Cholelithiasis

Cholelithiasis

Als Cholelithiasis (Gallensteine) wird das Vorhandensein von Steinen in der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege bezeichnet. Die meisten Gallensteine sind Cholesterinsteine, während der Rest aus Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin (Pigmentsteinen) und anderen gemischten Bestandteilen besteht. Die Betroffenen sind in der Regel beschwerdefrei, können jedoch eine Gallenkolik entwickeln, die sich durch intermittierende Schmerzen im rechten oberen Quadranten äußert. Durch einen transabdominalen Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) wird die Diagnose gestellt. Asymptomatische Gallensteine müssen nicht chirurgisch behandelt werden. Eine Indikation zur Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie stellen jedoch symptomatische Gallensteine dar. Gallensteine können zu Komplikationen wie Choledocholithiasis (ein im Hauptgallengang eingeschlossener Stein), Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis ( Entzündung Entzündung Entzündung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege) oder Cholangitis (Gallengangsentzündung) führen. Diese Krankheitsbilder erfordern dringende medizinische Behandlung.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Ätiologie

Pathophysiologie und Klinik

Diagnostik

Therapie

Komplikationen

Differentialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Definition

Cholelithiasis ist das Vorhandensein von Gallensteinen in der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege.

Epidemiologie

Prävalenz ca. 15 %–20 % (Frauen : Männer = 2 : 1)
Mit zunehmendem Alter ansteigend
Risikofaktoren:
- Alter
- Weibliches Geschlecht
- Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
- Adipositas Adipositas Adipositas
- Positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
- Hypertriglyzeridämie
- Insulinresistenz
- Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Typ 2

Geöffnete Gallenblase mit Gallensteinen
Bild: “Opened gall bladder containing numerous gallstones” von Emmanuelm. Lizenz: CC BY 3.0

Ätiologie

Cholesterinsteine (80 %)

Ausfällung von hauptsächlich Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel mit Gallensalzen, Kalzium Kalzium Elektrolyte und Mucin
Risikofaktoren:
- Fettleibigkeit
- Schneller Gewichtsverlust (oft nach gewichtsreduzierenden Operationen)
- Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
- Dyslipidämie
- Genetische Veranlagung
- Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung (beeinträchtigte Entleerung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege verursacht durch Progesteron Progesteron Gonadenhormone)
- Medikamente (Hormontherapie, orale Kontrazeptiva, Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine, Fibrate, Somatostatin-Analoga)
- Längeres Fasten
- Parenterale Ernährung
- Rückenmarksverletzung Rückenmarksverletzung Rückenmarksverletzungen

Pigmentsteine (10 %)

Verursacht durch überschüssiges Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin
Schwarze Steine bestehen hauptsächlich aus Calciumbilirubinat.
Risikofaktoren:
- Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose
- Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn/Ileumresektion
- Hämolytische Anämien ( hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose, Thalassämien, Sichelzellanämie)
- Fortgeschrittenes Alter

Braune Steine (“gemischt”; 10 %)

Bakterielle Infektion oder parasitärer Befall
Bilden sich oft in den Gallengängen
Am häufigsten in der asiatischen Bevölkerung

Darstellung der Gallensteine:
Die Gallensteine bilden sich in der Gallenblase. Bei Obstruktion der ableitenden Gallenwege kann es zu Symptomen kommen.
Bild von Lecturio

Eselsbrücke

Risikofaktoren für Cholesterinsteine: 6 Fs

Fat (übergewichtig)
Female (weiblich)
Forties (40-49 Jahre)
Fertile (fruchtbar)
Fair (blond)
Family (familiäre Veranlagung)

Pathophysiologie und Klinik

Pathophysiologie

Cholesterinsteine:
- Cholesterinübersättigung der Galle
  - Hypersekretion von Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel (80 % ernährungsbedingt)
  - Verminderte Konzentration von Phospholipiden und Gallensalzen (machen Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel löslich) → Cholesterinfällung
- Hypomotilität der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege (Stase)
  - Assoziation mit Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus, Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung und parenteraler Ernährung
  - Cholesterin-Mikrokristalle werden nicht effektiv ausgespült → Gallenblasenschlamm
- Nukleation
  - Mucin (vom Gallenepithel ausgeschieden) fördert die Kristallisation von Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel im Schlamm.
  - Gallensteine bilden sich und werden größer, was durch die Stase der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege weiter gefördert wird.
Schwarze Pigmentsteine:
- Überproduktion von Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin (Hämolyse erhöht unkonjugiertes Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin)
- Abnahme des Leberkreislaufs von Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin (Zirrhose)
Gemischte/braune Pigmentsteine:
- Im Zusammenhang mit Infektionen (bakterieller oder parasitärer Befall, z. B. Klonorchiasis)
- Bilden sich oft in den Gallengängen
- Lytische Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme aus Bakterien/Parasiten hydrolysieren Gallenlecithin → Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide, die Calcium binden
- Calciumsalze + Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin + Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel → braune Steine
Variantenpathologie: „Porzellan“-Gallenblase
- Kein Gallenstein, aber oft in Verbindung mit Gallensteinen gefunden
- Verkalkungen in der Gallenblasenwand, der Mechanismus wird als der gleiche wie bei Gallensteinen empfunden
- Erhöhtes Risiko für Gallenblasenkrebs

Cholelithiasis — Überlappende Mechanismen, die Gallensteine produzieren: Cholesterinübersättigung, Hypomotilität der Gallenblase und beschleunigte Nukleation
Bild von Lecturio.

Gallstones — A: Cholesterin-Gallenstein
B: gemischter Gallenstein
C: schwarzer Pigmentgallenstein
Bild: *“Cross sectional appearance of each type of gallstone”* vom Department of Biochemistry, Faculty of Medicine and Allied Sciences, Rajarata University of Sri Lanka. Lizenz: CC BY 4.0

Klinik

Asymptomatisch (80 %): Gallensteine werden bei der Bildgebung zufällig gefunden.
Symptomatisch:
- Gallenkolik: Gallenstein bewegt sich und blockiert vorübergehend den Ductus zysticus oder die Papilla vateri
- Konstanter, dumpfer Schmerz im rechten oberen Quadranten (ROQ):
  - Dauer < 6 Stunden
  - Postprandial oder nachts
  - Kann in das Epigastrium, die rechte Schulter und den Rücken ausstrahlen
- Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Völlegefühl, Meteorismus
- Keine Peritonismus-Zeichen

Diagnostik

Anamnese:
- Erinnerliche Schmerzattacken von mehr als 15min Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch
  - Ggf. ausstrahlend in den Rücken oder die rechte Schulter
- Übelkeit, gelegentlich auch Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Risikofaktoren
Körperliche Untersuchung:
- Leichte Spannung im rechten oberen Quadranten, keine Peritonismuszeichen
- Positives Murphy-Zeichen (charakteristisch für Vorliegen einer akuten Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis): plötzliches schmerzbedingtes Innehalten der tiefen Inspiration bei Palpation im Gallenblasenbereich
Laboruntersuchungen: Cholestase-Parameter (Gamma-GT, AP), ALT, Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin, Lipase (oft im Normbereich), globale Gerinnungstests und kleines Blutbild, CRP, BSG
Bildgebung:
- Transabdominale Sonografie (Schallschatten): vergrößerte Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege, Form- und Wandveränderungen, erweiterter/gestauter Ductus choledochus
- Funktionssonografie: nüchtern und 45min nach Einnahme einer Mahlzeit:
  Wenn sich die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege nach der Mahlzeit verkleinert, ist der Ductus cysticus i.d.R. frei.

Radiograph of a gallstone — Ultraschall zeigt Gallenstein (Pfeil) in der Gallenblase
Bild: „Anterior/posterior abdominal radiograph“ von Division of Pediatric Surgery, Children’s Hospital Los Angeles, 4650 Sunset Blvd Mailstop 100, Los Angeles, CA 90027, USA. Lizenz: CC BY 2.0

Gallstone ultrasound — Ultraschall zeigt Gallenstein (Pfeil) in der Gallenblase
Bild: „Anterior/posterior abdominal radiograph“ von Division of Pediatric Surgery, Children’s Hospital Los Angeles, 4650 Sunset Blvd Mailstop 100, Los Angeles, CA 90027, USA. Lizenz: CC BY 2.0

Therapie

Konservative Thrapie

Prävention (zur Vorbeugung von Symptomen und weiterer Steinbildung):
- Ernährungsumstellung (↓ Aufnahme gesättigter Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide; ↑ ungesättigte Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide, pflanzliches Eiweiß, Vitamin C Vitamin C Wasserlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen)
- Gewichtsverlust
- Physische Aktivität
Medikamentöse Therapie
- Leichte – mittelstarke Kolik:
  - Analgetische Therapie ( Paracetamol Paracetamol Paracetamol, Metamizol, Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika)
  - Spasmolytikum (Butylscopolamin i.v.)
- Schwere Kolik:
  - Analgetische Therapie ( Opioide Opioide Opioid-Analgetika)
  - Spasmolytikum (Butylscopolamin i.v.)
- Litholysetherapie mittels Ursodeoxycholsäure (UDCA) in Einzelfällen bei komplikationslosen symptomatischen Gallenblasensteinen <5 mm
- Antibiotika bei Verdacht auf bakterielle Infektion der Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege ( Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis, Cholangitis)
  - Häufig verwendet: Fluorchinolone Fluorchinolone Fluorchinolone der Gruppe 2/3 oder Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine

Chirurgische Therapie

Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie:
- Standardmäßig laparoskopisch
- Offene Operation bei schwierigen Fällen und Kontraindikationen für die Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie
Allgemeine Indikationen für eine Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie:
- Symptomatische (Gallenkolik, Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis) Patient*innen
- Asymptomatische Patient*innen mit einem Risiko für Gallenblasenkrebs
  - Porzellangallenblase
  - Gallensteine > 3 cm
  - Gallenblasenadenome
  - Abnorme duktale Pankreasdrainage
- Asymptomatische Patient*innen mit hämolytischen Störungen
- Die folgenden asymptomatischen Patient*innen können von einer Operation profitieren:
  - Diabetiker*innen wegen hohem Komplikationsrisiko
  - Patient*innen, die sich einer bariatrischen Operation (Magenverkleinerung) zur Gewichtsreduktion unterziehen
Komplikationen/Risiken der Operation:
- Gallengangleck
- Verletzung umliegender Organe
- Infektion/Abszess

Komplikationen

**Tabelle: Mögliche Komplikationen der Cholelithiasis**
Zustand	Pathologie	Klinik	Labordiagnostik	Bildgebende Verfahren	Therapie
Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis	Ductus zysticus Obstruktion mit Entzündung Entzündung Entzündung	Konstanter ROQ-Schmerz (> 6 Stunden), Murphy-Zeichen	Leukozyten	US	Dringende Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie
Choledocholithiasis	Gallenstein in DHC verursacht Verstopfung Primär: im Gallengang gebildet Sekundär: Gallensteinwanderung	Postprandialer kolikartiger ROQ-Schmerz > 6 Stunden; andere: Gelbsucht, acholischer Stuhl, dunkler Urin, Pruritus	↑ Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin, ALP	US, MRCP	ERCP zur Steinentfernung → Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie zur Rezidivprophylaxe
Akute Cholangitis Akute Cholangitis Akute Cholangitis	Choledocholithiasis mit Infektion; mit Gallengangsentzündung (E. coli, Klebsiella Klebsiella Klebsiella, Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas, Enterococcus)	Charcot-Trias: ROQ-Schmerz + Fieber Fieber Fieber + Gelbsucht	↑ Leukozyten, ↑ Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin, ALP	US, MRCP	ERCP → aufkommende Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie
Gallenstein-Pankreatitis	Kleine Steine, die vorübergehend den Pankreasgang verstopfen	Oberbauchschmerzen, Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter	↑ Leukozyten, ↑ Amylase/Lipase, ↑ Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin, ALP	MRCP/CT-Scan	Verzögerte Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie
Gallensteinileus	Großer Stein (> 2,5 cm), der durch eine cholezystoduodenale Fistel in den Dünndarm Dünndarm Dünndarm gelangt → Obstruktion	Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion (diffuse Bauchschmerzen, Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter)	Leukozyten	CT-Scan	Operation zur Entfernung des Steins ( Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie wird nicht in derselben Operation durchgeführt)

ALP: alkalische Phosphatase, DHC: Ductus choledochus, CT: Computertomographie, ERCP: endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie, MRCP: Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie, ROQ: rechter oberer Quadrant, US: Ultraschall, Leukozyten: weiße Blutkörperchen

Differentialdiagnosen

Magengeschwüre: Geschwüre der Magen- oder Zwölffingerdarmschleimhaut. Epigastrischen Schmerzen und Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter können auftreten. Im Gegensatz zu Gallenkoliken werden die Schmerzen manchmal beim Essen gelindert. Der Zustand kann mit Hämatemesis/Teerstuhl einhergehen. Die Diagnose wird durch die Gastroskopie gestellt.
Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis: akute Virusinfektion des Magen-Darm-Traktes. Patient*innen präsentieren sich häufig mit diffusen Bauchschmerzen, Übelkeit/ Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö). Die Krankheit ist in der Regel selbstlimitierend und verschwindet durch eine konservative Behandlung.
Akute Blinddarmentzündung: eine Infektion des Blinddarms. Patient*innen weisen Schmerzen im rechten unteren Quadranten auf. Häufig in Verbindung mit lokaler Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma (Abwehrspannung im Unterbauch). In einigen Fällen ( Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung, retrozökaler Blinddarm) kann eine Blinddarmentzündung auch mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten (ROQ) einhergehen.
Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Der Zustand kann sich mit plötzlich einsetzenden starken epigastrischen/ROQ-Schmerzen manifestieren, die typischerweise scharf sind, in den Rücken ausstrahlen, und sich beim Vorbeugen verringern. Am häufigsten in Verbindung mit Gallensteinen oder Alkoholmissbrauch.
Nephrolithiasis Nephrolithiasis Nephrolithiasis: auch als Nierensteine bekannt. Plötzliches Einsetzen von starken Schmerzen in der rechten oder linken Flanke ist möglich. Der Schmerz ist typischerweise kolikartig und wird mit Harnwegssymptomen wie Hämaturie/ Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion in Verbindung gebracht. Die Bildgebung zeigt Steine in den Harnwegen.

Quellen

Carey M C (1992). Pathogenesis of gallstones. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1529152/# (Zugriff am 14. November 2020).
Marschall H.U., Einarsson C. (2007). Gallstone disease. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2796.2007.01783 (Zugriff am 14. November 2020).
Zakko, S. (2020). Overview of gallstone disease in adults. In Chopra, S. and Grover, S. (Eds). UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gallstone-disease-in-adults?search=Cholelithiasis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H58360586 (Zugriff am 14. November 2020).
Heintz, Dr. med. Erik. Springer Medizin Verlag GmbH. DGIM Inneren Medizin. “Cholelithiasis” Berlin https://www.springermedizin.de/emedpedia/dgim-innere-medizin/cholelithiasis?epediaDoi=10.1007%2F978-3-642-54676-1_164 (Zugriff am 01. August 2022).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S3) Leitlinie
_“Aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen”. AWMF-Register-Nr. 021/008 https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-008l_S3__Gallensteine-Diagnostik-Therapie_2018-08.pdf (Zugriff am 01. August 2022).
Herold, Dr. med. Gerd: Innere Medizin. 1. Auflage. 2020. _“Cholelithiasis”. Seite 565 ff.