Hämoptyse

Überblick

Definition und Klassifizierung

Hämoptyse ist definiert als Auswurf von Blut aus den unteren Atemwegen. Hämoptyse ist eine Folge eines anderen Krankheitsprozesses und kann entweder als lebensbedrohlich oder nicht lebensbedrohlich klassifiziert werden.

• Lebensbedrohliche Hämoptyse:
  • Auch als schwere oder massive Hämoptyse bezeichnet
  • Kann zu erheblichen Folgen führen:
    • Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion
    • Abnahme des Gasaustausches
    • Hämodynamische Instabilität
  • Die Definitionen variieren, sind aber typischerweise definiert als > 100 ml abgehustetes Blut pro Hustenanfall oder 100-1000 ml über 24 Stunden (meist > 400 ml).
• Nicht lebensbedrohliche Hämoptyse:
  • Auch als leichte Hämoptyse bezeichnet
  • Klinisch irrelevante Blutungsraten (die Blutung selbst ist nicht lebensbedrohlich)
  • Kann ein Warnzeichen für eine schwerere Erkrankung sein (z. B. Lungenkarzinom Lungenkarzinom Lungenkarzinom)
• Pseudohämoptyse: Auswurf von Blut aus den oberen Atemwegen und/oder dem oberen Gastrointestinaltrakt (d.h. Hämatemesis), das eine Hämoptyse nachahmen kann

Epidemiologie

• Lebensbedrohliche Hämoptyse:
  • Ungewöhnlich
  • Geschätzt auf 5 %–15 % Patienten mit Hämoptyse
• Nicht lebensbedrohliche Hämoptyse:
  • 85 %–95 % der Patienten mit Hämoptyse
  • Viele der Ätiologien, die eine lebensbedrohliche Hämoptyse verursachen, gehen häufig mit einer nicht lebensbedrohlichen Hämoptyse einher.
• Beispiele aus einer Beobachtungsstudie:
  • > 500 ml/24 Stunden bei 2 % der Patienten
  • 20–500 ml/24 Stunden bei 30 % der Patienten

Ätiologie

Pathophysiologie

Die Blutversorgung der Lunge Lunge Lunge: Anatomie umfasst sowohl den pulmonalen als auch den systemischen Kreislauf.

Nicht lebensbedrohliche Hämoptyse

Eine nicht lebensbedrohliche Hämoptyse entsteht normalerweise durch Blutungen im Lungenkreislauf.

Lungenarterie:

• Teil des Lungenkreislaufs
• Entsteht aus der rechten Herzkammer
• Transportiert sauerstoffarmes Blut zum Gasaustausch vom Herzen in die Lunge Lunge Lunge: Anatomie
• Ein Unterdrucksystem → Blutungen aus den Gefäßen sind in der Regel nicht lebensbedrohlich

Lebensbedrohliche Hämoptyse

Eine lebensbedrohliche Hämoptyse entsteht normalerweise durch Blutungen im Bronchialarterienkreislauf.

Bronchialarterien:

• Teil des systemischen Kreislaufs
• Entsteht aus der Aorta und den Interkostalarterien
• Transportiert sauerstoffreiches Blut zu den leitenden Atemwegen (z. B. Bronchien), Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem und viszeraler Pleura Pleura Pleura
• Endet auf der Ebene der Bronchiolen, wo das Blut durch die Kapillaren Kapillaren Kapillaren in den systemischen venösen Kreislauf fließt
• Ein relatives Hochdrucksystem → Blutungen aus den Gefäßen können zu lebensbedrohlichen Blutungen führen

Pathophysiologie der lebensbedrohlichen Hämoptyse:

• Ertrinken Ertrinken Ertrinken: Blut füllt die Alveolen und kleinen Atemwege → verhindert den Gasaustausch
• Erhebliche Blutungen können zu einem hämorrhagischen/hypovolämischen Schock Schock Schock: Überblick führen

Klinik

Die Klinik hängt von der zugrunde liegenden Ätiologie ab.

Häufig vorkommende Befunde:

• Husten
• Blut ist schaumig und mit Schleim vermischt → aus der Lunge Lunge Lunge: Anatomie

Befunde, die auf infektiöse Ätiologien hinweisen:

• Blutiger Auswurf
• Fieber Fieber Fieber

Befunde mit lebensbedrohlichen Blutungen:

• Größeres Blutungsvolumen
• Hypotonie Hypotonie Hypotonie
• Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot): Hypoxämie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
• Tachykardie
• Starke Blässe

Befunde, die auf eine Pseudohämoptyse hinweisen:

• Ausgestoßenes grobes Blut ohne Schleim oder Auswurf
• Blut wird normalerweise ohne Husten ausgestoßen.
• Beginn der Hämoptyse nach Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Nasenblut
• Sichtbare nasale oder orale Teleangiektasien Teleangiektasien Ataxie-Teleangiektasien

Andere Anzeichen und Symptome, die für die zugrunde liegende Ätiologie spezifisch sind, können vorhanden sein (z. B. kann ein einseitiges Ödem der unteren Extremitäten auf eine tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose (TVT) hinweisen, die auf eine LAE hindeutet).

Diagnostik

Labor

• Blutbild:
  • Um die Chronizität und das Ausmaß des Blutverlusts zu beurteilen
  • Die Erhöhung der Leukozyten kann auf eine Infektion hinweisen
• Gerinnungsprofil: um Blutungsstörungen Blutungsstörungen Hypokoagulopathien als beitragende Faktoren auszuschließen
• Vollständiges Stoffwechselpanel:
  • Zur Beurteilung der Nierenfunktion und Screening auf pulmonal-renale Syndrome (z. B. Goodpasture-Syndrom Goodpasture-Syndrom Goodpasture-Syndrom, Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis)
  • Zur Beurteilung der Leberfunktion
• Sputum Kultur
• TBC-Tests:
  • Tuberkulin-Hauttest mit gereinigtem Proteinderivat (PPD)
  • Interferon-gamma-Release-Assay (IGRA) mit Antigenen gegen Mycobacterium Mycobacterium Mykobakterien tuberculosis (M. tuberculosis)
  • Säurefester Abstrich und Kultur der Bakterien
  • Bildgebung des Thorax (siehe unten)
• Serologische Untersuchung auf spezifische Antikörper (bei Verdacht auf rheumatische Erkrankungen)

Bildgebung

• Röntgen Röntgen Röntgen Thorax:
  • Beste Initiale Bildgebung
  • Erkenntnisse können sein:
    • Verschattungen oder große pulmonale Knötchen → Hinweis auf Tumor
    • Apikalhöhlen, verkalkte Knötchen oder runde Infiltrate → Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose
    • Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion → Herzinsuffizienz oder Mitralstenose Mitralstenose Mitralstenose
    • Konsolidierung → Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung)
    • Mehrere Rippenfrakturen → Trauma
    • Fremdkörper
    • Hämato-/ Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
    • Normalbefund (schließt lebensbedrohliche Zustände nicht aus)
• CT Thorax:
  • Mit und ohne Kontrastmittel.
  • Diagnosezweck:
    • Um die Blutungsstelle zu lokalisieren
    • Um die zugrunde liegende Ätiologie zu bestimmen
  • Indikationen:
    • Alle Patienten mit lebensbedrohlicher Hämoptyse
    • Patienten mit unsicherer Diagnose nach einer Röntgenaufnahme des Thorax
  • Durch CT diagnostizierte Ätiologien:
    • Bronchiektasen
    • TBC und Aspergillom
    • Lungenkarzinom Lungenkarzinom Lungenkarzinom
    • Gefäßerkrankungen: Fistel, Arteriovenöse Malformation, arterielles Aneurysma
• Bronchoskopie:
  • Minimalinvasives Verfahren mit einem Bronchoskop zur Visualisierung der größeren Atemwege
  • Verfahren der Wahl bei lebensbedrohlichsten Hämoptysen
  • Sollte innerhalb der ersten 12–24 Stunden nach der Präsentation durchgeführt werden.
  • Diagnosezweck:
    • Um die Blutungsstelle zu lokalisieren
    • Um die zugrunde liegende Ätiologie zu bestimmen
  • Therapeutischer Zweck:
    • Um Blut und Thromben abzusaugen und die Atemwege zu reinigen
    • Um die Blutung zu stoppen: Elektrokauter, Lasertherapie, Epinephrintherapie oder Ballontamponade
• Angiographie Angiographie Herzchirurgie:
  • Kontrastmittel wird in den Kreislauf injiziert, um Echtzeitbilder zu erhalten.
  • Diagnosezweck:
    • Identifizierung auffälliger Gefäßstrukturen
    • Eine tatsächliche Darstellung der Blutung (Kontrastparavasation) ist selten.
  • Therapeutischer Zweck: Embolisation

Therapie

Lebensbedrohliche Hämoptyse

Der erste Schritt bei einer lebensbedrohlichen Hämoptyse ist die Stabilisierung des Patienten.

• Atemwege, Atmung und Kreislauf (ABCs) anschauen:
  • Atemweg:
    • Sicherstellen, dass die Atemwege frei sind.
    • Wahrscheinlich ist eine Intubation erforderlich → verwenden Sie ein Tubus mit großem Durchmesser, um eine Blut- und Thrombusentnahme und eine diagnostische Bronchoskopie zu ermöglichen
  • Atmung:
    • Sorgen Sie für angemessene Belüftung.
    • Blut absaugen, um die Atemwege freizuhalten.
    • Geben Sie Patienten, die keine Intubation benötigen, High-Flow-Sauerstoff.
    • Lagerung: Bringen Sie den Patienten mit der blutenden Lunge Lunge Lunge: Anatomie nach unten in die Dekubitusposition, um eine Aspiration in die nicht betroffene Lunge Lunge Lunge: Anatomie zu verhindern.
  • Kreislauf/ Blutzirkulation:
    • Beurteilen Sie die hämodynamische Stabilität.
    • Legen Sie 2 großkalibrige i.V.-Katheter ein.
    • Gabe von Flüssigkeit.
    • Bestellen Sie eine Blutkonserve und eine Kreuzprobe → transfundieren, wenn klinisch indiziert
• Bronchoskopie nach anfänglicher Stabilisierung durchführen:
  • Ermöglicht tieferes Absaugen
  • Kann identifizierte Blutungsquellen behandeln
  • Wichtig bei der Diagnose der zugrunde liegenden Ätiologie
• Blutungen/ Gerinnungsstörungen korrigieren:
  • Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien antagonisieren, wenn möglich
  • Bei schweren Thrombozytopenien, Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten geben.
• Gabe von Tranexamsäure (ein Antifibrinolytikum), um die Gerinnung zu fördern.
• Chirurgische/verfahrenstechnische Eingriffe:
  • Indiziert bei schwerer oder unkontrollierter Hämoptyse
  • Könnte beinhalten:
    • Chirurgische Resektion des blutenden Bereichs
    • Behandlung von penetrierenden Traumata
    • Arterielle Embolisation

Nicht lebensbedrohliche Hämoptyse

Die Therapie zielt darauf ab, die zugrunde liegende Ursache zu behandeln.

• Antibiotika für infektiöse Ätiologien
• Chirurgische Behandlung bei Bedarf:
  • Resektion von Neoplasmen Neoplasmen Gutartige Knochentumore
  • Behandlung von Arteriovenöse Malformation, Fistel oder Aneurysma
  • Entfernung von aspirierten Fremdkörpern
• Eine weitere Beobachtung ist bei idiopathischer oder kryptogener Hämoptyse angebracht (keine Ursache gefunden).
• Raucherentwöhnung: Beratung, ggf. Medikamente

Differenzialdiagnose

Wenn sich ein Patient mit Hämoptyse vorstellt, sollten die folgenden Ätiologien in der Differentialdiagnose am höchsten angesehen werden:

• Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose: eine bakterielle Infektionskrankheit, die durch M. tuberculosis verursacht wird. Die Bakterien greifen normalerweise die Lunge Lunge Lunge: Anatomie an, können aber auch andere Körperteile schädigen. Die Patienten stellen sich typischerweise mit Fieber Fieber Fieber, Hämoptyse, Nachtschweiß und Gewichtsverlust vor. Die Diagnose wird mit einem Tuberkulin-Hauttest, Sputumkultur und Lungenbildgebung gestellt. Die wichtigste Säule der Behandlung sind antimykobakterielle Medikamente.
• Aspergillom: eine opportunistische Pilzinfektion, die durch Aspergillus fumigatus verursacht wird. Aspergillom entwickelt sich in bereits bestehenden Lungenhöhlen, typischerweise bei immungeschwächten Patienten. Hämoptyse ist das häufigste Symptom, aber die Patienten können sich auch mit Husten oder Fieber Fieber Fieber vorstellen. Obwohl seltener, können auch andere Arten von Aspergillose Aspergillose Aspergillus/Aspergillose (z. B. invasive Aspergillose Aspergillose Aspergillus/Aspergillose oder chronisch nekrotisierende pulmonale Aspergillose Aspergillose Aspergillus/Aspergillose) mit Hämoptyse einhergehen. Die Diagnose umfasst einen Hauttest, einen serologischen Test, eine Sputumkultur und eine Lungenbildgebung.
• Bronchiektasen: eine chronisch entzündliche Erkrankung der Bronchien, die aus einem kontinuierlichen Entzündungszyklus, Bronchialschädigung und -erweiterung, gestörter Sekretion und wiederkehrenden Infektionen resultiert. Hämoptyse aufgrund von Bronchiektasen tritt besonders häufig bei Patienten mit Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose) auf. Die Diagnose wird durch charakteristische Röntgenbefunde wie Bronchialwandverdickung und Lumenerweiterung gestellt. Die Therapie zielt darauf ab, die bronchiale Clearance zu verbessern und Infektionen zu verhindern. Der Zustand ist selten heilbar.
• Lungenkarzinom Lungenkarzinom Lungenkarzinom: die maligne Umwandlung von Lungengewebe. Lungenkarzinom Lungenkarzinom Lungenkarzinom ist die häufigste krebsbedingte Todesursache in den Vereinigten Staaten und steht in engem Zusammenhang mit dem Rauchen. Symptome sind Husten, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Gewichtsverlust und Hämoptyse. Diagnose und Staging erfolgen durch Biopsie und Bildgebung. Die Therapie richtet sich nach dem Krebsstadium und dem damit verbundenen molekularen Profil. Die Krankheit hat eine schlechte Prognose.
• Linksseitige kongestive Herzinsuffizienz: die Unfähigkeit des Herzens, den Körper mit der Herzleistung zu versorgen, die zur Deckung des Stoffwechselbedarfs des Körpers erforderlich ist. Die Patienten stellen sich typischerweise mit Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) bei Belastung und/oder in Ruhe, Orthopnoe Orthopnoe Atemwegsobstruktion und peripherem Ödem vor. Eine Hämoptyse kann sich aufgrund eines erhöhten pulmonalen Kapillardrucks infolge eines linksventrikulären Versagens entwickeln. Die Diagnose wird durch Echokardiographie bestätigt. Die Behandlung umfasst die Entfernung von überschüssiger Flüssigkeit und die Verringerung des O₂ -Bedarfs des Herzens.
• Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) (LAE): eine potenziell tödliche Erkrankung, die häufig auf eine intravaskuläre Obstruktion der Hauptpulmonalarterie (oder eines Zweiges) durch einen Thrombus zurückzuführen ist. Luft, Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel, Fett und Fruchtwasser können ebenfalls eine LAE verursachen. Da eine thrombotische LAE häufig von einer Bein-TVT ausgeht, können sich die Patienten mit einseitigen Ödemen der unteren Extremitäten und/oder Wadenschmerzen präsentieren. Die Diagnose wird in der Regel durch ein CT Thorax gestellt. Die Therapie umfasst die Stabilisierung des Patienten und die Antikoagulation bei Patienten mit thrombotischer LAE.
• Akute Bronchitis Akute Bronchitis Akute Bronchitis: eine Infektion der Schleimhaut der Bronchien ohne Hinweis auf eine Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung). Akute Bronchitis Akute Bronchitis Akute Bronchitis ist normalerweise viral (ungefähr 95 % aller Fälle), aber atypische Bakterien, wenn sie von einer bakteriellen Infektion herrühren. Die Diagnose wird klinisch gestellt, obwohl eine Röntgenaufnahme des Thorax hilfreich sein kann, um eine Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung) auszuschließen. Die Patienten stellen sich typischerweise mit Husten, Fieber Fieber Fieber und möglicherweise kleinen Mengen einer nicht lebensbedrohlichen Hämoptyse vor. Die Behandlung ist in der Regel unterstützend, da die meisten Fälle viral sind und keine Antibiotika erforderlich sind.
• Chronische Bronchitis: Lungenerkrankung und Form der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)), gekennzeichnet durch eine Atemwegsbeschränkung infolge einer chronischen Atemwegsentzündung. Chronische Bronchitis ist eng mit dem Rauchen verbunden. Hämoptyse kann während eines akuten Schubs auftreten, ist aber ansonsten selten. Die Patienten stellen sich typischerweise mit fortschreitender Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), einem chronisch produktiven Husten, peripheren Ödemen und Zyanose („Blue Bloater“) vor. Die Diagnose umfasst Lungenfunktionstests und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Die Behandlung umfasst die Raucherentwöhnung, Bronchodilatatoren Bronchodilatatoren Asthma-Medikamente und eine O₂ -Therapie.