Mediastinum und große Gefäße

Mediastinum

Überblick

Das Mediastinum ist die Mitte der Brusthöhle und befindet sich zwischen den Lungen. Das Mediastinum ist in das obere und untere Kompartiment unterteilt, wobei Letzteres weiter in einen vorderen, mittleren und hinteren Abschnitt unterteilt ist.

Mediastinum superius

• Begrenzungen:
  • Superior:
    • Jugulum anterior
    • BWK1 posterior
  • Inferior:
    • Sternumwinkel anterior
    • Unterkante von BWK4 posterior
• Inhalt:
  • Trachea
  • Ösophagus
  • Thymus (präpubertär)
  • Gefäße:
    • V. cava superior
    • Vv. brachiocephalicae
    • Aortenbogen
    • Truncus brachiocephalicus
    • Thoraxanteile der A. carotis communis sinistra und der A. subclavia sinistra
  • Brustkorb
  • Nerven:
    • N. phrenicus
    • N. vagus
    • N. laryngeus recurrens sinister

Mediastinum inferius

Das untere Mediastinum wird nach oben von der transthorakalen Ebene und unten durch das Zwerchfell begrenzt. Man kann sich hierbei auch an den Perikardgrenzen orientieren. Das Mediastinum inferius wird zusätzlich weiter in das vordere, mittlere und hintere Mediastinum unterteilt.

• Mediastinum anterius:
  • Erstreckt sich vom Brustbein anterior bis zur vorderen Oberfläche des Perikards posterior
  • Enthält:
    • Sternoperikardiale Bänder
    • Fett
    • Lymphknoten
    • Innere thorakale Gefäße
    • Reste der Thymusdrüse
• Mediastinum medium:
  • Erstreckt sich zwischen der vorderen und hinteren Oberfläche des Perikards
  • Enthält:
    • Herz und Perikard
    • Aorta ascendens
    • Truncus pulmonalis
    • V. cava superior und inferior
    • Aa. pericardiacophrenicae
    • N. phrenicus
• Mediastinum posterius:
  • Erstreckt sich zwischen der hinteren Oberfläche des Perikards und BWK4 bis BWK12
  • Enthält:
    • Ösophagus
    • Brustkorb
    • Cisterna chyli
    • Aorta thoracica
    • V. azygos, V. hemiazygos und V. hemiazygos accessoria
    • N. vagus
    • Plexus oesophageus
    • Nn. splanchnici

Große Gefäße

Die 5 großen Gefäße befinden sich im Mediastinum und bestehen aus der Aorta, der oberen und unteren Hohlvene, der Pulmonalarterie und der Pulmonalvene.

Aorta (Hauptschlagader)

Die Aorta ist die Hauptschlagader des Körpers und besteht aus:

• Aorta ascendens:
  • Kommt aus der linken Herzkammer
  • Aus ihr entstehen die rechte und linke Koronararterie
  • Befindet sich im Perikard
• Aortenbogen:
  • Verbindet die Aorta ascendens und die Aorta descendens
  • Aus ihr gehen der Truncus brachiocephalicus, die linke A. carotis communis und die linke A. subclavia hervor
  • Befindet sich im mittleren und hinteren Mediastinum
  • Läuft links von der Trachea
• Aorta descendens:
  • Beginnt auf dem BWK4-Niveau
  • Passiert den Hiatus aorticus des Zwerchfells auf BWK12-Ebene
  • Übergänge zur Aorta abdominalis
  • Befindet sich im hinteren Mediastinum
  • Läuft nach medial und endet anterior der Wirbelsäule
  • Von ihr gehen die Perikard-, Bronchial-, Ösophagus-, Mediastinal-, Interkostal-, Subkostal- und Zwerchfellarterien ab

V. cava superior (obere Hohlvene)

• Entsteht aus dem Zusammenfluss der rechten und linken V. brachiocephalica
• Abfluss in den rechten Vorhof
• Trägt O₂-armes Blut aus Oberkörper und Kopf
• Beginnt hinter dem 1. rechten Rippenknorpel und steigt hinter dem 2. und 3. Interkostalraum ab
• Befindet sich in dem Mediastinum superius und Mediastinum medium
• Die untere Hälfte wird vom Perikard bedeckt.

V. cava inferior (untere Hohlvene)

• Größte Vene im Körper
• Entstammt der rechten und linken V. iliaca communis
• Abfluss in den rechten Vorhof
• Trägt O₂-armes Blut aus der unteren Körperhälfte
• Eintritt in das Mediastinum durch das Foramen venae cavae des Zwerchfells auf Höhe BWK8
• Kommuniziert mit der oberen Hohlvene durch:
  • V. azygos
  • Vertebrale Venengeflechte
  • Vv. lumbales
• Im mittleren Mediastinum gelegen

A. pulmonalis (Lungenarterie)

• Die Hauptpulmonalarterie entspringt dem rechten Ventrikel.
• Pulmonalarterien transportieren sauerstoffarmes Blut in die Lunge.
• Im mittleren Mediastinum gelegen
• Aufgeteilt in die rechte und linke A. pulmonalis
• Die rechte Lungenarterie verläuft unter dem Aortenbogen.

V. pulmonalis (Lungenvenen)

• 4 Lungenvenen: 2 auf jeder Seite
• Entstehen aus dem Lungenhilus
• Transportieren O₂-angereichertes Blut in den linken Vorhof
• Nehmen Blut aus den Vv. bronchiales auf
• Die obere Hohlvene und der rechte Vorhof liegen vor den rechten Lungenvenen.
• Die absteigende Aorta abdominalis liegt hinter den linken Lungenvenen.

Klinische Relevanz

Angeborene Anomalien

• Aortenisthmusstenose: Verengung der Aorta am Aortenbogen. Eine Aortenisthmusstenose tritt am häufigsten um den Ansatzpunkt des fetalen Ductus arteriosus auf und ist in den meisten Fällen angeboren. Neugeborene zeigen beim Verschluss des Ductus arteriosus eine Herzinsuffizienz, während Kinder und Erwachsene Symptome einer Minderdurchblutung und/oder Hypertonie aufweisen. Zu den klassischen Befunden bei der körperlichen Untersuchung zählen eine radio- oder brachiofemorale Blutdruckdifferenz und generell ein niedriger Blutdruck in den unteren Extremitäten. Betroffene Personen sollten so früh wie möglich chirurgisch behandelt werden, um Komplikationen einer Hypertonie zu vermeiden. Eine engmaschige Nachsorge ist erforderlich, da das Risiko von Bluthochdruck und Rückfällen bestehen bleibt.
• Transposition der großen Gefäße: eine zyanotische angeborene Herzkrankheit, die durch das „Vertauschen“ der großen Arterien gekennzeichnet ist. Die Transposition der großen Gefäße macht 3 % aller angeborenen Herzfehler aus und zeigt sich in der neonatalen Lebensphase mit einer Zyanose, die auf eine O₂-Therapie nicht anspricht. Die Diagnose wird durch eine Echokardiografie bestätigt und kann durch eine Herzkatheteruntersuchung ergänzt werden. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt das klassische „Ei an einer Schnur“-Muster. Die Behandlung ist chirurgisch und die Prognose für chirurgisch korrigierte Fälle ist gut.
• Truncus arteriosus communis: ein angeborener Herzfehler, der durch das Fortbestehen eines gemeinsamen Arterienstammtrakts gekennzeichnet ist, der sich während der Embryonalentwicklung nicht in die Lungenarterie und die Aorta teilt. Der Truncus arteriosus communis ist eine seltene angeborene Fehlbildung mit einer hohen Sterblichkeitsrate innerhalb der ersten 5 Lebenswochen, wenn sie nicht rechtzeitig behandelt wird. Neugeborene können bei der Geburt asymptomatisch sein, entwickeln jedoch unweigerlich Atemnot und Herzinsuffizienz. Die Diagnose wird in der Regel pränatal basierend auf Screening und Ultraschall gestellt. Die Behandlung beinhaltet eine medizinische Stabilisierung unmittelbar nach der Geburt und wird von einer Operation gefolgt.

Entzündliche Erkrankungen

Mediastinitis: eine Infektion oder Entzündung des Mediastinums. Akute Mediastinitis kann durch eine bakterielle Infektion verursacht werden, entweder durch direkte Kontamination, hämatogene oder lymphatische Streuung oder Ausbreitung der Infektion durch nahe gelegene Strukturen. Chronische Mediastinitis, auch bekannt als fibrosierende Mediastinitis, ist häufig mit chronischen entzündlichen Erkrankungen verbunden, die eine Proliferation des Bindegewebes verursachen. Mediastinitis ist mit symptomatischer Behandlung, Breitbandantibiotika oder in schweren Fällen chirurgisch behandelbar. Die Sterblichkeit durch diese Erkrankung ist hoch.

Degenerative Erkrankungen

Thorakales Aortenaneurysma (TAA): Erweiterung der Arterienwand um > 50 % seines Durchmessers. Am häufigsten ist die aufsteigende Aorta betroffen. Die meisten TAAs sind auf degenerative Aortenerkrankungen zurückzuführen, die häufig bei Personen > 65 Jahre auftreten. Genetisch verursachte TAAs machen 20 % der Fälle aus und werden häufig bei jüngeren Personen gefunden. Ein thorakales Aortenaneurysma kann mit dem Marfan-Syndrom in Verbindung gebracht werden. Unter den diagnostischen Bildgebungsstudien ist die CT-Angiographie die am weitesten verbreitete. Bei asymptomatischen Fällen ist eine engmaschige Überwachung angezeigt. Eine operative Reparatur wird bei symptomatischen TAAs oder bei zunehmendem Aortendurchmesser empfohlen (Kriterien variieren je nach Lokalisation und Grunderkrankung).