Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung

Die polyzystische Nierenerkrankung (PKD) ist eine erbliche genetische Erkrankung, die zur Entwicklung zahlreicher flüssigkeitsgefüllter Zysten in den Nieren Nieren Niere führt. Die 2 Haupttypen der PKD sind die autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD), die häufig pränatal oder kurz nach der Geburt diagnostiziert wird, und die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) ( ADPKD ADPKD Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)), die häufig im Erwachsenenalter diagnostiziert wird. Bei der autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung treten zystische Erweiterungen der renalen Sammelrohre und obligat eine intrahepatische Gallengangsdilatation mit Leberfibrose auf. Die Diagnose erfolgt durch eine körperliche Untersuchung und Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie). Ein multidisziplinärer Ansatz ist zur Therapie erforderlich, um das Fortschreiten der Nierenerkrankung durch Kontrolle von Bluthochdruck, Proteinurie und Symptomen zu verlangsamen. Die Prognose der ARPKD hängt vom Alter bei der Vorstellung sowie vom Ausmaß der Leber- und Nierenbeteiligung ab. Patient*innen, die von einer Nierenerkrankung im Endstadium betroffen sind, benötigen eine Nierenersatztherapie.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie und Ätiologie

Klinik

Diagnostik

Therapie und Prognose

Vergleich

Differentialdiagnosen

Quellen

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Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

Von der polyzystischen Nierenerkrankung (PKD) sind in den USA etwa 500.000 Menschen betroffen, in Deutschland ist die genau Anzahl der betroffenen Patient*innen aufgrund fehlender Meldepflicht nicht bekannt. Die autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD) (früher bekannt als infantile PKD) ist eine der 2 Hauptformen der PKD.

Prävalenz: 1 pro 20.000 Lebendgeburten
⅓ gegenwärtig jünger als 1 Jahr alt
⅓ gegenwärtig zwischen 1 und 20 Jahre alt
⅓ gegenwärtig älter als 20 Jahre alt

Ätiologie

ARPKD: autosomal-rezessiv
Mutation von:
- PKHD1 auf Chromosom Chromosom Grundbegriffe der Genetik 6p21 ODER:
  - Codierung von Fibrocystin (großes integrales Membranprotein), das in den kortikalen und medullären Sammelrohren der Niere und den hepatischen Gallengangzellen vorkommt
  - Defekt in Fibrocystin → Dysfunktion der Zilien des Nierenepithels
- DZIP1L (weniger häufig):
  - 2. Locus für ARPKD
  - Klinik: vergrößerte hyperechogene Nieren Nieren Niere und arterielle Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie

Klinik

Allgemeine Erscheinungsformen

Die Manifestationen variieren je nach Alter und betreffen folgende Organe:

Nieren Nieren Niere:
- Zystische Erweiterungen der Sammelrohre
- Mikrozysten < 2 mm Größe
- Beeinträchtigte Nierenfunktion
Leber- und Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege: intrahepatische Gallengangsdilatation und Leberfibrose

Pränatal und Neugeborene:

Pränatal (bis 24. Schwangerschaftswoche) nachweisbar:
- Vergrößerte Nieren Nieren Niere
- Nierenzysten
- Oligohydramnion Oligohydramnion Oligohydramnion und fehlender Urin in der fetalen Blase
Potter-Sequenz, ausgelöst durch einen starken Oligohydramnion Oligohydramnion Oligohydramnion und durch die komprimierende Wirkung vergrößerter Nieren Nieren Niere:
- Deformitäten der Extremitäten
- Kraniofaziale Anomalien
- Lungenhypoplasie
- Wachstumsbeeinträchtigung
- Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme
Nierenmanifestationen:
- Praller Bauch durch beidseitig vergrößerte Nieren Nieren Niere
- Chronisches Nierenversagen oder sogar terminale Niereninsuffizienz
- Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie
Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot): bei 50 % der Patient*innen aufgrund von Lungeninsuffizienz und Hypoplasie

Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD):
a) Baby mit aufgeblähtem Bauch aufgrund voluminöser Nieren, was zu Atemproblemen und frühem Tod führt
b) Abdominaler Situs eines perinatal verstorbenen ARPKD betroffenen Kindes mit symmetrisch vergrößerten Nieren in ihrer nierenförmigen Konfiguration
Bild „Fig. 2“ von Carsten Bergmann. Lizenz: CC BY 2.0

Neugeborenenperiode und Kindheit

In den ersten 3 Jahren kommt es bei Überlebenden der Neugeborenenperiode zu einer vorübergehenden Verbesserung der Nierenfunktion, gefolgt von einer Verschlechterung.

Nierenmanifestationen:
- Vorstehender Bauch durch beidseitig vergrößerte Nieren Nieren Niere
- Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere und Polydipsie (normalerweise die ersten Anzeichen einer Niereninsuffizienz)
- Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose
- Rezidivierende Harnwegsinfekte (HWI)
- Harnanomalien wie:
  - Proteinurie
  - Glukosurie
  - Hyperphosphaturie
  - Erhöhte Magnesiumausscheidung im Urin
- Progression zu CKD ( Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung):
  - Zystenbildung und Fibrose
  - Verminderte Nierenfunktion
Lebermanifestationen (obligat):
- Charakteristisches Merkmal für eine ARPKD bei Patient*innen, die sich in einem höheren Alter vorstellen
- Caroli Syndrom: dilatierte Gallengänge → erhöhtes Risiko für Cholangitiden
- Hepatomegalie möglich
- Angeborene Leberfibrose
- Leberversagen
- portale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
Weitere Befunde: Wachstumsstörungen und gestörte neurologische Entwicklung, linksventrikuläre Hypertrophie

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

Untersuchung auf Potter-Syndrom
Untersuchung auf tastbare Nieren Nieren Niere
Empfindlichkeit des Abdomens bei Palpation
Untersuchung auf Lungen- oder Lebermanifestationen der Krankheit

Bildgebende Diagnostik

Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) des Abdomens:
- Nieren Nieren Niere:
  - Vergrößerte, echoreiche Nieren Nieren Niere beidseits
  - Schlechte kortikomedulläre Differenzierung
  - Zahlreiche winzige Zysten und Gangerweiterung
- Leber Leber Leber:
  - Hepatomegalie
  - Hyperechogene Zysten
  - Erweiterung der Hauptgallengänge und der peripheren intrahepatischen Gänge
MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder CT zur weiteren Charakterisierung der Erkrankung oder bei nicht eindeutigem Ultraschallbefund:
- MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT): Nierenvergrößerung mit Mikrozysten in hyperintensem radialem Muster in Kortex und Medulla
- CT: aufgrund der Strahlenbelastung nicht die erste Wahl

Ultraschall der rechten Niere mit autosomal-rezessivem polyzystischem Nierenleiden — Ultraschall der rechten Niere mit Nachweis der autosomal-rezessiven polyzystischen Nierenerkrankung (ARPKD):
diffus erhöhte Echogenität, Verlust der kortikomedullären Differenzierung und multiple Mikrozysten im Nierenparenchym
Bild: „*Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease*“ von Shogan PJS. Lizenz: CC BY 4.0

Gendiagnsotik

Bei nicht eindeutiger Diagnose nach der Bildgebung
Pränataldiagnostik Pränataldiagnostik Pränataldiagnostik und antepartales Monitoring
Genetische Beratung (Ermittlung familiärer Träger des mutierten PKHD1 -Gens)

Therapie und Prognose

Therapieansatz

Schwangerschaftsvorsorge (bei frühzeitiger Erkennung):

Ultraschallkontrolle alle 2–3 Wochen (Kontrolle der Nierengröße und des Fruchtwasservolumens)
Planung eines Aufenthaltes auf der Neugeborenenintensivstation nach der Geburt

Therapie bei Neugeborenen:

Unterstützende Beatmungspflege (bei Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) aufgrund einer Lungenhypoplasie)
Mechanische Beatmung
Überwachung der Nierenfunktion und der Serumelektrolytwerte
ACE-Hemmer bei Bluthochdruck
Flüssigkeitsrestriktion bei Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie
Nasogastrale Sonde bei Ernährungsschwierigkeiten
Dialyse Dialyse Dialyseverfahren bei Nierenerkrankung im Endstadium
Nephrektomie nur bei eindeutigem Überlebensvorteil

Therapie bei Säuglingen und Kinder:

Überwachung der Nierenfunktion
Überwachung der Leberfunktion:
- Anzeichen einer portalen Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Jährliches Sono Abdomen
Bei Ernährungsschwierigkeiten und Wachstumsstörungen, parenterale Ernährung
ACE-Hemmer bei Bluthochdruck
Therapie von Komplikationen (z. B. Harnwegsinfektionen)
Nierentransplantation Nierentransplantation Organtransplantation bei Nierenerkrankung im Endstadium
Eventuell Lebertransplantation nötig

Prognose

Abhängig von der Nieren- und Leberbeteiligung (normalerweise beeinflusst durch das Alter bei Erstsymptomatik)
Schlechteste Prognose (Mortalitätsrate 30 %): Vorstellung als Neugeborenes mit schwerer Nierenerkrankung und Lungeninsuffizienz
Bei Überleben des 1. Monat: > 80 % Überlebenschance bis nach dem 15. Lebensjahr

Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD) bei einem Fötus:
Links ein grobes Exemplar einer rechten Niere mit den Maßen 10 × 7 × 4 cm. Die Schnittfläche ist schwammig mit schlechter kortikomedullärer Differenzierung. Es gibt mehrere, winzige Zysten, von denen einige im rechten Winkel zur kortikalen Oberfläche stehen.
Auf der rechten Seite zeigt eine Mikrofotografie zahlreiche Zysten, die von einer einzigen Schicht aus niedrigen quaderförmigen Epithelzellen mit dickem, peritubulärem Mesenchym ausgekleidet sind. Die Glomeruli sind normal (H&E, 40x).
Bild: „*Autosomal recessive polycystic kidney*“ von *Department of Urology, Kasturba Medical College*, Manipal, Indien. Lizenz: CC BY 2.0

Vergleich

Die 2 Haupttypen der PKD sind die autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung ( ADPKD ADPKD Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)) und die autosomal rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD).

Tabelle: ADPKD ADPKD Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) vs. ARPKD
	ADPKD ADPKD Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)	ARPKD
Vererbung	Autosomal dominant	Autosomal rezessiv
Beteiligte Gene	PKD1, PKD2	PKHD1
Betroffene Proteine Proteine Proteine und Peptide	Polycystin-1, Polycystin-2	Fibrocystin
Alter bei Auftreten der Erkrankung	Erwachsenenalter	pränatal, Neugeborene, Säuglinge
Klinische Merkmale	Beeinträchtigte Nierenfunktion Vergrößerte Nieren Nieren Niere Zerebrales Aneurysma Leber- und Pankreaszysten Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis Bauchhernien	Beeinträchtigte Nierenfunktion Vergrößerte Nieren Nieren Niere Intrahepatische Gallengangsdilatation und Leberfibrose Lungenhypoplasie
Makroskopische und pathologische Morphologie	Große Nieren Nieren Niere, Oberfläche voller Zysten, verzerrte Nierenarchitektur Runde Zysten unterschiedlicher Größe (Mikrozysten und Makrozysten) Funktionierende Nephrone zwischen Zysten	Große Nieren Nieren Niere, glatte Oberfläche, erhaltene allgemeine Nierenform Tubuläre Mikrozysten (in der Regel < 2 mm) (betreffen die Sammelrohre und Tubuli), die von der Medulla zur Kortikalis ausstrahlen Erweiterung der Sammelrohre
Ultraschallbefunde	Mehrere Zysten (je nach Alter): < 40 Jahre: ≥ 3 40–59 Jahre: ≥ 2 pro Niere 60 Jahre und älter: ≥ 4 pro Niere	Vergrößerte, echogene Nieren Nieren Niere Schlechte kortikomedulläre Differenzierung Mehrere winzige Zysten

ADPKD: autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung
ARPKD: autosomal-rezessiv vererbte polyzystische Nierenerkrankung

Differentialdiagnosen

Multiple benigne einfache Zysten: asymptomatische Nierenzysten bei Kindern. Die Zahl der Zysten nimmt mit dem Alter zu. Patient*innen ohne PKD haben im Allgemeinen keine Hämaturie, Flankenschmerzen oder Niereninsuffizienz. Eine konservative Therapie wird empfohlen.
Erworbene zystische Nierenerkrankung: Eine chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung ist häufig mit der Entwicklung mehrerer kleiner Zysten beidseits verbunden. Die Zysten sind oft klein (< 0,5 cm) und die Patient*innen haben keine positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter auf Nierenzysten. Die Nieren Nieren Niere haben eine glatte Kontur und sind klein bis normal groß. Assoziierte extrarenale Manifestationen werden nicht festgestellt.
Nierenzysten und Diabetes-Syndrom: assoziiert mit TCF2 -Genmutation; gekennzeichnet durch Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus Typ MODY und Nierenzysten. Andere Befunde sind abnorme Leberenzyme, erhöhte Harnsäure und Fehlbildungen des Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion. Die Nierenfunktion variiert von leichter Reduktion bis zur Nierenerkrankung im Endstadium.
Nephronophthise: autosomal-rezessive Erkrankung, die mit einer Dysfunktion der primären Zilien, Basalkörperchen und Zentrosomen einhergeht. Die Niere erscheint echogen mit Verlust der kortikomedullären Differenzierung im Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie). Die Nierengröße ist jedoch normalerweise normal oder etwas klein. Auch eine Leberfibrose kann vorliegen.
Autosomal-dominanter Tuberöse-Sklerose-Komplex: multiple, beidseitige Nierenzysten. Weitere Befunde sind renale Angiomyolipome, faziale Angiofibrome, hypomelanotische Makulae und retinale noduläre Hamartome. Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden und genetischen Tests ( TSC1- oder TSC2 -pathogene Mutation).
Multizystische dysplastische Niere: eine schwere Form der zystischen Nierenerkrankung; die Nieren Nieren Niere sind mit Zysten und nicht mit Nierengewebe gefüllt. Die meisten Fälle sind einseitig (Jungen sind stärker betroffen). Durch den pränatalen Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) kann die Diagnose gestellt werden. Die Mehrheit der betroffenen Nieren Nieren Niere unterliegt einer Rückbildung der Zysten, daher wird das Konzept der Active Surveillance angewandt.

Quellen

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Awmf. Registernummer 166/003. Nierenzysten und zystische Nierenerkrankungen bei Kindern. Veröffentlicht im März 2020. 166-003l_S2k_Nierenzysten-zystische-Nierenerkrankungen-Kinder_2020-05_1.pdf (awmf.org) (Zugriff am 08. November 2022).