Septische Arthritis

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• Inzidenz: 2–6 Fälle pro 100.000 Einwohner*in (USA)
• Bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen: Häufigkeitsgipfel zwischen 2 und 3 Jahren
• 2:1 männliche Betroffene

Ätiologie

Die meisten Infektionen mit septischer Arthritis sind monomikrobiell. Häufige Erreger sind:

• Staphylokokken Staphylokokken Staphylococcus:
  • Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus (am häufigsten)
  • S. epidermidis S. epidermidis Staphylococcus
• Streptokokken Streptokokken Streptococcus:
  • Streptococcus pyogenes
  • S. pneumoniae
  • S. agalaktien
• Gram-negative Bakterien:
  • Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa
  • Escheria coli
  • Kingella kingae
  • Neisseria Neisseria Neisseria gonorrhoeae
  • Haemophilus Haemophilus Haemophilus influenzae (seit STIKO-Empfehlung rückläufig)
  • Salmonellenspezies

Risikofaktoren

• Säuglinge und Kinder:
  • Frühgeburt Frühgeburt Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt
  • Hämophilie Hämophilie Hämophilie (durch Hämarthrosen)
  • Immunsuppression:
    • Chemotherapie
    • HIV HIV Retroviren: HIV
    • Sichelzellenanämie Sichelzellenanämie Sichelzellkrankheit
    • Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
• Erwachsene:
  • Alter > 80 Jahre
  • Chronische Erkrankung/Immunsuppression:
    • Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
    • HIV HIV Retroviren: HIV
  • Gelenkerkrankung:
    • Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis
    • Arthrose Arthrose Arthrose
    • Gicht Gicht Gicht (Hyperurikämie)
  • Gelenk-Behandlungen:
    • Operation
    • Intraartikuläre Injektionen
    • Gelenkprothese
  • Hautinfektionen oder Geschwüre
  • i.v.-Drogenkonsum

Pathophysiologie

• Die Invasion des Gelenks erfolgt durch:
  • Hämatogene Ausbreitung (am häufigsten)
  • Direktes Hereintragen von Erregern in das Gelenk
  • Ausbreitung von einer benachbarten Infektion
• Vorgeschädigte Gelenke sind besonders anfällig für Infektionen durch:
  • Neovaskularisation
  • Dysfunktionale zelluläre Abwehr
  • Gestörte Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran der Synovialmembran
• Krankheitsverlauf:
  • Bakterielle Invasion → Entzündung Entzündung Entzündung → Freisetzung von Zytokinen und Proteasen
  • Diese Reaktion plus bakterielle Toxine → Zerstörung von:
    • Gelenkknorpel
    • Synovium
    • Subchondralem Knochen Knochen Aufbau der Knochen
  • Es kommt zur Pannusbildung.
  • Bei Auftreten eines großen Ergusses → Durchblutungsstörung → aseptische Nekrose

Klassifikation

Die Klassifikation kann anhand verschiedener Gesichtspunkte durchgeführt werden.

Pathologisch-anatomische Einteilung (nach F Draijer et al., 1994)

• Stadium I:
  • Gelenkempyem, Entzündung Entzündung Entzündung auf das Gelenkinnere, die Synovialis beschränkt
• Stadium II:
  • Kapsel-Band-Phlegmone oder Panarthritis, entzündlicher Prozess hat auf die fibröse Gelenkkapsel übergegriffen. Periartikuläre Weichteile können mitbetroffen sein.
• Stadium III:
  • Arthose: Keimdurchwanderung in den gelenkbildenden spongiösen Knochen Knochen Aufbau der Knochen

Klinische Einteilung (nach E. H. Kuner et al, 1987)

• Stadium I (purulente Synovialitis):
  • Schwellung über dem Gelenk, Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion gerötet, glänzend, überwärmt, Ergussbildung, Schonhaltung
• Stadium II (Gelenkempyem):
  • zusätzlich periartikuläre Schwellung und Rötung, starke spontane Schmerzhaftigkeit, Druckdolenz über der Kapsel, Entlastungsstellung in Beugung, Fieber Fieber Fieber
• Stadium III (Panarthritis):
  • massive Weichteilschwellung, prall gespannte, glänzende Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, extreme Schmerzhaftigkeit, septische Temperaturen, Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes
• Stadium IV (chronische Arthritis):
  • geringe Entzündungszeichen, Deformierung und diffuse Schwellung des Gelenkes, Fistelbildung oder starke Vernarbung, schmerzhafte Instabilität, starke funktionelle Behinderung

Arthroskopische Einteilung (nach A. Gächter, 1988 und 1994)

• Stadium I:
  • leicht trüber Erguss, Synovialis gerötet, evtl. petechiale Blutungen
• Stadium II:
  • ausgeprägte Synovitis, Fibrinausschwitzungen, eitriger Erguss
• Stadium III
  • Zottenbildung, Kammerung, Ausbildung eines sog. “Badeschwammes”
• Stadium IV:
• Synovialmembran wächst infiltrierend in den Knorpel und unterminiert ihn, radiologisch bereits Arrosionen, subchondrale Aufhellungen, Zystenbildungen

Klinik und Diagnostik

Klinik

• Normalerweise initial akute Phase
• Krankheitszeichen am Gelenk und Symptome:
  • Schwellung und Erguss
  • Überwärmung
  • Mäßige bis starke Schmerzen
  • Erythem
  • Eingeschränkte Bewegung
  • Normalerweise monoartikulär, aber 20 % der Fälle können oligo- oder polyartikulär sein
• Konstitutionelle Symptome:
  • Fieber Fieber Fieber
  • Fatigue
  • Tachykardie
• Häufig betroffene Gelenke:
  • Knie (> 50% der Fälle)
  • Handgelenk Handgelenk Handgelenk
  • Knöchel
  • Hüfte
  • Ellbogen
  • Bei i.v.-Drogenkonsum):
    • Iliosakralgelenk Iliosakralgelenk Becken: Anatomie
    • Sternoklavikulargelenk

Arthrozentese

Die Diagnose einer septischen Arthritis wird anhand einer Diagnostik der Synovialflüssigkeit gestellt.

• Sollte vor der Antibiotikagabe angestrebt werden
• Eine positive Gramfärbung und/oder Kultur bestätigt die Diagnose.
• Ein purulentes Aspirat gibt eine Verdachtsdiagnose:
  • Leukozytenzahl > 50.000 Zellen/μl
  • Neutrophilie
• Bei Verdacht auf N. gonorrhoeae kann eine PCR durchgeführt werden.
• Eine Analyse auf Kristalle ist notwendig, um Gicht Gicht Gicht (Hyperurikämie) auszuschließen.

Labordiagnostik

Laborbefunde, die die Diagnose unterstützen:

• Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ↑
• CRP ↑
• Leukozyten-Anzahl ↑
• Blutkulturen
• Zervikal-, Harnröhren-, Rektal- oder Oropharynx-Abstriche für eine PCR bei Verdacht auf N. gonorrhoeae

Bildgebende Verfahren

• Einfache Röntgenaufnahmen:
  • Gelenkspaltverschmälerung oder -erweiterung
  • Subchondrale knöcherne Veränderungen, Osteopenie
  • Periartikuläre Weichteilschwellung
  • Normale Befunde schließen eine septische Arthritis nicht aus.
• Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie):
  • Identifizierung eines Gelenkergusses
  • Kann bei der Aspiration des Ergusses helfen
• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
  • Sensibel zur Früherkennung von Gelenkergüssen
  • Bewertet das Ausmaß von Knochen- und Weichteilanomalien
  • Bewertungen einer assoziierten Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis
  • Besonders hilfreich bei der Beurteilung von Infektionen des Iliosakral- und Sternoklavikulargelenks

Therapie

Antibiotikatherapie

Die Antibiotikaauswahl basiert auf der anfänglichen Gram-Färbung und wird basierend auf der Kultur deeskaliert. Derzeitige Empfehlung der Leitlinie Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 2. Generation (z.B. Cefuroxim).

• Kalkulierte Regime bei negativer Gram-Färbung:
  • Vancomycin
  • Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 3. oder 4. Generation
• Gram-positive Kokken:
  • Kalkuliertes Vancomycin
  • Wenn Kulturen MSSA bilden:
    • Cefazolin Cefazolin Cephalosporine
    • Nafcillin
    • Dicloxacillin Dicloxacillin Penicilline
    • Flucloxacillin
    • Clindamycin oder Vancomycin bei Penicillin-Allergie
  • Wenn Kulturen MRSA bilden:
    • Vancomycin
    • Daptomycin
    • Linezolid
    • Clindamycin
• Gram-negative Bazillen:
  • Kalkulierte Therapie:
    • Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 3. oder 4. Generation
    • Aztreonam Aztreonam Carbapeneme und Aztreonam
  • Für P. aeruginosa eine der folgenden hinzufügen:
    • Fluorchinolon
    • Gentamicin
• Gram-negative Kokken:
  • Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine (Behandlung der Wahl bei N. gonorrhoeae -Infektion)
  • Aminoglykoside Aminoglykoside Aminoglykoside

Die Therapiedauer hängt von weiteren Faktoren ab :

• Bei negativen Blutkulturen:
  • 2 Wochen parenterale Antibiotika
  • Zusätzliche 1–2 Wochen orale Antibiotika
• Bei positiven Blutkulturen: 4 Wochen parenterale Antibiotika
• P. aeruginosa- Infektion: 4–6 Wochen
• Bei klinischer Besserung ist ebenfalls eine Umstellung auf orale Therapie möglich.

Chirurgische Therapie

Gelenkspaltdrainage:

• Generell bei allen Patient*innen möglich
• Erfordert oft wiederholte Drainage
• Optionen:
  • Nadelaspiration
  • Arthroskopische Drainage
  • Eine Arthrotomie (offene Operation) ist angezeigt, wenn:
    • Wiederholte perkutane Drainage den Gelenkerguss nicht kontrollieren kann
    • Gelenk ist technisch schwer abzusaugen
    • Angrenzende Weichteile sind infiziert

Chirurgisches Debridement bei implantierter Prothese:

• Debridement mit Prothesenerhalt:
  • Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach der Implantation auf.
  • Vorstellung innerhalb von 3 Wochen nach Symptombeginn
  • Kein Anhalt für eine Drainage der Nebenhöhlen
• Debridement mit Prothesenentfernung:
  • Die Prothese wird entfernt und ein Gelenkspacer platziert.
  • 6-wöchiger Antibiotika-Therapie
  • Eventueller Ersatz durch eine neue Gelenkprothese

Differenzialdiagnosen

• Reaktive Arthritis Reaktive Arthritis Reaktive Arthritis: eine seronegative, autoimmune Spondyloarthropathie, die häufig durch eine gastrointestinale oder urogenitale Infektion ausgelöst wird. Die Patient*innen haben eine asymmetrische Oligoarthritis, Enthesiopathie, Daktylitis und/oder Sakroiliitis. Die Diagnose erfolgt klinisch, aber eine negative Synovial-Gram-Färbung und -Kultur helfen, eine septische Arthritis auszuschließen. Zur Therapie gehören NSARs, krankheitsmodifizierende Antirheumatika ( DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs)) und die Behandlung einer aktiven Infektion.
• Gichtarthritis: eine Arthritis aufgrund der Ausfällung von Mononatriumuratkristallen in den Gelenken. Die Erkrankung ist durch akute, schmerzhafte, wiederkehrende monoartikuläre Arthritis gekennzeichnet. Das am häufigsten betroffene Gelenk ist das Großzehengrundgelenk. Die Diagnose wird durch den Nachweis von negativ doppelbrechenden, nadelförmigen Kristallen in der Synovialflüssigkeit gestellt, die Gicht Gicht Gicht (Hyperurikämie) von septischer Arthritis differenzieren. Zu den Therapien gehören NSARs, Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht, Steroide und die Harnsäurereduktion mit Allopurinol Allopurinol Medikamente zur Behandlung von Gicht.
• Pseudogicht: intraartikuläre Calciumpyrophosphat-Ablagerungen. Die Ätiologie ist nicht klar. Die Patient*innen stellen sich mit akutem Auftreten von Gelenkschwellungen, Überwärmung und Schmerzen vor. Pseudogicht betrifft normalerweise größere Gelenke wie das Knie. Die Diagnose erfolgt durch die Identifizierung von positiv doppelbrechenden und rhomboiden Kristallen in der Synovialflüssigkeit, die die Pseudogicht von septischer Arthritis unterscheiden. Die Behandlung umfasst NSARs, Kortikosteroide und Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht.
• Arthrose Arthrose Arthrose: Arthritis, bedingt durch Knorpelzerstörung und Veränderungen des subchondralen Knochens. Patient*innen entwickeln zunehmende Gelenkschmerzen, Gelenksteifigkeit < 30 Minuten und eingeschränkter Bewegungsumfang. Die körperliche Untersuchung kann Krepitationen mit Gelenkbewegungen und Osteophytenbildung zeigen. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Synovialflüssigkeit ist frei von Entzündung Entzündung Entzündung, was die Arthrose Arthrose Arthrose von einer septischen Arthritis unterscheidet. Die Behandlung umfasst Analgetika, intraartikuläre Glukokortikoidinjektionen und Operationen bei fortgeschrittener Erkrankung.
• Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis: eine Infektion des Knochens, die am häufigsten durch S. aureus S. aureus Staphylococcus verursacht wird. Die Patient*innen stellen sich mit Schmerzen, Rötung und Schwellung der betroffenen Region vor und können Begleitsymptome wie Fieber Fieber Fieber und Schüttelfrost haben. Laborwerte zeigen in den meisten Fällen erhöhte Leukozyten, CRP und BSG. Das empfindlichste und spezifischste bildgebende Verfahren zur Diagnose einer Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis ist die MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT). Die Therapie erfordert eine langfristige Antibiotikagabe und ein potenzielles chirurgisches Debridement.
• Lyme-Borreliose: eine durch Zecken übertragene Infektion, die durch die gramnegative Spirochäte Borrelia burgdorferi verursacht wird. Patient*innen mit fortgeschrittener Erkrankung können eine wandernde Polyarthritis entwickeln, insbesondere in großen Gelenken. Ein Erythema migrans-Ausschlag sowie neurologische, kardiale und okuläre Manifestationen können ebenfalls auftreten. Labordiagnostik der Synovialflüssigkeit und serologische Tests können eine Lyme-Infektion bestätigen und die Erkrankung von septischer Arthritis differenzieren. Zur Behandlung wird eine Antibiotikatherapie eingesetzt.