Verfrühte Pubertät (Pubertas praecox)

Unter Pubertas praecox versteht man das Auftreten sekundärer Geschlechtsmerkmale aufgrund erhöhter Sexualhormone vor dem Alter von 6–8 Jahren bei Mädchen und 9 Jahren bei Jungen. Eine übermäßige Hormonausschüttung kann nur auf der Ebene des Sexualhormons auftreten oder die gesamte Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse betreffen (zentrale vs. periphere Puertas prasecox). Die Messung des Sexualhormonspiegels sowie Röntgenaufnahmen zur Beurteilung der Skelettreife werden zur Diagnose und Charakterisierung der Pubertas praecox eingesetzt. Die Korrektur des Hormonüberschusses kann den Beginn der Pubertät Pubertät Pubertät angemessen verzögern. Ein vorrangiges Ziel der Behandlung ist die Erhaltung des normalen Größenwachstums.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Unter Pubertas praecox versteht man das Auftreten von sekundären Geschlechtsmerkmalen vor dem Alter von 8 Jahren bei Mädchen und 9 Jahren bei Jungen.
Es gibt mehrere Definitionen von Pubertas praecox.

Klassifizierung

Zentrale Pubertas praecox
- Gonadotropin-abhängig, auch als Pubertas praecox vera bezeichnet
- Verfrühte Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse
- Erhöhte Sekretion von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)
- Es kommt zu einer GnRH-abhängigen vorzeitigen Pubertätsentwicklung.
- Eine zentrale Pubertas praecox verläuft immer isosexuell.
Pseudo-Pubertas praecox (periphere Pubertas praecox)
- Gonadotropin-unabhängig, periphere Überproduktion von Geschlechtshormonen
- Sekundäre Geschlechtsmerkmale (isosexuell oder heterosexuell) treten ohne Hypothalamus-Hypophysen-Aktivierung auf.
Gemischt: Die Pseudo-Pubertas praecox induziert die vorzeitige Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse Hypothalamus-Hypophysen-Achse Hypothalamus- und Hypophysenhormone und das Einsetzen der zentralen Pubertas praecox.

Epidemiologie

Die Prävalenz der Pubertas praecox variiert je nach Herkunft und ethnischer Zusammensetzung der Bevölkerung.

Häufiger bei Mädchen als bei Jungen
Die zentrale Pubertas praecox ist weiter verbreitet als die Pseudo-Pubertas praecox.
Patient*innen mit einer frühen Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS) haben eine höhere Inzidenz.

Ätiologie

Zentrale Pubertas praecox

Idiopathisch: 90 % der Mädchen, 30 % der Jungen
Assoziiert mit Anomalien des ZNS:
- 75 % der Jungen
- Hamartome häufigster ursächlicher Tumor
ZNS-Erkrankungen
Fehlbildungen
Genetische Mutationen
Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern

Pseudo-Pubertas praecox

**Tabelle: Ursachen der Pseudo-Pubertas praecox**
	Ursachen einer isosexuellen Pubertas praecox	Ursachen einer heterosexuellen Pubertas praecox
Mädchen	Ovarialtumore Ovarialzysten Ovarialzysten Ovarialzysten Feminisierende Nebennierentumore Primäre unbehandelte Schilddrüsenunterfunktion Exogene Exposition gegenüber Östrogenen McCune-Albright-Syndrom	Kongenitale Nebennierenhyperplasie Nebennierentumore (Karzinome, Adenome) Exogene Exposition gegenüber Androgenen Glucocorticoid-Rezeptor-Defekt Adrenogenitales Syndrom Adrenogenitales Syndrom Adrenogenitales Syndrom
Jungen	Kongenitale Nebennierenhyperplasie Adrenogenitales Syndrom Adrenogenitales Syndrom Adrenogenitales Syndrom Nebennierentumore (Karzinome, Adenome) Exogene Exposition gegenüber Androgenen Leydig-Zell-Tumoren Chorion-Gonadotropin-produzierende Tumore Familiäre männliche Pubertas praecox	Feminisierende Nebennierentumore Exogene Exposition gegenüber Östrogenen

Klinik

Beschwerden

Der Verdacht einer verfrühten Pubertät Pubertät Pubertät wird häufig außerhalb der Klinik gestellt, oft aufgrund von Beobachtungen der Eltern.
Die Eltern bemerken frühe pubertäre Veränderungen (Körpergeruch, neuer Haarwuchs, fettige Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, Veränderungen der Stimme und des Verhalten).
Die Patient*innen kommen zur Untersuchung, weil sie ungewöhnlich kleinwüchsig sind.
Die verfrühte Pubertät Pubertät Pubertät kann für Patient*innen und Eltern ein schwieriges Thema sein, über das sie sprechen müssen.
Ärztliches Fingerspitzengefühl und Kenntnisse über kulturell angemessene Praktiken sind unerlässlich.

Anamnese

Gezielte Anamnese auf der Suche nach möglichen Ursachen für eine Pubertas praecox:

ZNS: Infektionen, perinatale Asphyxie, Trauma des Kopfes, Neoplasmen Neoplasmen Gutartige Knochentumore und Bestrahlung, Persönlichkeitsveränderungen, Kopfschmerzen, Gesichtsfeldstörungen
Exposition gegenüber endokrinen Störfaktoren: Kosmetika, Nahrungsergänzungsmittel oder Medikamente, die Östrogene oder Androgene Androgene Androgene und Antiandrogene enthalten können
Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter: Eine ausgeprägte positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter bei Männern kann auf eine familiär begrenzte Pubertas praecox bei Männern hinweisen.

Klinische Merkmale der zentralen Pubertas praecox

Die sekundären Geschlechtsmerkmale sind isosexuell.
Frühe Entwicklung der Brustdrüsen Brustdrüsen Brustdrüsen (Glandulae mammariae) bei Mädchen und der Hoden Hoden Hoden (Volumen ≥ 4 ml) bei Jungen.
Die Pubertät Pubertät Pubertät verläuft in einer normalen Reihenfolge:
- Mädchen: Thelarche Thelarche Pubertät (Brustentwicklung) → Pubarche Pubarche Pubertät (Schambehaarung) → Menarche Menarche Menstruationszyklus
- Jungen: Wachstum der Hoden Hoden Hoden und Ausdünnung des Hodensacks → Pigmentierung des Hodensacks und Wachstum des Penis Penis Penis → Pubarche Pubarche Pubertät
Bei einer Pseudo-Pubertas praecox treten die Reifemerkmale nicht in typischer Reihenfolge auf und können auch isoliert vorkommen.
Eine starke Wachstumseinschränkung (< 5. Perzentil der Körpergröße als Erwachsene) tritt bei 30 % der Mädchen und einem größeren Anteil der Jungen auf: Größe, Gewicht und Knochenreifung sind fortgeschritten, während die geistige Entwicklung für das chronologische Alter normal ist.
3 Hauptmuster der pubertären Progression:
1. Rasche körperliche und knöcherne Reifung mit Verlust des Längenwachstums (am häufigsten, vor allem bei Mädchen < 6 Jahren)
2. Langsam fortschreitende knöcherne Reifung mit erhaltenem linearen Wachstum (häufig bei Mädchen > 6 Jahren)
3. Vorübergehende zentrale Pubertas praecox (seltenste Form)
Die Tanner-Stadien Tanner-Stadien Sexualphysiologie für Brüste und Schamhaare bei Mädchen und für Hoden Hoden Hoden und Schamhaare bei Jungen können zur Einteilung der Pubertät Pubertät Pubertät verwendet werden.

**Tabelle: Tanner-Stadium bei Mädchen und Jungen**
Tanner-Stadium	Brustentwicklung (weiblich)	Entwicklung der Schambehaarung	Stadien der Genitalentwicklung (männlich)
I	B1: Keine Brustentwicklung; kein tastbares Drüsengewebe, nur Erhebung der Brustwarze Brustwarze Klinische Untersuchung der Mamma	P1: Keine Schambehaarung	G1: Kindliche Verhältnisse: Hodenvolumen <4 mL; Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion am Hodensack Hodensack Hoden wird dünner, röter und vergrößert sich; Penis Penis Penis unverändert
II	B2: Vergrößerung der Brustdrüse, der Warzenhof wölbt sich vor, Vergrößerung des Durchmessers der Areola Areola Klinische Untersuchung der Mamma	P2: wenige, leicht pigmentierte Intimbehaarung (an Labien und Peniswurzel)	G2: Hodenvolumen von ca. 4mL, Vergrößerung des Skrotums, Penis Penis Penis wie in der Kindheit
III	B3: Das Brustgewebe vergrößert sich weiter; das Drüsenkörpergewebe reicht über die Grenzen des Warzenhofs hinaus	P3: Das Haar wird dunkler und gröber, erstreckt sich seitlich über die Symphyse	G3: Penis Penis Penis beginnt zu wachsen, Hodenvolumen und Skrotum nehmen weiter zu
IV	B4: Brustknospe: Anhebung des Drüsengewebes im Bereich des Warzenhofs vom übrigen Brustgewebe durch Brustwarze Brustwarze Klinische Untersuchung der Mamma und Areola Areola Klinische Untersuchung der Mamma	P4: Grobes Haar (ähnlich Erwachsenen), weniger ausgedehnt	G4: Penis Penis Penis nimmt an Länge und Umfang zu; Hodenvolumen nimmt weiter zu (12-20mL); Hodensack Hodensack Hoden vergrößert sich weiter und wird dunkler
V	B5: Vollständig entwickelte Brust; der Warzenhof passt sich der Kontur der umgebenden Brust an (kontinuierlicher Übergang)	P5: Grobe Behaarung (ähnlich Erwachsenen), ausgedehnt auf die Leisten und die inneren Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel (P6: Behaarung, die auf der Linea alba in Richtung Nabel weiterreicht, bei 80% der Männer und 10% der Frauen)	G5: Genitalien in Erwachsenengröße mit einem Hodenvolumen von 20mL

Tanner staging girls — Tanner-Stadien für Mädchen
Bild von Lecturio.

Tanner staging boys — Tanner-Stadien für Mädchen
Bild von Lecturio.

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

Allgemein
- Messung von Größe, Gewicht und Wachstumsgeschwindigkeit
- Beurteilung auf Wachstumsstopp
- Berechnung der erwarteten Größe auf der Grundlage der mittleren elterlichen Größe:
  - (Größe der Mutter + Größe des Vaters ÷ 2) – 6,5 bei Jungen und + 6,5 bei Mädchen
  - Vergleich mit der gemessenen Größe anhand von Wachstumskurven
Neurologische Untersuchung: Untersuchung auf Anzeichen einer ZNS-Raumforderung
- Bewertung der Gesichtsfelder
- Kopfschmerzen am frühen Morgen
Untersuchung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
- Suche nach Cafe-au-lait-Flecken für das McCune-Albright-Syndrom
- Untersuchung auf Hirsutismus
- Untersuchung auf Akne im ungeeigneten Alter
Genitaluntersuchung
- Pubertätsabstufung durch Tanner-Stadien Tanner-Stadien Sexualphysiologie zur Übereinstimmung mit dem erwarteten Alter
  - Messung des Hodenvolumens bei Jungen
  - Messung des Durchmessers des Brustdrüsengewebes bei Mädchen
  - Bewertung der Schamhaarbedeckung für beide Geschlechter
- Untersuchung auf Anzeichen von Urogenitaltumoren
  - Asymmetrische Hoden Hoden Hoden
  - Schwellung des Unterleibs
  - Unwohlsein im Unterleib

Labordiagnostik

Erste Labordiagnostik zur Unterscheidung von einer zentralen Pubertas praecox und peripheren Pubertas praecox: Serumspiegel des luteinisierenden Hormons (LH), Testosteron Testosteron Androgene und Antiandrogene und Östrogen
- LH-Werte von mehr als 0,2–0,3 mIU/ml sind ein Hinweis auf eine zentrale Pubertas praecox.
  - Die meisten Jungen mit einer zentralen Pubertas praecox haben bei der Vorstellung einen erhöhten Serumtestosteronspiegel.
  - Bei den meisten Mädchen mit einer zentralen Pubertas praecox ist in den frühen Stadien der sexuellen Frühreife kein Östrogen im Serum nachweisbar.
- LH-Werte < 0,2 mlU/ml deuten auf eine periphere Pubertas praecox hin (stark erhöhtes Östradiol deutet auf eine Tumorsekretion hin).
GnRH-Stimulationstest zur Bestätigung der Diagnose
- Pubertäre LH-Spiegel (Spitzenwert > 5 IU/L) nach intravenöser Verabreichung von GnRH oder GnRH-Agonisten (Leuprolid)
- LH-Spiegel, die nach dem GnRH-Stimulus höher als der Spitzenwert sind, deuten auf eine zentrale Pubertas praecox hin.
- Die Diagnose der peripheren Pubertas praecox wird durch pubertäre Spiegel von Sexualsteroiden, aber präpubertäre Spiegel von LH und FSH bestätigt, die nach Stimulation durch GnRH oder GnRH-Agonisten nicht ansteigen (Stimulierter LH/FSH-Quotient <1).
Zu den ätiologischen Tests bei peripherer Pubertas praecox gehören:
- Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEA-S) ist in der Regel bei vorzeitiger Pubertät Pubertät Pubertät erhöht.
- 17-alpha-Progesteron ist bei 21-Hydroxylase-Mangel (nicht-klassische kongenitale Nebennierenhyperplasie) erhöht, was bei 3–6 der Patient*innen mit Pubertas praecox (Adrenarche) die Ursache ist.
- Das humane Choriongonadotropin (HCG) ist bei Patient*innen mit HCG-Tumoren erhöht.
- Schilddrüsentests bei Verdacht auf die Ursache von peripherer Pubertas praecox

Bildgebende Verfahren

Röntgenaufnahme der Knochen Knochen Aufbau der Knochen
- Hilfreiches Diagnostikum
- Bei Patient*innen mit sexueller Frühreife ist das Knochenalter um ≥ 2 Jahre höher als das chronologische Alter.
Bei einer Ultraschalluntersuchung des Beckens können vergrößerte Eierstöcke und Gebärmutter Gebärmutter Uterus, Cervix uteri und Tuba uterina festgestellt werden.
Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)):
- Indiziert bei allen Jungen und Mädchen mit Pubertas praecox, die eine rasche Brustentwicklung oder Östradiolwerte > 30 pg/ml aufweisen oder < 6 Jahre alt sind.
- Kann Wachstum der Hypophyse Hypophyse Hypophyse auf eine pubertäre Größe zeigen
- Hilft beim Ausschluss anderer Pathologien

Therapie

Ziele

Patient*innen helfen, ihr genetisches Größenpotenzial zu erreichen.
Milderung der psychosozialen Auswirkungen der frühen Pubertätsentwicklung.

Zentrale Pubertas praecox

Idiopathisch
- Die Entscheidung für eine Behandlung mit GnRH-Agonisten wird individuell auf der Grundlage des Alters der Patient*innen, der Geschwindigkeit der Pubertätsentwicklung und der familiären Situation getroffen.
- Bei Patient*innen, die mit GnRH-Agonisten behandelt werden, wird das Ansprechen auf die Therapie alle 4–6 Monate genau überwacht.
Aufgrund von einer ZNS-Läsion
- Chirurgische Resektion eines Hirntumors
- ± Hirnbestrahlung
- Bei Hamartomen ist eine Resektion möglicherweise nicht erforderlich.

Periphere Pubertas praecox

Je nach Ursache:

Chirurgische Entfernung von sekretorischen Tumoren (z. B. Leydig-Zell-Tumoren)
Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide bei Hypersekretion der Nebennieren Nebennieren Nebennieren (z. B. bei angeborener Nebennierenhyperplasie)
Identifizierung und Beseitigung von Quellen exogener Sexualsteroide

Quellen

Lobo, R. A. (2017). Primary and secondary amenorrhea and precocious puberty: Etiology, diagnostic evaluation, management. In R. A. Lobo MD, D. M. Gershenson MD, G. M. Lentz MD & F. A. Valea MD (Eds.), Comprehensive gynecology (S. 82–852.e3). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323322874000387
Garibaldi, L. R., & Chemaitilly, W. (2020). Disorders of pubertal development. In R. M. Kliegman MD, J. W. St Geme MD, N. J. Blum MD, Shah, Samir S., MD,MSCE, Tasker, Robert C., MBBS,MD & Wilson, Karen M., MD,MPH (Eds.), Nelson textbook of pediatrics (S. 289–2912.e1). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501005782
Gortner Ludwig, Meyer Sascha, Bartmann Peter. (2018). Duale Reihe Pädiatrie. 5. Auflage. Thieme Verlag. doi:10.1055/b-005-145246
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien (S1) Leitlinie. Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED) e.V. Pubertas praecox. AWMF-Registernummer 174–015