Narbenhypertrophien und Keloidnarben

Hypertrophe Narben und Keloide sind erhabene, rote und feste Narben, die sich während der Wundheilung Wundheilung Wundheilung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion entwickeln und durch lokale abnormale Proliferation von Fibroblasten mit Überproduktion von Kollagen Kollagen Bindegewebe gekennzeichnet sind. Die Überexpression von Wachstumsfaktoren, wie z. B. des Transforming Growth Factor-Beta (TGF-β) und eine verminderte Produktion von Molekülen, die den Matrixabbau fördern, wie z. B. Matrix-Metalloproteinasen, scheinen sowohl bei der Narbenhypertrophie, als auch bei Keloiden ätiologisch relevant zu sein. Die Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik kann einen starken Einfluss auf die Keloidveranlagung haben, wobei Menschen mit dunklerer Hautfarbe prädestinierter sind. Keloide treten meist am Oberkörper, an den Schultern, am Kopf und am Hals auf. Die Therapie von Keloiden ist häufig unzureichend wirksam, aber mittels chirurgischer Exzision, Kortikosteroid-Injektionen und weiteren Verfahren kann ein mäßiger Erfolg erzielt werden.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Diagnostik und Therapie

Differenzialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Definitionen

Eine hypertrophe Narbe ist eine benigne Überwucherung von fibrokollagenem Gewebe. Eine Narbenhypertrophie tritt in einem verletzten Bereich auf und wächst schnell, geht jedoch nicht über die Wundgrenzen hinaus und neigt zur Regression.

Keloide werden als benigne Überwucherung von fibrokollagenem Gewebe definiert, die in einem Bereich mit Hautverletzungen oder chronischer Inflammation (selten spontan) auftritt. Im Gegensatz zu hypertrophen Narben vergrößern sich Keloide weiter und wachsen über die ursprünglichen Grenzen der Verletzung hinaus.

Epidemiologie

Narbenhypertrophie:

5 –70 % der chirurgischen Patient*innen:
- Bis zu 90 % nach tiefen Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen
- Inzidenz höher bei Menschen mit dunkler Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
Entstehung häufiger nach thermischen oder traumatischen Verletzungen, die tiefe Schichten der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion betreffen, oder bei chronisch infiziert heilenden Wunden

Keloide:

Die Prävalenz variiert in verschiedenen Hauttypen, wobei das Risiko an einem Keloid zu erkranken bei dunkelhäutigen Menschen 15–20-fach höher liegt, als bei hellhäutigen.
- Höhere Veranlagung bei Personen mit dunklerer Hautfarbe; der Melaningehalt der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion ist jedoch nicht der determinierende Faktor:
  - Prävalenz bei weißen Albinos: 0 %
  - Prävalenz bei afrikanisch-stämmigen Albinos: 7,5 %
  - Prävalenz bei afrikanisch-stämmigen Nicht-Albinos: 8,3 %
- Besonders disponiert sind Jugendliche, Menschen afrikanischer Herkunft, Menschen asiatischer Herkunft (Keloidprävalenz: 4,5–16 %)
Lokalisationsspezifische Unterschiede:
- Personen mit Kopf-Hals-chirurgischem Eingriff:
  - Menschen afroamerikanischer Herkunft: 0,8 %
  - Menschen europäischer Herkunft: 0,1 %
- Frauen* nach Kaiserschnitt:
  - Menschen afroamerikanischer Herkunft: 7,1 %
  - Menschen europäischer Herkunft: 0,5 %
Familiäre Keloide: 3–4 % aller Keloide
M*:F* = 1:1
Häufiger bei jüngeren Menschen (20–30 Jahre)

Ätiologie

Der exakte Pathomechanismus ist unbekannt.

Mehrere genetische Faktoren beteiligt, sowohl in ethnischen als auch in familiären Formen:
- Einige, noch zu definierende Gene scheinen an der Keloidbildung beteiligt zu sein.
- Familiäre Formen haben verschiedene Vererbungsmuster mit variabler Penetranz.
Mehrere lokale und individuelle Faktoren induzieren hypertrophe Narben und Keloidbildung:
- Lokale, mechanische Spannungen, Infektionen
- Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie kann mit schweren Keloiden assoziiert sein

Pathophysiologie

Eine veränderte Wundheilung Wundheilung Wundheilung verursacht ein Ungleichgewicht zwischen einer erhöhten Synthese von Kollagen Kollagen Bindegewebe und extrazellulärer Matrix (EZM) und einem verminderten Abbau von Kollagen Kollagen Bindegewebe und EZM.

Veränderte (übermäßige) EZM-Synthese in der 3. Phase der normalen Wundheilung Wundheilung Wundheilung (nach Inflammation und Granulationsgewebe):
- Erhöhte Fibroblastenproliferation und Kollagensynthese
Überexpression von Wachstumsfaktoren:
- Transforming Growth Factor-Beta (TGF-β)
- Vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor VEGF (englisch: vascular endothelial growth factor)
- Bindegewebe-Wachstumsfaktor CTGF (englisch: connective tissue growth factor)
Verminderte Produktion von Molekülen, die den Matrixabbau fördern (z. B. Matrix-Metalloproteinasen):
- Vermehrte Expression von Wachstumsfaktorrezeptoren für PDGF (platelet derived growth factor) auf Fibroblasten
- Überexpression des IGF-I-Rezeptor (insulin-like growth factor-I-receptor)
- Verminderte Apoptoserate von Fibroblasten

Pathologie

Hypertrophe Narbe

Pathologie, makroskopisch: erhöhte Narbe, die innerhalb der Grenzen der anfänglichen Verletzungsgrenzen bleibt
Pathologie, mikroskopisch:
- Dünne, gut organisierte, gewellte Typ-III-Kollagenbündel, die parallel zur Epidermisoberfläche ausgerichtet sind
- Zahlreiche Myofibroblasten
- Reichliches Vorkommen saurer Mucopolysaccharide Mucopolysaccharide Chemie der Kohlenhydrate

Hypertrophic scars — Hypertrophe Narben, vor und nach der Behandlung
Die Betroffenen entwickelten die Narbenhypertrophie nach Verbrennungen 3. Grades (A und C). Die hypertrophen Narben erscheinen „erhaben, rot und fest“ wie Keloidnarben, dehnen sich im Gegensatz zu Keloiden aber nicht über den Verletzungsbereich in die gesunde umgebende Haut aus. Die Bilder B und D zeigen die Wundheilungsstellen 2 Monate nach chirurgischer Exzision und Applikation von autologen Fibroblasten und kultivierten Keratinozyten in Fibrin Kleber auf die nun heilenden Wunden.
Bild : *“Treatment of Hypertrophic Scar in Human with Autologous Transplantation of Cultured Keratinocytes and Fibroblasts along with Fibrin Glue”*von Taghiabadi E, Mohammadi P, Aghdami N, Falah N, Orouji Z, Nazari A, Shafieyan S. Lizenz: CC BY 2.5.

Keloide

Pathologie, makroskopisch: erhabene Narbe, die über die Grenzen der ursprünglichen Verletzung hinausreicht, mit Invasion in die umgebende Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
Pathologie, mikroskopisch:
- Desorganisierte, große, dicke, dichte („glasige“) hypozelluläre Kollagenbündel vom Typ I und III
- Wenige Myofibroblasten
- Schlecht vaskularisierte, dilatierte Blutgefäße

Keloid formed on the left ear — Keloid am linken Ohr.
Diese 23-jährige Frau hat seit ihrem 16. Lebensjahr eine Anamnese mit Ohrlochstechen, gefolgt von Keloidbildung. Sie wurde 2002 ohne postoperative Bestrahlung operiert und nicht regelmäßig von ihrem behandelnden Chirurgen untersucht. Die Läsion trat kurz nach der Operation wieder auf.
Bild : *“A prospective clinical review of “multi model” approach for treating ear keloids”* von Narakula GK, Shenoy RK. Lizenz: CC BY 2. , bearbeitet von Lecturio.

severe spontaneously-occurring widespread keloids with hypertension — Keloid am linken Ohr.
Diese 23-jährige Frau hat seit ihrem 16. Lebensjahr eine Anamnese mit Ohrlochstechen, gefolgt von Keloidbildung. Sie wurde 2002 ohne postoperative Bestrahlung operiert und nicht regelmäßig von ihrem behandelnden Chirurgen untersucht. Die Läsion trat kurz nach der Operation wieder auf.
Bild : *“A prospective clinical review of “multi model” approach for treating ear keloids”* von Narakula GK, Shenoy RK. Lizenz: CC BY 2. , bearbeitet von Lecturio.

Unterschiede

**Tabelle: Unterschiede in den Charakteristika der hypertrophen Narben und Keloiden**
Kategorie	Narbenhypertrophie	Keloid
Epidemiologie	Folgend auf: Operation Verletzungen durch tiefe Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen Pigmentierte Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion > hellere Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion	Nach leichter Verletzung Akne-Stellen Spontan
Prädilektionsstellen	Nacken Schultern Vordere Brust Knie Knöchel	Wangen Ohrläppchen Schultern Oberarme Vordere Brust
Zeitverlauf	Beginn: 4–8 Wochen nach Verletzung Wachstum: schnell, bis zu 6 Monate Regression: spontan, über einige Jahre Rezidiv: niedrige Rezidivraten	Beginn: langsam, über Monate oder Jahre Wachstum: Persistenz und Erweiterung über lange Zeiträume Regression: nicht spontan Rezidiv: hohe Rezidivraten
Manifestation	Keine Ausdehnung über die anfänglichen Wundränder hinaus	Über die anfänglichen Wundränder hinaus ausgedehnt
Histologische Merkmale	Kollagenbündel: dünn, gut organisiert, wellig Typ III, parallel zur Epidermisoberfläche ausgerichtet Viele Myofibroblasten Reichlich saure Mucopolysaccharide Mucopolysaccharide Chemie der Kohlenhydrate	Kollagenbündel: desorganisiert, groß, dick, Typ I und III hypozellulär („glasig“) Wenige Myofibroblasten Schlecht vaskularisierte, dilatierte Blutgefäße

Klinik

**Tabelle: Unterschiede im klinischen Erscheinungsbild von hypertrophen Narben und Keloiden**
Kategorie	Narbenhypertrophie	Keloid
Merkmale	Rot Erhaben Fest Pruritus Beschränkt auf die Grenzen der ursprünglichen Verletzung	Rot Erhaben Fest Pruritus Glänzend Glatt Kuppelförmig Leicht rosa oder hyperpigmentiert Ausdehnung über die Grenzen der ursprünglichen Verletzung hinaus
Prädilektionsstellen	Nacken Schultern Vordere Brust Knie Knöchel	Wangen Ohrläppchen Schultern Oberarme Vordere Brust
Trigger	Linear: nach Trauma oder Operation Disseminiert: nach Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen	Leichte Verletzung Lokalisationen mit Akne oder chronischer Inflammation Spontane Entstehung möglich
Zeitlicher Verlauf	Beginn 4–8 Wochen nach einer Verletzung; schnelles Wachstum für 6 Monate Spontane Regression nach einigen Jahren	Auftreten langsam über Monate oder Jahre nach Trigger-Ereignis Bestehend über längere Zeit mit Progression Keine spontane Regression
Rezidiv nach Exzision	Niedrige Rezidivrate	Sehr hohe Rezidivrate Oft mit größeren Keloiden

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

Klinische Diagnose, basierend auf:
- Anamnese
- Narbenform und -größe
- Wachstumsmuster
Bei klinischer Unsicherheit kann eine Hautbiopsie durchgeführt werden, um andere schwerwiegende Erkrankungen der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion auszuschließen.

Therapie

Die Behandlung von hypertrophen Narben weist bessere Erfolge auf:
- Intraläsionale Kortikosteroide (oder Bänder und Pflaster für kleinere Narben)
- Chirurgische Resektion mit oder ohne Hauttransplantation oder Anwendung eines Fibrinklebergerüsts mit autologen Fibroblasten und Keratinozyten
Die Behandlung von Keloiden ist nicht standardisiert und oft unbefriedigend, aber ein mäßiger Erfolg kann durch die Anwendung einer oder mehrerer Therapien erzielt werden, einschließlich:
- Kortikosteroid-Injektionen (oder Bänder, Pflaster für kleine Keloide)
- Folie aus Silikongel
- Drucktherapie
- Röntgenweichstrahlbestrahlung (Ultima Ratio)
- Kryotherapie
- Lasertherapie
- Intraläsionales Fluorouracil
- Immunmodulatoren (z. B. topisches Imiquimod)
- Exzision zur Entfernung der Narbe (mögliche Hauttransplantation, wenn der Bereich gut vaskularisiert ist): Eine adjuvante Therapie ist erforderlich oder es kommt zu Rezidiven und häufig zu Größenprogredienz des Keloids.

Prävention

Für Personen mit hypertropher Narbenbildung oder Keloiden in der Anamnese:

Vermeidung unnötiger Traumata, einschließlich kleinerer kosmetischer/elektiver Eingriffe (z. B. Ohrlochstechen, Entfernung benigner Hautläsionen).
Akne oder andere Hautinfektionen:
- Frühe Therapie
- Prävention von Chronifizierung
Acne keloidalis nuchae:
- Vermeiden von eng anliegende Kappen oder Kopfbedeckungen
- Meidung kurzer Haarschnitte oder Rasuren
- Gute topische Hygiene mit antimikrobiellen (auf Chlorhexidin- oder Benzoylperoxid-basierenden) Reinigungsmitteln/Shampoos
Nach notwendiger Operation:
- Schaffung eines feuchten und bedeckten Wundmilieus
- Vermeidung von Dehnungsspannungen auf der Wunde
- Vermeidung von Sonneneinstrahlung, um eine Hyperpigmentierung zu verringern

Differenzialdiagnosen

Noduläre Sklerodermie Sklerodermie Sklerodermie: seltene Variante der Sklerodermie Sklerodermie Sklerodermie, die normalerweise die Brust, den Rücken, den Hals oder den proximalen Teil der Extremitäten betrifft und durch mehrere feste, schmerzlose Noduli oder Plaques mit einem histologischen Erscheinungsbild ähnlich dem einer Keloidnarbe gekennzeichnet ist. Eine Koinzidenz mit typischen Herden von zirkumskripter Sklerodermie Sklerodermie Sklerodermie kommt vor und ist für die Diagnose hilfreich. Weiterhin sind üblicherweise typische Laborbefunde wie antinukleärer Antikörper in einem homogenen Muster (Titer 1:320) und positive Anti-Scl70 nachzuweisen.
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP): seltenes kutanes Sarkom, das sich als langsam wachsender Plaque oder Nodus präsentiert. Die Histologie zeigt einheitliche Spindelzellen in langen Faszikeln, die parallel zur Epidermis Epidermis Haut: Aufbau und Funktion angeordnet sind und oft ein geschichtetes Muster aufweisen. Immunhistochemie (CD34+) und molekulare Untersuchungen (t(17; 22)) können die Diagnose stützen.
Riesenzellfibroblastom: seltenes, subkutanes niedriggradiges Sarkom des Kindesalters, das als juvenile Form der DFSP gilt, mit spindelförmigen Fibroblasten und mehrkernigen Sarkomzellen.
Lobomykose: sehr seltene, chronische, tiefe Mykose Mykose Mykologie der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und Unterhaut mit prominenten, papulösen, möglicherweise ulzerierenden, verkrustenden, keloidähnlichen Knoten, die typischerweise in Lateinamerika beobachtet wird. Die Diagnose wird durch Biopsie gestellt.

Quellen

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Aaron, D.M. (2020). Keloids—Dermatologic disorders. MSD Manual Professional Edition. https://www.msdmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/benign-skin-tumors,-growths,-and-vascular-lesions/keloids
Limandjaja, G. C., Niessen, F. B., Scheper, R. J., & Gibbs, S. (2020). The keloid disorder: Heterogeneity, histopathology, mechanisms and models. Frontiers in Cell and Developmental Biology, 8. https://doi.org/10.3389/fcell.2020.00360
Marneros. A.G., Norris, J.E.C., Olsen, B.R., & Reichenberger, E. (2001). Clinical Genetics of Familial Keloids. Arch Dermatol. 137(11), 1429–1434. Elsevier, Inc.
Gauglitz, G. G., Korting, H. C., Pavicic, T., Ruzicka, T., & Jeschke, M. G. (2011). Hypertrophic scarring and keloids: Pathomechanisms and current and emerging treatment strategies. Molecular medicine (Cambridge, Mass.), 17(1-2), 113–125. https://doi.org/10.2119/molmed.2009.00153
Morihara, K., Takai, S., Takenaka, H., et al. (2006). Cutaneous tissue angiotensin- converting enzyme may participate in pathologic scar formation in human skin. J Am Acad Dermatol. 54(2), 251–257.
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Betarbet, U., & Blalock, T. W. (2020). Keloids: A Review of Etiology, Prevention, and Treatment. The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, 13(2), 33–43.
Altmeyers Enzyklopädie, Keloid (Übersicht), Autoren: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, Alexandros Zarotis, zuletzt aktualisiert am 23.06.22, https://www.altmeyers.org/de/dermatologie/keloid-ubersicht-2051
Altmeyers Enzyklopädie, Narbe, hypertrophische, Autoren: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, Prof. Dr. med. Martina Bacharach-Buhles, zuletzt aktualisiert am: 27.12.2018, https://www.altmeyers.org/de/dermatologie/narbe-hypertrophische-2687
AWMF S2k-Leitlinie, Therapie pathologischer Narben (hypertrophe Narben und Keloide) AWMF-Register-Nr.: 013-030, 2020, Stand: 27/03/2020, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-030l_S2k_Therapie-pathologischer-Narben-hypertrophe-Narben-Keloide_2020-11.pdf