Sarkoidose

Sarkoidose

Die Sarkoidose ist eine entzündliche Multisystemerkrankung, die zur Bildung von nicht-verkäsenden Granulomen führt. Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Lunge Lunge Lunge: Anatomie und thorakale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem sind typischerweise bei der Sarkoidose betroffen, aber auch andere System im Körper können betroffen sein, einschließlich der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, des Herzens und der Augen. Die Sarkoidose kann akut oder chronisch auftreten, wobei sie beim chronischen Verlauf oftmals ein Zufallsbefund in der Bildgebung ist. Während die akute Sarkoidose mit hohem Fieber Fieber Fieber, Gewichtsverlust und Myalgien auftritt, ist die chronische Form häufig asymptomatisch und macht erst in späten Stadien Symptome wie Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Husten. Bei der akuten Sonderform, dem Löfgren-Syndrom, tritt eine Trias aus Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum, Arthritis und hiläre Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie auf. Die Diagnose kann durch eine histologische Sicherung von auffälligem Gewebe gestellt werden und zusätzlich über eine bronchoalveoläre Lavage gesichert werden. Die Therapie umfasst die reine Beobachtung, NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika und die immunsuppressive Therapie. Da die akute Sarkoidose in der Regel selbstlimitierend verläuft, hat sie eine sehr gute Prognose, während die chronische Sarkoidose zu einer schweren Lungenfibrose führen kann.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Differentialdiagnosen

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Überblick

Definition

Die Sarkoidose ist eine granulomatös entzündliche Multisystemerkrankung, die durch die Bildung von nicht-verkäsenden Granulomen gekennzeichnet ist, die höchstwahrscheinlich durch eine zellvermittelte Immunreaktion unbekannter Ätiologie verursacht werden.

Die pulmonale Sarkoidose ist eine restriktive interstitielle Lungenerkrankung mit Granulombildung:

Lunge Lunge Lunge: Anatomie (90 % der Patient*innen)
Thorakale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem (hilär und mediastinal)

Die extrapulmonale Sarkoidose ist gekennzeichnet durch Granulombildung in:

Augen
Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
Gelenken
Herz
Niere
ZNS und peripheres Nervensystem Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen
Exokrine Drüsen

Die Sarkoidose kann akut oder chronisch auftreten:

Löfgren-Syndrom: ein wochen- bis monatelanges akutes Krankheitsbild der Sarkoidose:
- Verschwindet normalerweise spontan ohne Behandlung
- Typischerweise bei jüngeren Erwachsenen
- Typische Trias: Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum, Arthritis, bihiläre Lymphaenopathie
Chronisch: schleichender Beginn, oft fortschreitend, kann zu- und abnehmen

ILD-Klassifizierung — Kategorisierung von interstitiellen Lungenerkrankungen
ILD: interstitielle Lungenerkrankung
Bild von Lecturio.

Epidemiologie

Häufigste interstitielle Lungenerkrankung
Häufige Erkrankung unter den seltenen Erkrankungen
Manifestationsalter zweigipfelig: 1. Altersgipfel im jungen Erwachsenenalter, 2. (kleinerer) Altersgipfel um 60 Jahre herum
Frauen erkranken häufiger als Männer
Prävalenz in Deutschland 46/100 000
Im Frühjahr vermehrtes Auftreten der akuten Sarkoidose

Ätiologie

Die Ätiologie ist nicht geklärt, aber höchstwahrscheinlich multifaktoriell.

Theorie: Ein infektiöser oder umweltbedingter Erreger löst bei einem genetisch anfälligen Wirt eine zellvermittelte entzündliche Immunantwort aus, die zur Granulombildung führt.

Mögliche auslösende Expositionen:

Einatmen von Talkum, Aluminium, Beryllium oder Zirkonium
Infektionserreger:
- Mycobacterium Mycobacterium Mykobakterien tuberculosis
- Cutibacterium (früher Propionibacterium ) acnes

Genetische Veranlagung:

Antigene des Major Histocompatibility Complex (MHC), insbesondere die HLA-DR-Allele:
- HLA-DRB1*1101
- HLA-DQB1*0201
Mögliche Assoziation mit ACE-Varianten

Pathophysiologie

Die Sarkoidose ist das Ergebnis einer zellvermittelten Immunreaktion.

Phagozytose eines neuen Antigens durch Antigen-präsentierende Zellen (z. B. Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems und dendritische Zellen)
Aktivierte Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems präsentieren das Antigen über den HLA-CD4-Komplex den T-Helferzellen.
Aktivierte T-Zellen Aktivierte T-Zellen Zellen des erworbenen Immunsystems und Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems setzen Entzündungsmediatoren frei (Th1-Reaktion):
- Interleukin 2 (IL-2)
- Interferon-gamma
- Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor (TNF) ( TNF TNF Tumornekrosefaktor (TNF))
- Andere Zytokine und Chemokine Chemokine Zellen des erworbenen Immunsystems
Entzündungsmediatoren bewirken, dass Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems zu mehrkernigen Riesenzellen verschmelzen.
Antigene können nicht zerstört werden: vielkernigen Riesenzellen schirmen das Antigen ab → nicht-verkäsende Granulombildung
Fibroblasten werden rekrutiert und umgeben die Granulome.
Granulome können zu einer Fibrose fortschreiten; der Mechanismus ist kaum verstanden.

Nicht-verkäsendes Granulom
Bild: „Granuloma 20x“ von Mutleysmith. Lizenz: Public Domain

Klinik

Die Sarkoidose schreitet in der Regel langsam voran, mit anfänglich wenigen Symptomen. Die Symptome treten auf, wenn sich eine zunehmende Zahl von Granulomen gebildet hat, die die Organfunktion beeinträchtigen.

**Tabelle: Klinische Manifestationen der Sarkoidose nach Organsystem**
Organsystem	Symptome der Sarkoidose
Systemische Symptome (typischerweise bei akuter Präsentation)	Fieber Fieber Fieber Myalgien Gewichtsverlust Müdigkeit und Erschöpfung
Lunge Lunge Lunge: Anatomie	Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen Trockener Husten Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) bei Anstrengung Schwere Komplikationen: Lungenhochdruck oder Cor pulmonale Cor Pulmonale Cor Pulmonale (als Folgen einer Lungenfibrose)
Lymphe	Intrathorakale Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie Hilär und mediastinal Bilaterale Beteiligung (unterscheidet Sarkoidose von Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose und Neoplasie) Periphere Lymphknotenvergrößerung
Auge	Uveitis Uveitis Uveitis (am häufigsten) Granulome können befallen: Augenhöhle Vorderen und hinteren Augenabschnitt Konjunktiva Tränendrüsen Extraokulare Muskeln Augenlider Symptome: trockenes Auge, verschwommenes Sehen, Fotophobie, Rötung und Schmerzen.
Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion	Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum: Eine Pannikulitis ( Entzündung Entzündung Entzündung des Unterhautfettgewebes) Schmerzhafte entzündliche Knötchen, meist an den Schienbeinen Lupus pernio: Bläuliche oder erythematöse, verhärtete Papeln, Plaques und Knötchen Vor allem im Gesicht: Nase Nase Anatomie der Nase, Wangen, Kinn und Ohren Begleitet von deutlicher Narbenbildung
Bewegungsapparat	Polyarthritis (Gelenkschmerzen und Schwellungen) Granulomatöse Myositis
Herz	Herzrhythmusstörungen mit ↑ Risiko des plötzlichen Herztodes Leitungsstörungen Herzinsuffizienz Restriktive Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
Nervensystem Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen	Lymphozytäre Meningitis Meningitis Meningitis Gesichtslähmung ( Hirnnervenlähmung Hirnnervenlähmung Hirnnervenlähmungen) Hypothalamus-Hypophysen-Dysfunktion: Diabetes insipidus Diabetes insipidus Diabetes insipidus Hypophyseninsuffizienz Amenorrhoe Amenorrhoe Kongenitale Fehlbildungen der weiblichen Geschlechtsorgane Beteiligung des Rückenmarks Periphere Neuropathien
Weitere potenzielle Manifestationsorte	Obere Atemwege: Kehlkopf Kehlkopf Larynx (Kehlkopf), Rachen, Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlen und Nasenhöhle Nasenhöhle Anatomie der Nase Niere Leber Leber Leber und Milz Milz Milz Magen-Darm-Trakt Exokrine Drüsen: Parotis und Speicheldrüsen Speicheldrüsen Speicheldrüsen (Glandulae salivariae)

Löfgren-Syndrom

Ein akutes Krankheitsbild der Sarkoidose mit einer klassischen Symptomtrias:

Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum
Hiläre Adenopathie
Polyarthritis

Heerfordt-Syndrom

Gleichzeitiger Befall von:
- Parotis (Parotitis)
- Uvea (Uveiitis)
- Mediastinale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
- (Facialisparese)

Lupus pernio: Hautläsionen bei Sarkoidose
Bild: „Cutaneous lesions of sarcoidosis (lupus pernio)“ von M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara – M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara. Lizenz: CC BY 2.0

Erythema nodosum — Lupus pernio: Hautläsionen bei Sarkoidose
Bild: „Cutaneous lesions of sarcoidosis (lupus pernio)“ von M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara – M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara. Lizenz: CC BY 2.0

Diagnostik

Bildgebende Verfahren

Röntgen Röntgen Röntgen Thorax:
- Dient der Stadieneinteilung
- Befunde:
  - Bilaterale hiläre Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie (klassischer Befund)
  - Bilaterale retikulonoduläre Infiltrate (oft Oberlappen)
  - Honigwaben (Krankheit im Endstadium)
Hochauflösendes CT (HRCT):
- Höhere Sensitivität als Röntgen Röntgen Röntgen
- Befunde:
  - Bilaterale hiläre und mediastinale Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
  - Kleine zentrilobuläre Parenchymknoten
  - Vorherrschen der Lungenparenchymveränderungen in der mittleren oberen Zone
  - Fibrose mit Lungendistorsion und Traktionsbronchiektasen
Sonografie: Beurteilung Abdomialorgane und oberflächliche Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT): Bei Verdacht auf Befall des Herzens

Childhood sarcoidosis on X-ray — Röntgenthorax bei einem Patienten mit chronischer Sarkoidose:
Grüne Kreise kennzeichnen Bereiche von interstitiellen Infiltraten des Oberlappens. Es lässt sich auch eine Verschiebung des Hilums erkennen.
Bild: „*Pulmonary infiltrates of sarcoidosis” von Division of Pediatric Rheumatology, Louisiana State University Medical Center and Children’s Hospital of New Orleans, LA, USA*. Lizenz: CC BY 2.0 , bearbeitet von Lecturio.

CT sarcoidosis — Röntgenthorax bei einem Patienten mit chronischer Sarkoidose:
Grüne Kreise kennzeichnen Bereiche von interstitiellen Infiltraten des Oberlappens. Es lässt sich auch eine Verschiebung des Hilums erkennen.
Bild: „*Pulmonary infiltrates of sarcoidosis” von Division of Pediatric Rheumatology, Louisiana State University Medical Center and Children’s Hospital of New Orleans, LA, USA*. Lizenz: CC BY 2.0 , bearbeitet von Lecturio.

Bronchoskopie

Bronchoalveoläre Lavage (BAL) :
- Ausschluss Differenzialdiagnosen (z. B. Infektionen, Neoplasien) auszuschließen
- Lymphozytose Lymphozytose Lymphozytose ≥ 25 % deutet auf einen granulomatösen Prozess hin.
- Befunde im Einklang mit einer Lungensarkoidose:
  - ↓ CD8-Zellen
  - ↑ CD4-Zellen, aktivierte T-Zellen Aktivierte T-Zellen Zellen des erworbenen Immunsystems und IgG-sezernierende Zellen
  - ↑ CD4:CD8-Verhältnis > 4:1
Ermöglicht eine weniger invasive Entnahme von Lungengewebe:
- Endobronchiale Biopsie
- Transbronchiale Lungenbiopsie
- Transbronchiale Nadelaspiration

Biopsie

Goldstandard für die Diagnose
Biopsie der am leichtesten zugänglichen betroffenen Stelle (z. B. Hautläsionen)
Lungenbiopsien können durch Bronchoskopie oder chirurgisch (invasiv) gewonnen werden
Schlüsselbefunde: gut definierte nicht-verkäsende Granulome
- Nicht-verkäsend: keine zentrale Nekrose
- Mehrkernige Riesenzellen
Andere histopathologische Befunde:
- Asteroidkörper
- Schaumann-Körper

Spirometrie Spirometrie Lungenfunktionstests

Zur Beurteilung des Schweregrads der Atemwegsbeteiligung und zur Verlaufskontrolle; weniger hilfreich bei der eigentlichen Diagnosestellung:

Sarkoidose zeigt normalerweise ein restriktives Muster:
- ↓ Vitalkapazität
- ↓ Gesamte Lungenkapazität Gesamte Lungenkapazität Atemmechanik
- ↓ Compliance (Dehnbarkeit der Lunge Lunge Lunge: Anatomie)
Bei schwerer Erkrankung sind gemischt restriktive/obstruktive Muster möglich:
- Gemischte Muster haben sowohl restriktive als auch obstruktive Befunde.
- Obstruktive Befunde:
  - ↓ Forciertes Exspirationsvolumen in 1 Sekunde (FEV ₁)
  - ↓ Luftstrom (Atemwege sind teilweise durch Entzündungen und Fibrose blockiert)
Beeinträchtigte Gasdiffusion über die Alveolarmembran: ↓ Diffusionskapazität der Lunge Lunge Lunge: Anatomie für Kohlenmonoxid

Weitere Untersuchungen

Elektrokardiografie: zur Beurteilung einer Herzbeteiligung
Augenärztliche Untersuchung: zur Beurteilung einer Augenbeteiligung
Andere Tests, die durch die Klinik geleitet werden

Labordiagnostik

Die folgenden Befunde werden häufig bei Sarkoidose beobachtet. Diese finden sich häufig aber nur bei der chronischen Sarkoidose, während bei der akuten Form meist nur die Entzündungsparameter verändert sind.

Blutbild:
- Leukopenie
- Lymphopenie
- Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen (gelegentlich)
Klinische Chemie:
- Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie
- ↑ Leberfunktionstests bei Leberbeteiligung
- ↑ BUN und Kreatinin bei Nierenbeteiligung
Urinstatus:
- Hyperkalziurie
Entzündungsmarker:
- ↑ BSG
- ↑ CRP
Andere:
- ↑ ASS
- IgG

Stadieneinteilung

**Stadieneinteilung der chronischen Sarkoidose**
Stadium	Röntgenthorax Aufnahme	Symptome	Häufigkeit
0	Nur extrapulmonale Erkrankungen	Keine	10 %
1	Nur BHL	Keine oder leichter Husten	50 %
2	BHL plus Parenchyminfiltrate	Keine, Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) oder Husten	25 %
3	Nur Parenchyminfiltrate	Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)	10 %
4	Fortgeschrittene Lungenfibrose	Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)	5 %

BHL: bilaterale hiläre Lymphadenopathie

Therapie

Die Behandlung richtet sich nach Stadium und Lokalisation der Erkrankung und umfasst:

Überwachung:
- Indiziert bei Patient*innen mit hoher Spontanheilungsrate:
  - Akute Sarkoidose
  - Stadium 1 der chronischen Sarkoidose
- NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika zur Behandlung von Schmerzen, falls erforderlich
Kortikosteroide: First-Line-Therapie bei Patient*innen mit:
- ≥ Stadium 2 Erkrankung mit gleichzeitig eingeschränkter Lungenfunktion
- Niereninsuffizienz ( Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie und Hyperurikämie Hyperurikämie Gicht (Hyperurikämie))
- Extrapulmonale Beteiligung
- Schwere systemische Symptome
- Lokalisierte Symptome einschließlich Uveitis Uveitis Uveitis und Hautläsionen → lokal verabreicht
Andere Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva:
- Azathioprin
- Methotrexat
- Mycophenolat
- Hydroxychloroquin
- Leflunomid
- Infliximab (Anti-TNF-Wirkstoff)
Lungentransplantation Lungentransplantation Organtransplantation: bei fortgeschrittener Lungenfibrose

Prognose

Die Sarkoidose hat eine hohe Spontanheilungsrate. Besonders die akute Sarkoidose ermöglicht häufig eine abwartende Therapie bei einer Spontanremissionsrate von über 85 %.

**Tabelle: Remissionsraten**
Stadium	Remissionsrate
0	–
1	90 %
2	70 %
3	20 %
4	<5 %

Differentialdiagnosen

Pneumokoniose Pneumokoniose Pneumokoniose: Berufskrankheit, die aus einer Gruppe von restriktiven interstitiellen Lungenerkrankungen besteht, die durch das Einatmen von giftigem Staub verursacht werden, einschließlich Kieselsäure, Asbest, Beryllium und anderen. Die Pneumokoniose Pneumokoniose Pneumokoniose zeigt sich mit Husten und fortschreitender Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot). Die Diagnose erfolgt durch Berufsanamnese, Bildgebung und Histologie. Die Therapie ist symptomatisch und supportiv.
Histoplasmose Histoplasmose Histoplasmose/Histoplasma capsulatum: Infektion durch den Pilz Histoplasma Histoplasma Histoplasmose/Histoplasma capsulatum capsulatum: Die Histoplasmose Histoplasmose Histoplasmose/Histoplasma capsulatum zeigt Symptome einer Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung), einschließlich Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Husten und Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, die sich 2–4 Wochen nach der Exposition entwickeln. Bei immungeschwächten Personen kann die Infektion tödlich verlaufen. Sowohl Sarkoidose als auch Histoplasmose Histoplasmose Histoplasmose/Histoplasma capsulatum können Lungeninfiltrate, mediastinale Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie und Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum verursachen. Die Histoplasmose Histoplasmose Histoplasmose/Histoplasma capsulatum neigt dazu, verkäsende Granulome zu bilden, während die Sarkoidose nicht-verkäsende Granulome verursacht. Die Behandlung umfasst die Gabe von antimykotischen Medikamenten.
Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose: wird durch Mycobacterium Mycobacterium Mykobakterien tuberculosis verursacht: Das Bakterium greift normalerweise die Lunge Lunge Lunge: Anatomie an, kann aber auch andere Körperteile schädigen. Die Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose präsentiert sich mit einem chronischen Husten mit Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse. Die Diagnose wird mittels Erregernachweis und Lungenbildgebung gestellt. Biopsien zeigen verkäsende Granulome (zentrale Nekrose), während sarkoide Granulome nicht-verkäsend sind. Die Behandlung erfolgt mit antimykobakteriellen Medikamenten.
Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose: interstitielle Lungenerkrankung, die gekennzeichnet ist durch irreversible Lungenfibrose und eingeschränkte Lungenfunktion: Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose zeigt sich mit Belastungsdyspnoe, anhaltendem trockenem Husten und Müdigkeit. Die Diagnose erfolgt durch Röntgen- oder CT-Thoraxaufnahmen, zusammen mit Lungenfunktionstests. Die Therapie ist symptomatisch und behandelt die Grunderkrankung.
Lymphom: Neoplasie, die von Lymphozyten ausgeht, einschließlich B-Zellen, T-Zellen und natürlichen Killerzellen (NK-Zellen): Lymphome zeigen sich oft mit konstitutionellen Symptomen und/oder schmerzloser Lymphadenopathie. Ähnlich wie bei der Sarkoidose können bildgebende Befunde eine thorakale Lymphadenopathie zeigen. Die Behandlung richtet sich nach dem spezifischen Stadium und umfasst in der Regel eine Chemotherapie.

Quellen

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Kamanger N (2020). Sarcoidosis. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/301914-overview (Zugriff am 02.03.2021).
Jameson, J, Fauci A, Kasper S, Hauser D, Jameson J, Loscalzo J (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed., vol. 2. chapter 390).
Fontenot A, King T (2020). Pathology and pathogenesis of sarcoidosis. In Hollingsworth H (Ed.). UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/pathology-and-pathogenesis-of-sarcoidosis (Zugriff am 03.03.2021).
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King T (2020). Treatment of pulmonary sarcoidosis: Disease refractory to glucocorticoid therapy. In Hollingsworth H (Ed.). UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-pulmonary-sarcoidosis-disease-refractory-to-glucocorticoid-therapy (Zugriff am 05.03.2021).
Prasse, A. (2016). Diagnose, Differnzialdiagnose und Therapie der Sarkoidose. In: Deutsches Ärzteblatt Int. https://www.aerzteblatt.de/archiv/181131/Diagnose-Differenzialdiagnose-und-Therapie-der-Sarkoidose (Zugriff am 22.10.2022).