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Arterielle Hypertonie

Die arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) ist eine häufige Erkrankung, die sich mit einem erhöhten mittleren arterieller Druck (MAD) äußert. Die arterielle Hypertonie ist meistens asymptomatisch und wird oft zufällig im Rahmen einer routinemäßigen körperlichen Untersuchung festgestellt. Sie kann normalerweise mit einer Änderung des Lebensstils und Medikamenten behandelt werden. Gelegentlich sind jedoch vaskuläre Interventionen oder Operationen erforderlich. Alter, Geschlecht, Rauchen, Übergewicht und Ernährung tragen zum Bluthochdruck bei, der bei unzureichender Behandlung zu Herzinfarkt, Schlaganfall, kongestiver (systolischer) Herzinsuffizienz und chronischer Niereninsuffizienz führen kann. Viele Menschen mit Bluthochdruck werden nicht diagnostiziert oder unzureichend therapiert.

Aktualisiert: Aug 18, 2022

Übersicht

Definition

Die arterielle Hypertonie ist definiert als ein Blutdruck > 130/80 mm Hg.

  • Die primäre (essenzielle) Hypertonie ist die häufigste Art von Hypertonie; man geht von einem multifaktoriellen Geschehen aus.
  • Die sekundäre Hypertonie ist auf eine andere Erkrankung oder auf Medikamente zurückzuführen.

Epidemiologie

  • Häufigste internistische Erkrankung
  • Prävalenz bei Erwachsenen durchschnittlich 50 %, bei Adipositas etwa 75 %
  • Häufigkeit steigt im Alter
  • Prävalenz erhöht bei Männern und Dunkelhäutigen

Ätiologie

Primäre Hypertonie:

Die Pathogenese der primären Hypertonie ist kaum bekannt, ist aber höchstwahrscheinlich das Ergebnis zahlreicher genetischer und umweltbedingter Faktoren, die die kardiovaskuläre Funktion und Nierenstruktur und -funktion beeinflussen. Risikofaktoren sind:

  • Männliches Geschlecht
  • Fortgeschrittenes Alter
  • Familienanamnese
  • Ethnizität
  • Nikotinabusus
  • Alkoholkonsum
  • Übergewicht
  • Vermehrte Kochsalzaufnahme
  • Niedriger sozioökonomischer Status
  • Körperliche Inaktivität

Sekundäre Hypertonie:

  • Medikamente (orale Kontrazeptiva, NSAIDs, Antidepressiva, Steroide, psychoaktive Substanzen)
  • Illegale Drogen
  • Nieren: primäre Nierenerkrankung, renovaskuläre Hypertonie
  • Obstruktive Schlafapnoe
  • Endokrin: Phäochromozytom, primärer Hyperaldosteronismus, Cushing-Syndrom, Morbus Basedow
  • Aortenstenose

Einteilung

Tabelle: Klassifikation der Hypertonie (ESH- und ESC-Leitlinien 2018)
Kategorie Systolischer Blutdruck (mmHg) Diastolischer Blutdruck (mmHg)
Optimal <120 mmHg UND < 80 mmHg
Normal 120–129 mmHg UND/ODER 80-84 mmHg
Hoch-normal 130–139 mmHg UND/ODER 85-89 mmHg
Hypertonie Grad 1 140-159 mmHg UND/ODER 90-99 mmHg
Hypertonie Grad 2 160-179 mmHg UND/ODER 100-109 mmHg
Hypertonie Grad 3 ≥ 180 mmHg UND/ODER > 110 mmHg
Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 mmHg UND < 90 mmHg

Klinik

Allgemeine Merkmale

  • Häufig symptomlos
  • Kann mit Kopfschmerzen, Nasenbluten, Tinnitus oder Schwindel einhergehen

Untertypen

  • „Weißkittelhypertonie“: gekennzeichnet durch Messungen ≥ 130/80 mmHg in der Arztpraxis oder bei Visite, während die Messungen Zuhause und während der 24-Stunden-Blutdruckmessung normal sind
  • „maskierte Hypertonie“:
    • Erhöhter systolischer Blutdruck (≥ 140 mmHg) mit diastolischem Blutdruck im Normbereich (≤ 90 mmHg)
    • Maskierte unkontrollierte Hypertonie (Englisches Akronym: MUCH) wird bei Betroffenen diagnostiziert, die wegen Bluthochdruck behandelt werden und die in der Klinik normotensiv, aber außerhalb hypertensiv sind.

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

  • Vor der Diagnose von Bluthochdruck ist es wichtig, einen Mittelwert auf der Grundlage von ≥ 2 Werten zu bilden, die an verschiedenen Zeitpunkten gemessen wurden.
    • Messung im Sitzen nach 5 min Ruhe
    • Praxismessung: Hypertonie ab 140/90 mmHg
    • Selbstmessung: Hypertonie ab 135/85 mmHg
    • 24h-Messung: Hypertonie ab 135/85 mmHg
  • Die Diagnose einer Hypertonie sollte nach Möglichkeit durch eine Blutdruckmessung außerhalb der Praxis bestätigt werden.
  • In seltenen Fällen kann die Diagnose bereits gestellt werden, wenn sich Betroffene mit hypertensiver Entgleisung, einem Blutdruck von ≥ 180 mmHg systolisch oder ≥ 120 mmHg diastolisch, oder einem anfänglichen Screening Blutdruck ≥ 160 mmHg systolisch oder ≥ 100mmHg diastolisch und bekannter Endorganschädigung vorstellen (z.B. linksventrikuläre Hypertrophie, hypertensive Retinopathie oder hypertensiver Nephropathie).
  • Bei Weißkittelhypertonie ist eine ambulante Blutdrucküberwachung über einen Zeitraum von 24 Stunden angebracht.
  • Untersuchung auf sekundäre Hypertonie
  • Diagnostik subklinischer Organschäden
  • Kardiovaskuläres 10-Jahres-Risiko bestimmen

Labordiagnostik

  • Hb und Hkt: können auf eine Anämie aufgrund einer Nierenerkrankung hinweisen
  • Kreatinin- und GFR-Werte: zur Beurteilung der Nierenfunktion
  • Kaliumspiegel: nützlich bei Verdacht auf Conn-Syndrom
  • T3, T4, Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH), Aldosteron und Renin: zur Beurteilung des Vorliegens einer endokrinen Hypertonie
  • Urinanalyse: Eine Mikroalbuminurie kann ein Frühindikator für eine Nierenschädigung sein, insbesondere bei Diabetikern.
  • 24-Stunden-Urin für Katecholamine/Metanephrine: bei diastolischem Blutdruck >110 mmHg und Werten 2× oberhalb der oberen Normgrenze Hinweis auf ein Phäochromozytom

Elektrokardiographie

Bewertet linksventrikuläre Hypertrophie (LVH): Belastungsmuster, das häufig bei einer hypertensiven Herzerkrankung beobachtet wird.

  • Erhöhte R-Zacken-Amplitude in V5, V6, I und aVL
  • Erhöhte S-Wellen-Amplitude in V1 und V2
  • Kompensatorische ST-Strecken- und T-Wellen-Änderungen
STE sekundär zu linksventrikulärer Hypertrophie

EKG mit linksventrikulärer Hypertrophie (LVH):
Ein Augenmerk gilt der erhöhten Amplitude der QRS-Komplexe und dem für LVH typischen abnormen Repolarisationsmuster.

Bild : “STE secondary to left ventricular hypertrophy” von Department of Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas 77030, USA. Lizens: CC BY 3.0

Bildgebung

  • Röntgen-Thorax: nützlich, um das Vorhandensein von Kardiomegalie und Aortenstenosen zu prüfen
  • Echokardiografie: Untersuchung auf LVH, systolische und/oder diastolische Dysfunktion, Klappendysfunktion/-deformität
  • Duplexsonografie der Arteriae renales: bei Verdacht auf renovaskuläre Hypertonie

Therapie

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

  • Gewichtsreduktion: idealerweise BMI ≤ 25
  • Salzarme Ernährung: 5-6g NaCl/Tag
  • Mediterrane Ernährung: reich an Obst, Gemüse, Vollkornprodukten, fettarmen Milchprodukten und Olivenöl
  • Nikotinkarenz
  • Reduktion des Konsums von Alkohol (Männer ≤30g Alkohol/Tag und Frauen ≤20g Alkohol/Tag) und Kaffee (2 Tassen/Tag).
  • Regelmäßige körperliche Aktivität: 30 Minuten 5 mal wöchentlich

Medikamentöse Therapie

Die fünf Medikamente der ersten Wahl sind ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker, β-Blocker, Calciumantagonisten und Diuretika. Grundsätzlich in den Therapieschemata enthalten sind ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker. Ziel ist eine Zweifach-Kombination. Sollte diese nicht ausreichen, so kann auf eine Dreifach-Kombination umgestiegen werden. Sollte auch das nicht reichen, gibt es Reservemedikamente, die zusätzlich verabreicht werden können. β-Blocker werden als Kombinationspartner nur noch bei gegebener Indikation (z.B. Postinfarktpatient*innen, Herzinsuffizienz) verwendet.

Zweifach-Kombination

  • ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker plus Calciumantagonist vom Dihydropyridin-Typ oder Thiaziddiuretikum
  • Therapieeskalation bei ausbleibender Wirkung: Dosierung erhöhen, Wechsel auf andere Zweifach-Kombination oder Eskalation auf Dreifach-Kombination

Dreifach-Kombination

  • Diuretikum plus Calciumantagonist plus ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker

Therapierefraktäre arterielle Hypertonie

  • Definition: keine leitliniengerechte Einstellung der Hypertonie trotz Dreifach-Kombination unter Einbeziehung eines Diuretikums möglich
  • Medikamente der Reserve (Zusätzliche Gabe zur Dreifach-Kombination):
    • Aldosteron-Antagonisten (1. Wahl)
    • Alpha1-(Rezeptoren)Blocker, z.B. Doxazosin, Bunazosin, Urapidil
    • Zentral wirkende Sympatholytika (Antisympathotonika)
      • Methyldopa
      • Moxonidin
      • Alpha2-(Rezeptor-)Agonisten, z.B. Clonidin
    • Vasodilatatoren
      • Minoxidil
      • Dihydralazin
    • Renin-Inhibitoren, z.B. Aliskiren
Tabelle: Medikamentöse Behandlung von Bluthochdruck
Antihypertensivum Indikation Kontraindikation
Thiaziddiuretika Herzinsuffizienz, Osteoporose Gicht, Schwangerschaft und Elektrolytstörungen
β-Blocker Vorheriger Myokardinfarkt, stabile Angina pectoris, chronische Herzinsuffizienz, atriale Arrhythmien Herzblock, Sick-Sinus-Syndrom, COPD, Asthma, akute Herzinsuffizienz
ACE-Hemmer Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus (1. Wahl, da nephroprotektiv), instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt, Nephropathien Schwangerschaft, Angioödem, beidseitige Nierenarterienstenose, fortgeschrittene Niereninsuffizienz
AT1-Rezeptorblocker Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen Schwangerschaft
Calciumantagonisten Vorhoftachyarrhythmien, Raynaud-Syndrom AV-Block, Sick-Sinus-Syndrom, Schwangerschaft, Herzinsuffizienz
Aldosteronantagonisten Vorheriger Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz Schwangerschaft, Hyperkaliämie

Differenzialdiagnosen

Die arterielle Hypertonie ist ein Risikofaktor für Atherosklerose, die zu Myokardinfarkt, koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall und peripherer arterieller Verschlusskrankheit führen kann.

Andere mit Bluthochdruck assoziierte Erkrankungen sind:

  • Polyzystische Nierenerkrankung (Englisches Akronym: PKD): kann bei Erwachsenen und Kindern diagnostiziert werden. Die polyzystische Nierenerkrankung ist eine Erbkrankheit, bei der beidseitige Nierenzysten ohne Dysplasie auftreten. Es gibt 2 Formen: autosomal-rezessiv und autosomal-dominant.
  • Glomerulonephritis: immunvermittelte Entzündung der Nierenglomeruli. Glomerulonephritis kann primär oder sekundär (aufgrund anderer Krankheiten) auftreten. Betroffene mit Glomerulonephritis zeigen je nach Pathologie verschiedene Symptome, allerdings ist sie häufig mit Bluthochdruck verbunden.
  • Hyperparathyreoidismus: verursacht einen erhöhten peripheren Gefäßwiderstand aufgrund eines erhöhten Kalziumspiegels mit einer daraus resultierenden Erhöhung des Blutdrucks.
  • Hyperaldosteronismus: Betroffene stellen sich mit erhöhten Aldosteronspiegeln vor, die wiederum die Natrium- und Wasserretention erhöhen und Bluthochdruck verursachen. In der vom adrenokortikotropen Hormon (ACTH) abhängigen Form können auch Androgene erhöht sein und bei Frauen können Hirsutismus und Menstruationsstörungen auftreten.

Quellen

  1. Basile, J., Block, J. (2021). Overview of hypertension in adults. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in-adults (Zugriff am 18.03.2021)
  2. Whelton, P.K., Carey, R.M. et al. (2017). ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006?_ga=2.178229602.677038771.1616197579-1081973158.1616197579
  3. Unger, T., Borghi, C., Charchar, F., et al. (2020.) International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 75:1334–1357.
  4. Gerd Herold: Innere Medizin 2021 (2021). 1. Auflage. S. 298-304. ISBN 978-3-9821166-0-0
  5. ESC/ESH Pocket Guidelines (2018). Management der arteriellen Hypertonie. https://leitlinien.dgk.org/files/28_2018_pocket_leitlinien_arterielle_hypertonie.pdf (Zugriff am 26.03.2022)

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