Rücklauf dieser Entwicklung
Durch Antigenkontakt kommt es im lymphatischen Gewebe zu einer lokalen Entzündung Entzündung Entzündung durch die Immunreaktion
Tonsillen befinden sich physiologisch dauerhaft in einem Entzündungsprozess
Nur pathologisch, wenn klinische Symptome auftreten
Viral (am häufigsten):
- Lymphozytäre Entzündungsreaktion
- Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus (EBV)
- Adenovirus Adenovirus Adenovirus
- Coxsackie-Virus
- Cytomegalievirus (CMV) (selten)
- Influenzavirus A und B
- Parainfluenza-Viren
- Respiratorisches Synzytial-Virus
- SARS-CoV-2 SARS-CoV-2 Coronavirus
- Rhinovirus Rhinovirus Rhinovirus
- Humanes Immunschwächevirus ( HIV HIV Retroviren: HIV) (selten)
Bakteriell:
- Granulozytäre Entzündungsreaktion
- Beta-hämolysierende Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A (GABHS) (Streptokokkus pyogenes): häufigste bakterielle Ursache
  - M-Protein als Hauptvirulenzfaktor
- Mykoplasma Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
- Corynebacterium diphtheria
- Neisseria Neisseria Neisseria gonorrhoeae
- Fusobakterium nukleatum und Borrelia vincentii (Angina Plaut-Vincentii)
Pilze: Candida Candida Candida/Candidose (beobachtet bei Prothesenträger*innen, Asthmapatient*innen, die Kortikosteroid-Inhalatoren verwenden, immungeschwächten Patient*innen)

Infektionswege

Streptokokken-Tonsillitis: Tröpfcheninfektion
Autoinfektion durch physiologische Mund- und Rachenflora möglich

Klinik

Virusinfektion

Mild ausgeprägte Mandelexsudate
Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis
Husten (Infektion der oberen Atemwege)
Rhinorrhö
Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose: Müdigkeit, tastbare Milz Milz Milz/ Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie und Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie

Infectious mononucleosis — Infektiöse Mononukleose
Pharyngitis mit exsudativer Mandelentzündung und vergrößerter Uvula bei einem 19-jährigen Studierenden 5 Tage nach Beginn der infektiösen Mononukleose
Bild : „PMC4346501_cti20151f1“ von Balfour HH, Dunmire SK, Hogquist KA. Lizenz: CC BY 4.0

Acute viral conjunctivitis — Infektiöse Mononukleose
Pharyngitis mit exsudativer Mandelentzündung und vergrößerter Uvula bei einem 19-jährigen Studierenden 5 Tage nach Beginn der infektiösen Mononukleose
Bild : „PMC4346501_cti20151f1“ von Balfour HH, Dunmire SK, Hogquist KA. Lizenz: CC BY 4.0

Bakterielle Infektion

Streptokokken-Tonsillitis:
- Fieber Fieber Fieber (> 38°C)
- Halsschmerzen und Schluckbeschwerden
- Unwohlsein
- Pharyngotonsillares Erythem und Exsudat
- Druckschmerzhafte und geschwollene zervikale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
- Petechein am Gaumen Gaumen Mundhöhle: Gaumen (Palatum)
- Erdbeerzunge
C. Diphtherie Diphtherie Diphtherie -Tonsillitis:
- Halsschmerzen
- Fieber Fieber Fieber
- Graue Tonsillen-Pseudomembran (Charakteristisches Symptom)
N. gonorrhoe–Tonsillitis:
- Halsschmerzen
- Fieber Fieber Fieber
- Bei sexuell aktiven Personen
- Zusammen mit Halsschmerzen treten häufig Symptome im Zusammenhang mit einer Infektion des Genitaltrakts auf.

Comparison normal oropharynx and acute tonsillitis — Vergleich eines physiologischen Oropharynx und einer akuter Pharyngitis/Tonsillitis
Rachenrötung, Mandel- oder Rachenexsudate und geschwollene Mandeln
Bild : „Blausen 0860 Tonsills & Throat Anatomy“ von Blausen.com-Mitarbeitern (2014). Lizenz: Public Domain

Streptococcal pharyngitis — Vergleich eines physiologischen Oropharynx und einer akuter Pharyngitis/Tonsillitis
Rachenrötung, Mandel- oder Rachenexsudate und geschwollene Mandeln
Bild : „Blausen 0860 Tonsills & Throat Anatomy“ von Blausen.com-Mitarbeitern (2014). Lizenz: Public Domain

Pilzinfektion (Angina agranulozytica)

Bei immunsupprimierten Patient*innen (vor allem bei Agranulozytose)
Opportunistischer Erreger
Soor (oropharyngeale Candidose Candidose Candida/Candidose): weiße Plaques im Oropharynx Oropharynx Pharynx
Viele Patient*innen sind asymptomatisch
Einige geben ein pelziges Gefühl im Mund und Schmerzen beim Essen an

Pseudomembranöse Candidose — Patient*in mit pseudomembranöser Candidiasis mit oropharyngealer Candida-Infektion
Die Bilder zeigen die Manifestation der Infektion am Gaumen.
Bild : „PMC2903493_1742-6405-7-19-2“ von Taiwo OO, Hassan Z. Lizenz: CC BY 2.0

Komplikationen

Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess:
- Abszess zwischen Tonsille und Tonsillenkapsel
- Supratonsillarabszess
- Retrotonsillarabszess
- Häufigste Komplikation der akuten Tonsillitis
- Häufigkeitsgipfel bei Patient*innen im jungen Erwachsenenalter

Diagnostik

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt, da sie auf Anamnese und Untersuchungsbefunden beruht. Das Ziel der Diagnostik ist die Identifikation der Patient*innen, welche von einer antibiotischen Therapie profitieren, um abwendbare, gefährliche Verläufe und ebenfalls unnötige Antibiotikatherapien zu verhindern.

Anamnese und körperliche Untersuchung (Erhebung des McIsaac-Scores)

Alter
Begleitsymptome: Häufige Viruserkrankungen haben andere Symptome wie Husten, Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis und Rhinorrhö.
Risikofaktoren (Schulexposition, Immunschwäche, Impfstatus, Sexual-Anamnese, Frage nach Drogenkonsum, Jahreszeit)

Zur Differenzierung zwischen Streptokokken-Tonsillitis und viraler Tonsillitis sollte der Centor Score bzw. der McIsaac-Score (modifizierter Centor Score) herangezogen werden.

McIsaac-Score (modifizierter Centor-Score) (Wahrscheinlichkeit einer durch beta-hämolysierende Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A (GABHS) verursachten Tonsillitis)

Körpertemperatur > 38 ºC: 1 Punkt
Kein Husten: 1 Punkt
Zervikale Lymphknotenschwellung: 1 Punkt
Tonsillenschwellung oder -exsudat: 1 Punkt
Alter:
- 3-14 Jahre: 1 Punkt
- 15-44 Jahre: 0 Punkte
- 45 Jahre oder älter: -1 Punkt
Auswertung (Punktsumme und Wahrscheinlichkeit eines GABHS-Nachweises im Rachenabstrich):
- -1 oder 0 Punkte: 1 %
- 1 Punkt: 10 %
- 2 Punkte: ca. 17 %
- 3 Punkte: ca. 35 %
- 4 – 5 Punkte: ca. 50 %

Bei einem positiven Score von 3 oder mehr Punkten und therapeutischer Relevanz sollte ein Rachenabstrich erfolgen und ein Schnelltest oder ein Kulturnachweis zum Nachweis von beta-hämolysierenden Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A durchgeführt werden.

Bei einem Score von -1 bis 2 Punkten ist eine virale Genese der Tonsillitis wahrscheinlicher, sodass zunächst keine weitere Diagnostik erforderlich und eine Spontanremission wahrscheinlich ist. Bleibt die Spontanremission aus, sollte eine mikrobiologische Diagnostik erfolgen.

Die Diphtherie Diphtherie Diphtherie präsentiert sich als Sonderfall. Jeder Verdacht auf Diphtherie Diphtherie Diphtherie stellt einen akuten medizinischen Notfall dar und sollte entsprechend stationär behandelt und abgeklärt werden.

Labordiagnostik

Kein Laborparameter gewährleistet die sichere Unterscheidung zwischen bakterieller oder viraler Genese der Tonsillitis
Ggf. Schnelltests zum Nachweis von Streptokokken Streptokokken Streptococcus
Ggf. Mikrobiologische Kultur
Multiplex-PCR zum Nachweis möglicher viraler Erreger
Bei V.a. EBV: ggf. Serologie

Diagnostik bei Verdacht auf einen Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess

Primär klinische Diagnostik
- Fieber Fieber Fieber
- Schmerzhafte Tonsillen-, Halsschwellung
- Dysphagie Dysphagie Dysphagie
- Vermehrter Speichelfluss
- Ggf. Trismus
- Reduzierter Allgemeinzustand
- Rötung und Schwellung der Tonsillen
- Tonsillenexsudat, Uvuladeviation zur Gegenseite
Blutbild
CRP

Therapie

Konservative Therapie

In der Regel günstiger Spontanverlauf
Nach Ausschluss einer Infektion mit GABHS ist eine antibiotische Therapie nicht sinnvoll
Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte ( Paracetamol Paracetamol Paracetamol, Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika bei Bedarf, 3x täglich für 2-3 Tage)
- Bei V.a. EBV-Infektion möglichst kein Paracetamol Paracetamol Paracetamol, da dies lebertoxisch ist
- Antipyrese durch Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
Körperliche Schonung
Hydrierung

Antibiotische Therapie

Bei Nachweis oder hochgradigem Verdacht auf eine Infektion mit Streptokokken Streptokokken Streptococcus:
- Penicillin V Penicillin V Penicilline für 7 Tage
- Bei Penicillinunverträglichkeit: Erythromycin-Estolat (7 Tage) oder
- Cephalosporin Cephalosporin Multiresistente und nosokomiale Infektionen der 1. Generation (7 Tage)
Bei Diphterie: Erythromycin oder Penicillin V Penicillin V Penicilline

Virusinfektion

Konservative Therapie

Candida-Infektion (oropharyngeale Soor)

Topische Wirkstoffe (z. B. Clotrimazol)
Systemische Wirkstoffe: Fluconazol

Operative Therapie

Tonsillektomie
- Vollständige Entfernung der Gaumenmandeln
- Erhöhte postoperative Mortalität durch Blutungen
- Nachblutungen treten in ca. 4,5 % der Fälle auf
Tonsillotomie

Klinische Relevanz

Die folgenden Komplikationen sind mit einer bakteriellen Mandelentzündung/ Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis verbunden:

Akute Mittelohrentzündung Mittelohrentzündung Akute Otitis media: eine schmerzhafte Art der Ohrenentzündung, die auftritt, wenn sich das Mittelohr entzündet und infiziert. Dieser Zustand kann durch eine Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis entstehen, welche sich entlang der Eustachischen Röhre ausbreitet.
Retropharyngeal-Abszess: eine Ansammlung von Eiter im Retropharyngealraum, die von lokalen Infektionen ausgeht oder von Traumata wie zahnärztlichen Eingriffen herrührt. Wenn vorhanden, kann sich der Abszess schnell ausbreiten, eine Obstruktion der Atemwege verursachen und zum Tod führen. Eine sofortige Diagnostik und Behandlung sind unabdingbar.
Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock/Bakteriämie: Fieber Fieber Fieber, Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Hypotonie Hypotonie Hypotonie und/oder veränderte Mentalität, die zu einer systemischen Organdysfunktion führen. Eine Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock entsteht dadurch, dass Bakterien durch eine zuvor lokalisierte Infektion in den Blutkreislauf gelangen.
Zervikale Adenitis: Entzündung Entzündung Entzündung und Infektion der Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem der Halskette entlang des Halses. Der Zustand kann durch Translokation von Bakterien aus dem infizierten Rachen auftreten.
Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess: eine eitrige Ansammlung zwischen der Kapsel der Gaumenmandeln und der Rachenmuskulatur. Der Zustand präsentiert sich mit Fieber Fieber Fieber, Halsschmerzen und Odynophagie. Bei der Untersuchung wird eine Vorwölbung, meist oberhalb der Rachenmandeln gesehen.
Scharlach Scharlach Scharlach: Fieber Fieber Fieber, Halsschmerzen, Erdbeerzunge und generalisiertes Exanthem aufgrund einer Reaktion auf das Exotoxin, das von Gruppe-A-Streptokokken (GAS) produziert wird. Eine frühzeitige Erkennung einer GAS-Pharyngitis und eine anschließende antibiotische Behandlung können diese Komplikation verhindern.
Akutes rheumatisches Fieber Fieber Fieber: Myokarditis Myokarditis Myokarditis, Valvulitis (Mitralklappeninsuffizienz) und Herzklappenerkrankung (Mitralklappeninsuffizienz/ Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose) aufgrund einer Antikörper-Kreuzreaktivität einer GAS-Infektion. Eine frühzeitige Erkennung einer GAS-Pharyngitis und eine anschließende antibiotische Behandlung können diese Komplikation verhindern.
Poststreptokokken-Glomerulonephritis (PSGN): eine Typ-3-Überempfindlichkeitsreaktion, die 1-3 Wochen nach der ersten GAS-Infektion auftreten kann. Das klinische Bild umfasst mikro-/makroskopische Hämaturie, Ödeme und Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie. Die Diagnostik erfolgt mittels Nachweis erhöhter Antikörpertiter gegen Streptokokken-Antigene und niedrige C3-Spiegel.

Differenzialdiagnosen

Epiglottitis Epiglottitis Epiglottitis: zeigt sich auch mit Fieber Fieber Fieber, Halsschmerzen und Odynophagie; jedoch unterscheidet das Vorhandensein von Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie und Exsudat um die Mandeln eine Mandelentzündung von einer Epiglottitis Epiglottitis Epiglottitis.
Krupp: auch Laryngotracheobronchitis genannt. Krupp wird durch eine Virusinfektion oder selten durch eine bakterielle Infektion verursacht, welche zu einer Schwellung in der Trachea Trachea Trachea führt. Die Infektion beeinträchtigt die normale Atmung. Die Patient*innen entwickeln einen charakteristischen, bellenden Husten sowie einen Stridor, können aber auch eine akute Vergrößerung der Mandeln haben.
Lemierre-Syndrom: Eitrige Jugularvenen-Thrombophlebitis, häufig verursacht durch Fusobacterium necrophorum. Zu den Symptomen gehören hohes Fieber Fieber Fieber, einseitige Nackenschwellung (die einer Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie ähneln kann) und Schmerzen mit Atemwegssymptomen. Dieser Zustand betrifft am ehesten ansonsten gesunde Jugendliche und Erwachsene.

Quellen

Ashurst, J., Edgerly-Gibb, L. (2020). Streptococcal Pharyngitis. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525997/
Kalra, M., Higgins, K., Perez, E. (2016). Common Questions about Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician 94(1), 24-31.
Mitchell, R., Archer, S., Ishman, S., et al. (2019). Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 160(1S), S1–S42. https://doi.org/10.1177/0194599818801757
Shah, U., Meyers, A. (2020). Tonsillitis and Peritonsillar Abscess. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/871977-overview
Wald, E., Edwards, M., Messner, A., Torchia, M. (2020). Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis (Zugriff am 20. Dezember 2020).
Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie et al. “Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln – Tonsillitis”. Sk2-Leitlinie. Aktualisiert 08/2015. AWMF-Register Nr. 017/024 https://register.awmf.org/assets/guidelines/017-024l_S2k_Tonsillitis_Gaumenmandeln_2015-08-abgelaufen.pdf (Zugriff am 28. November 2022).