Leistenhernien, Bauch- und Femoralhernien

Hernien

Eine Bauchhernie ist ein pathologisches Hervortreten von Bauchinhalt ( Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum und/oder Darm) durch eine Schwäche oder einen Defekt der Bauchdecke und kann angeboren oder erworben sein. Es gibt mehrere Arten von Hernien, die auf Basis der anatomischen Lage und der zugrunde liegenden Pathophysiologie unterschieden werden. Zu den häufigsten Hernien in der chirurgischen Praxis gehören ventrale, inguinale und femorale Hernien. Hernien werden am häufigsten bei einer körperlichen Untersuchung diagnostiziert (abnorme Ausbuchtung oder Vorwölbung). Bildgebende Untersuchungen können manchmal für eine definitive Diagnose hilfreich sein. Die Therapie besteht meist in der chirurgischen Reparatur. Die Entscheidung für eine Operation fällt je nach den Symptomen der Patient*innen, ihrem Wunsch nach einer chirurgischen Reparatur und den Risiken einer Inkarzeration und Strangulation. Zu den chirurgischen Optionen gehören offene und laparoskopische Zugänge mit oder ohne Platzierung eines prothetischen Netzes.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Eine Hernie ist ein pathologisches Hervortreten von Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum oder Darm durch eine Schwäche oder einen Defekt entlang der Bauchwand. Hernien können angeboren oder erworben sein.

Epidemiologie

Ein Großteil der Hernien sind Leistenhernien (inguinal/femoral).
⅓ aller reparierten ventralen Hernien sind Narbenhernien und die restlichen ⅔ sind primär ventrale Hernien.

Ätiologie

Einige Hernien können angeboren sein:
- Inguinal (Versagen des Verschlusses des Processus vaginalis)
- Umbilical (bei der Geburt bei allen Säuglingen vorhanden, Verschluss innerhalb der ersten 2 Lebensjahre)
Erworbene Hernien sind auf den Verlust der mechanischen Integrität der Bauchdecke zurückzuführen:
- Primär: Eine genetische Komponente verursacht eine Schwäche der Bauchdecke.
- Sekundär: Schädigung der Bauchwandmuskulatur und der Faszien während Operation

Pathophysiologie

Eine Hernie hat einen Bruchsack: eine Ausstülpung des Peritoneums, die den Bruchinhalt bedeckt.

Reponible Hernie:
- Der Inhalt der Hernie kann frei in die Bauchhöhle zurückkehren.
- Bei einer Untersuchung kann die Hernie ohne Schmerzen reponiert werden.
Inkarzeration:
- Unfähigkeit des Hernieninhalts, in seine ursprüngliche Höhle zurückzukehren
- Präsentiert sich mit starken Schmerzen und nicht reponierbarer Schwellung
- Symptome eines Ileus entwickeln sich, wenn der Darm eingeklemmt bleibt.
Strangulation:
- Der Inhalt der Hernie wird eingeklemmt.
- Die Blutversorgung der betreffenden Darmabschnitte sind beeinträchtigt, was zu Ischämie und Gewebeuntergang führen kann.

Anatomische Klassifikation

Durch die anatomische Lage können verschiedene Arten von Bauchwandhernien definiert werden:

Anteriore Hernie:
- Epigastrische Hernie
- Nabelhernie
- Spieghel-Hernie
- Narbenhernie
- Parastomale Hernie
Leistenhernie Leistenhernie Leistenkanal und Hernien:
- Inguinalhernie
- Femoralhernie
Beckenhernie:
- Obturatorhernie
- Ischiashernie
- Perinealhernie
Posteriore Hernie:
- Trigonum lumbale superius (Grynfeltt-Hernie)
- Trigonum lumbale inferius (Lumbalhernie)

Arten von Hernien der Bauchdecke
Bild von Lecturio.

Bauchhernien

Definition

Ventralhernien entstehen durch eine Schwäche der anterioren Bauchwand und können angeboren oder erworben sein.

Anatomie

Zu den Schichten der Bauchdecke gehören:

Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion (Cutis)
Unterhaut (Subcutis)
Oberflächliche, fettreiche Schicht der Fascia abdominalis superficialis (Camper-Faszie)
Tiefe Schicht der Fascia abdominalis superficialis (Scarpa-Faszie)
Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis (lateral)
M. rectus abdominis (medial)
- Anteriore Faszie
- M. rectus abdominis
- Posteriore Faszie
  - Endet auf halber Strecke zwischen Nabel und Tuberculum pubicum
  - Die untere Kante des Muskels wird als gebogene Linie bezeichnet.
- Linea alba: fibröses Band, das mittig zwischen den 2 Rektusmuskeln verläuft und sie somit verbindet
Musculus obliquus internus abdominis
Musculus transversus abdominis
Fascia transversalis (liegt unter dem Musculus transversus und der posterioren Rectusfaszie)
Extraperitoneale Faszien
Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum parietale

Arten von Bauchhernien

Epigastrische Hernien:

Hernien, die entlang der Linea alba auftreten, vom Xiphoid bis zum Nabel
Machen 1,6 %–3,6 % der Bauchwandhernien aus
2–3 mal häufiger bei Männern
Kleine Defekte, die Schmerzen verursachen, die in keinem Verhältnis zu ihrer Größe stehen

Nabelhernie:

Hernien, die durch den Nabelring der Linea alba auftreten
Kinder und Jugendliche:
- Der Nabelring ist bei der Geburt geöffnet (um den Durchgang von Nabelgefäßen zu ermöglichen).
- Ein spontaner Verschluss beginnt im Allgemeinen während der ersten 2 Lebensjahre. Bei den meisten Kindern im Alter von 5 Jahren ist der Nabelring vollständig geschlossen.
- Eine chirurgische Reparatur ist indiziert, wenn Nabelhernien über das 5. Lebensjahr hinaus bestehen und keine Abnahme der Defektgröße vorliegt.
Erwachsene:
- Am häufigsten erworben
- Häufiger bei Frauen und bei Erkrankungen, die einen erhöhten intraabdominalen Druck verursachen:
  - Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
  - Adipositas Adipositas Adipositas
  - Aszites Aszites Aszites

Umbilical hernia in a child — Nabelbruch bei einem Kind
Bild: *„Umbilical Hernia“ von Jpogi (talk). Lizenz:* Public Domain

Narbenhernien:

Hernien, die durch das Narbengewebe vergangener chirurgischer Schnitte aufgrund schlechter Wundheilung Wundheilung Wundheilung und übermäßiger Spannung auftreten
Risikofaktoren für Narbenhernie:
- Adipositas Adipositas Adipositas
- Malnutrition
- Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
- Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus
- Chronischer Gebrauch von Kortikosteroiden
- Infektion der Operationsstelle

Preoperative anterior view of large right upper quadrant incisional hernia with focal areas of skin ulceration — Präoperative anteriore Ansicht einer großen Narbenhernie im rechten unteren Quadranten mit fokalen Bereichen von Hautulzerationen
Bild: *„Repair of giant subcostal hernia“ von King J, Hayes JD, Richmond B. Lizenz:* CC BY 2.0

Spieghel-Hernien:

Hernien, die durch die Aponeurose des M. transversus abdominis (Spieghelsche Aponeurose) auftreten:
- Medial vom lateralen Rand des M. rectus und lateral von Linea semilunaris begrenzt
- Am häufigsten im „Spieghelschen Gürtel“: die quere 6-cm-Zone um die Bogenlinie (Unterkante der hinteren Rektusscheide)
Die meisten dieser Hernien sind klein (1–2 cm) und treten am häufigsten in der 4. bis 7. Lebensdekade auf.
Bei der körperlichen Untersuchung schwer zu identifizieren, oft Bildgebung erforderlich

CT der rechten Spigel-Hernie — CT einer rechten Spieghel-Hernie:
A: Bruchsack (Pfeil) mit Dünndarmschlinge (RA: rechter M. rectus abdominis)
B: Bauchwanddefekt (Kreis)
Bild: *„Correspondence: Laparoscopic repair of abdominal wall hernia“ von Berney CR. Lizenz:* CC BY 4.0

Parastomale Hernien:

Mögliche Komplikation nach Anlage eines Stoma
Tritt bei bis zu 50 % der Kolostomien auf, seltener bei Ileostomien
In den meisten Fällen asymptomatisch und eine routinemäßige Reparatur wird nicht empfohlen
In seltenen Fällen kann es zu einer Obstruktion oder Inkarzeration kommen, was eine Reparatur erforderlich macht.

Chirurgische Reparatur

Indikationen:

Strangulierte Hernien oder Hernien mit eingeklemmtem Darm müssen wegen der Gefahr einer Darmnekrose dringend operiert werden.
Nicht inkarzerierte Hernien können elektiv behandelt werden:
- Sollte operiert werden, wenn die Hernie Schmerzen oder andere Beschwerden verursacht
- Spieghel-Hernien sollten wegen des hohen Inkarzerationsrisikos immer versorgt werden.

Primäre Reparatur:

Verschluss des Herniendefekts mit Nähten
Das Nähen ist definitionsgemäß nicht spannungsfrei, da die Kanten des Defekts zusammengezogen werden.
Somit können die Rezidivraten bis zu 50 % betragen.
Generell nur für sehr kleine Defekte (< 1 cm) geeignet
Andere Indikationen:
- Ein kontaminiertes Operationsfeld, bei dem das Risiko einer Netzinfektion inakzeptabel hoch ist
- Hernien bei Kindern

Netzreparatur:

Beinhaltet das Einbringen eines prothetischen Materials zur Deckung des Herniendefekts
Prothetische Materialien können synthetisch (verschiedene Arten von Polymeren) oder biologisch (aus menschlichem oder tierischem Gewebe gewonnen) sein.
Synthetische Netze bieten eine dauerhaftere Reparatur und werden in den meisten Fällen bevorzugt.
Biologische Netze werden manchmal in einem kontaminierten Feld bevorzugt, um eine Infektion mit synthetischen Netzen zu vermeiden, obwohl Beweise für ihren Vorteil in dieser Situation fehlen.
Optionen für die Netzplatzierung:
- Zwischen den Bäuchen des M. rectus abdominis (Inlay)
- Über der vorderen Aponeurose der Rektumscheide (Overlay)
- Intraperitoneal (Underlay)
- Hinter den M. rectus abdominis
- Zwischen dem M. rectus abdominis und dem Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum (präperitoneal)
- Zwischen dem M. obliquus internus und M. transversus abdominis, die hinter dem M. rectus abdominis verlaufen (intramuskulär)
Laparoskopischer versus offener Zugang:
- Die meisten kleinen und mittelgroßen Hernien können mit beiden Methoden repariert werden.
- Die gewählte Methode hängt maßgeblich von der Expertise der Operateur*innen ab.
- Sehr große Hernien werden offen versorgt. Der Reparaturprozess kann komplex sein und wird manchmal in mehreren Etappen durchgeführt.
- Die Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie hat die Vorteile eines kürzeren Krankenhausaufenthalts und einer schnelleren Genesung.

Komplikationen:

Rezidiv
Netzinfektion
Infektion der Operationsstelle
Darmverletzung
Netz-enterische Fistel
Serom: Ansammlung von exsudativen Sekreten in potentiellen Räumen, wenn die Resorptionskapazität des Gewebes nicht ausreichend ist

Leistenhernien

Definition

Leistenhernien treten auf durch den Boden oder den inneren Ring des Leistenkanals.

Epidemiologie

75 % aller Hernien sind Leistenhernien.
Männer haben 25 mal häufiger eine Leistenhernie Leistenhernie Leistenkanal und Hernien.
Die indirekte Variante ist häufiger als die direkte Variante (2:1).
Tritt am häufigsten auf der rechten Seite auf
Strangulation tritt bei 1 %–3 % aller Leistenhernien auf.

Einteilung

Indirekt:
- Der Bruchsack verläuft durch den inneren Leistenring zum äußeren Leistenring und in das Skrotum.
- Häufig angeboren und assoziiert mit offenem Processus vaginalis
Direkt:
- Der Bruchsack ragt nach anterior vor und liegt medial des inneren Leistenrings und der unteren epigastrischen Gefäße.
- Hesselbach-Dreieck (Ort der direkten Herniation): gebildet aus dem Leistenband, den unteren epigastrischen Gefäßen und der Rektusscheide
- Meist als Folge von Muskelschwäche erworben; ältere Männer häufiger betroffen
Kombiniert: sowohl indirekte als auch direkte Hernienkomponenten

Schematische Darstellung des Lageunterschieds zwischen direkten Leistenhernien, indirekten Leistenhernien und Oberschenkelhernien:
Indirekte Hernien treten am inneren Leistenring in die Bauchwand ein, direkte Hernien durch den äußeren Leistenring medial der epigastrischen Gefäße. Oberschenkelhernien treten durch das Oberschenkeldreieck unterhalb des Leistenbandes (Poupart’s) auf.
Bild von Lecturio.

Anatomie des Leistenkanals

Eine schräge Passage an der unteren Seite der Bauchdecke der Leistenregion
Nach unten und medial gerichtet
3,5–4 cm Länge
Ermöglicht die Passage des Samenstrangs (Funiculus spermaticus) bei Männern und des Ligamentum uteri bei Frauen
2 Öffnungen:
- Tiefer (innerer) Ring
- Oberflächlicher (äußerer) Ring
Processus vaginalis:
- Peritoneale Ausstülpung in den Leistenkanal Leistenkanal Leistenkanal und Hernien im Zusammenhang mit dem Abstieg der Hoden Hoden Hoden während der Embryonalentwicklung
- Normalerweise nach Geburt zurückgebildet
- Schafft anatomische Prädisposition für Herniation, wenn nicht vollständig obliteriert

**Tabelle: Grenzen des Leistenkanals**
Grenze	Ebene des tiefen Rings	Mitte	Ebene des oberflächlichen Rings
Vorderwand	M. obliquus internus, M. obliquus externus	M. obliquus externus-Aponeurose	M. obliquus externus-Aponeurose (Cura)
Hinterwand	Fascia transversalis	Fascia transversalis	Conjoint-Sehne
Dach	Fascia transversalis	Fasern von M. obliquus internus und M. transversus abdominis	Medialer Schenkel des M. obliquus externus
Boden	Leistenband	Leistenband	Ligamentum lacunare

Anatomie der Leistengegend und Hernien — Anatomie der Leistengegend und mögliche Hernien
Bild von Lecturio.

Chirurgische Reparatur

Indikationen:

Inkarzeration oder Strangulation (Notfall)
Symptomatische Hernie (verbunden mit Schmerzen oder anderen Beschwerden)

Offene Operation:

Oberhalb des Leistenbandes, das sich in der Mitte zwischen der Spina iliaca anterior superior und dem Tuberculum pubicum befindet, einen Längsschnitt vornehmen
Die externe schräge Aponeurose inzidieren: darauf achten, die Genitaläste des N. genitofemoralis und des N. ilioinguinalis zu identifizieren und zu schützen
Samenstrang mobilisieren und Bruchsack freipräparieren
Inhalt des Bruchsacks reduzieren/reponieren
Der Bruchsack kann verkleinert (direkt) oder ligiert und exzidiert werden (indirekt).
Primäre Reparaturen (Gewebereparaturen) werden heutzutage nur noch selten verwendet, da die Rezidivraten recht hoch sind.
Optionen für die Gewebereparatur:
- Bassini: Annäherung des M. transversus abdominis und der Conjoint-Sehne (M. obliquus internus-Aponeurose) an das Leistenband
- Shouldice:
  - Schichtreparatur
  - Laufende Naht zur Annäherung der Aponeurose des M. transversus abdominis an den Tractus iliopubica inguinalis
  - Laufende Naht zum Annähern des M. obliquus internus an das Leistenband
- McVay:
  - Unterbrochene, nicht resorbierbare Naht, um den Rand der Aponeurose des M. transversus abdominis an das Cooper-Ligament anzunähern
  - Coopers Ligament und der M. transversus abdominis sind am Tractus iliopubica befestigt.
  - In der vorderen Rektusscheide wird 1 cm oberhalb des Tuberculum pubicum ein Entspannungsschnitt vorgenommen.
Netzreparatur:
- Lichtenstein-Reparatur:
  - Ein synthetisches Netz mit einem Schlitz in der Mitte wird in den Kanal eingebracht, um den Samenstrang angepasst und um ihn herumgewickelt.
  - Das Netz wird mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial superior am Tuberculum pubicum entlang des M. transversus abdominis und inferior entlang der Kante des Leistenbandes am Os pubis befestigt.
- Plug-and-Patch:
  - In den Innenring wird ein kegelförmiges Stück Polypropylengewebe eingesetzt.
  - Ein flaches Netzstück wird verwendet, um den Boden des Leistenkanals ähnlich wie bei der Lichtenstein-Reparatur zu verstärken.

Laparoskopischer Zugang:

Beinhaltet immer die Netzplatzierung
Erfordert technisches Know-how
Total extraperitoneale (TEP)-Technik:
- Die Bauchhöhle wird nicht eröffnet.
- Die Operation erfolgt im präperitonealen Raum mit Gasinsufflation.
- Begrenzter Arbeitsraum (räumliche Enge)
Transabdominale präperitoneale (TAPP)-Technik:
- Das Abdomen wird mit der offenen Hassan-Technik oder mit der Veress-Nadel eröffnet.
- Das Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum wird abgelöst und das Netz wird im präperitonealen Raum platziert.
- Größerer Arbeitsraum

Komplikationen:

Chronische Leistenschmerzen
Hodenatrophie (Schädigung der Hodenarterie)
Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit Unfruchtbarkeit (Netzfibrose)
Orchitis Orchitis Epididymitis und Orchitis: akute Entzündung Entzündung Entzündung des Hodens durch virale oder bakterielle Infektionen
Serom
Skrotales Hämatom
Harnverhalt

Femoralhernien

Definition

Femoralhernien sind Hernien, die durch das Oberschenkeldreieck (unter dem Leistenband) auftreten.

Epidemiologie

Bis zu 10 mal häufiger bei Frauen als bei Männern
Tritt häufiger auf der rechten Seite auf
Hohe Strangulationswahrscheinlichkeit (40 %): Daher ist ein chirurgischer Eingriff immer indiziert.

Anatomie

Der Femurring hat einen Durchmesser von etwa 1 cm und ist begrenzt durch:
- Lateral: V. femoralis
- Anterior: Tractus iliopubicus
- Posterior: Cooper-Ligament
- Das Tuberculum pubicum bildet die Spitze des Dreiecks des Femurkanals.
Die Hernie verläuft medial zu den Femoralgefäßen durch den Canalis femoralis.

Chirurgische Reparatur

Offene Reparatur:
- Die McVay-Rekonstruktion nähert den Tractus iliopubica den Cooper-Bändern an.
- Bevorzugter Zugang bei stranguliertem Darm, da keine Netzplatzierung erforderlich ist
- Das Ligamentum lacunare sollte durchtrennt werden, wenn der eingeklemmte Inhalt nicht reduziert werden kann.
Laparoskopische Reparatur:
- Laparoskopischer TEP-Ansatz
- Laparoskopischer TAPP-Ansatz
Die Komplikationen ähneln denen bei Leistenhernien.

Quellen

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