Infektiöse Mononukleose

Überblick

Definition

Die infektiöse Mononukleose ist eine virale Infektionskrankheit, die durch das Epstein-Barr-Virus (EBV) verursacht wird und durch eine Trias aus Fieber, Tonsillopharyngitis und Lymphadenopathie charakterisiert ist.

Synonyme

• Mononukleosis Infektiosa
• Morbus Pfeiffer oder Pfeiffersches-Drüsenfieber
• “Kissing Disease”

Epidemiologie

• 90–95 % Lebenszeitprävalenz weltweit
• Durchseuchungsrate von >95 % der unter 30-Jährigen in Westeuropa
• Tritt häufiger im Frühjahr und Herbst auf
• Kinder und Jugendliche im Alter von 15-19 Jahren sind am häufigsten betroffen

Ätiologie

EBV gehört zur Gruppe der humanen Herpesviren (HHV-4).

Pathophysiologie

Pathogenität

EBV hat eine außergewöhnlich hohe Artenspezifität:

• Repliziert fast ausschließlich in humanen Epithelzellen des Oropharynx und in B-Lymphozyten.
• Bisher konnte kein anderes Reservoir als der Mensch identifiziert werden.

Infektionswege

• Die Krankheit wird hauptsächlich durch Speichelkontakt übertragen (“kissing disease”).
  • Schmierinfektion (Direktkontaktinfektion): besonders häufig bei Kindern durch Eltern, Spielkameraden etc.
  • Indirekte Ansteckung: durch Berühren kontaminierter Gegenstände
  • Kontaktinfektion: insbesondere bei Jugendlichen durch infizierten Speichel beim Küssen und Trinken von Getränken
  • Verbreitet sich selten durch Bluttransfusionen und Organtransplantationen aufgrund der Verwendung hochempfindlicher Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) von Spendergewebe.
  • Die vertikale Übertragung von EBV scheint selten stattzufinden.
• Das Virus breitet sich vom Oropharynx ausgehend im gesamten Körper aus und infiziert CD21-positive Epithelien im Nasopharynx und B-Lymphozyten, die anderes lymphatisches Gewebe im gesamten lymphatischen System infiltrieren.
• Es kommt zu einer Immortalisierung von B-Lymphozyten und einem starken Anstieg des EBV-Spiegels.
• Bei einer Primärinfektion wird wahrscheinlich nur eine kleine Anzahl viraler Proteine exprimiert. Dies führt zu einer milden Immunantwort und dem Fehlen klinischer Symptome.
• Die orale Ausscheidung von EBV persistiert in der Regel sechs Monate nach Krankheitsbeginn und kann jahrzehntelang intermittierend fortlaufen.

Klinik

• Inkubationszeit: 4–8 Wochen
• Prodromalstadium: normalerweise asymptomatisch (insbesondere bei Kindern < 10 Jahre, von denen nur 10 % symptomatisch werden).
• Unwohlsein, Kopfschmerzen und leichtes Fieber können auftreten.
• Die Symptome treten hauptsächlich bei Jugendlichen und Erwachsenen auf und dauern 2–4 Wochen an.

Klassische Symptom-Trias

1. Fieberhafte Angina tonsillaris/Pharyngitis (Schwellung, Rötung und ggf. flächige Beläge)
2. Typisches Blutbild bestehend aus absoluter und relativer Lymphozytose mit atypischen Lymphozyten
3. Zervikale Lymphadenopathie
   • Teilweise auch Retroaurikulär

Weitere Symptome

• Kopfschmerzen
• Allgemeines Unwohlsein bis hin zu anhaltender und schwerer Müdigkeit
• Petechien am Übergang zwischen hartem und weichem Gaumen
• Fötor ex-ore (“Halitosis”): faulig riechender Atem
• Hepatosplenomegalie
  • Bauchschmerzen und Ikterus können auftreten
  • Generalisierte Lymphknotenschwellung (druckdolente, feste, verschiebbare Knoten)
• Makulopapulöses Exanthem (ähnelt den Masern, in etwa 5 % der Fälle vorhanden)

Hoagland-Syndrom: die maximale Manifestation der infektiösen Mononukleose

• Beeinträchtigte Nasenatmung
• Periorbitales Ödem
• Geschwollene Oberlider
• Symptome einer chronischen Mononukleose

Neurologische Syndrome: können 2–4 Wochen nach Beginn der ersten Symptome auftreten

• Guillain Barre-Syndrom
• Gesichts- und andere Hirnnervenlähmungen
• Aseptische Entzündung des Gehirns, der Hirnhäute und/oder der zentralen und peripheren Nerven

Chronische Mononukleose: selten, aufgrund anhaltender Virusreplikation

• Chronisches oder wiederkehrendes Fieber
• Fatigue
• Gewichtsverlust
• Lymphadenopathie
• Zytopenie
• Interstitielle Pneumonie
• Hepatitis

Diagnostik

Die Diagnose basiert auf den oben genannten klinischen Symptomen zusammen mit Bestätigungstests.

• Labordiagnostik:
  • Leukozytose mit 40-90 % mononukleären Zellen (“Pfeiffer-Zellen”)
  • Ggf. leichte Anämie, Neutropenie und Thrombozytopenie
  • ↑ C-reaktives Protein
  • Milde ↑ Transaminasen, alkalische Phosphatase und Gesamtbilirubin

Serologie

• Frische EBV-Infektion:
  • Anti-VCA (virales Capsid-Antigen) IgG und IgM
• Frühere EBV-Infektion:
  • ANti-VCA-IgG
  • Anti-EBNA(EBV nukleäres Antigen) IgG

• Histopathologie der Lymphknoten:
  • Typisch ist das Bild einer polymorphen Hyperplasie der Pulpa.

Therapie

Derzeit steht keine spezifische antivirale Therapie zur Verfügung, daher ist die Behandlung symptomatisch.

• Die symptomatische Behandlung umfasst:
  • Körperliche Schonung für 3 – 4 Wochen nach Auftreten der ersten Symptome, um eine Milzruptur zu vermeiden
  • Antipyrese
  • Analgesie (z. B. Paracetamol, Ibuprofen)
  • Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente
• Die Gabe von Penicillin und Aminopenicillinen ist kontraindiziert, da sie zur Ausbildung von Exanthemen führen kann.

Prognose

• In der Regel ist eine günstige Verlaufsform üblich und eine dauerhafte Immunität wird entwickelt.
• Bei Patient*innen mit zellulären Immundefekten und Patient*innen nach einer Transplantation können schwerere Verläufe auftreten.
• Chronische Infektionen sind äußerst selten.
• Persistenz des Virus in B-Zellen → erhöhtes Risiko für ein Wiederauftreten und ein B-Zell-Lymphom bei immungeschwächten Patient*innen (z. B. HIV-Patient*innen)

Komplikationen

Bakterielle Superinfektion
Viele Patient*innen entwickeln eine sekundäre Streptokokken-Pharyngitis.

Herz

• Myokarditis: entzündliche Erkrankung des Herzmuskels, die meist durch eine Infektion mit kardiotropen Viren entsteht, z. B. durch eine Infektion mit dem Coxsackievirus.
• Arrhythmien (Bradyarrhythmien und Tachyarrhythmien) : Herzrhythmusstörungen, die die Pumpleistung des Herzmuskels beeinträchtigen.
• Perikarditis: Entzündung des Perikards infolge einer Infektion, Autoimmunerkrankung, Bestrahlung, Operation oder Myokardinfarkt.

Dermatologie

• Ampicillin-assoziierter Hautausschlag
• Orale Haarleukoplakie: ausgelöst durch EBV; führt zu weißen, haarstrukturähnlichen Flecken auf der Zunge.

Hämatologie

• Hämolytische Anämie
• Thrombozytopenie: Der normale Bereich für die Thrombozytenzahl beträgt 150–400 X10⁹/l; Thrombozytopenie liegt bei einer Thrombozytenzahl von weniger als 150 x 10⁹/l vor.
• Neutropenie
• Aplastische Anämie: Dysfunktion der hämatopoetischen Zellen, die zu Knochenmarkversagen führt. Die Patient*innen stellen sich in der Regel mit Panzytopenie vor.

Leber

• Reye-Syndrom: eine seltene Erkrankung, die zu Hirn- und Leberschäden führt, hauptsächlich Kinder betreffend.
• Leichte Virushepatitis
• Fulminante Lebernekrose

Milz

• Splenomegalie
• Milzruptur: tritt auf in< 0,5 % der Fälle; häufiger bei Männern. Präsentiert sich mit plötzlichen Bauchschmerzen, übertragenen Schulterschmerzen und hämodynamischen Beeinträchtigungen und erfordert eine sofortige Operation. Das Vermeiden von Kontaktsportarten und schwerem Heben kann das Risiko verringern.

Lunge

• Atemwegsobstruktion und Atembeschwerden durch geschwollene Mandeln
• Interstitielle Pneumonie
• Pneumonie

Immunologie und Onkologie

• Verminderte zellvermittelte Immunität
• Lymphoproliferative Syndrome
• Burkitt- und Non-Hodgkin-Lymphome : im Zusammenhang mit einer EBV-Infektion. Das endemische Burkitt-Lymphom kommt hauptsächlich in Afrika vor und betrifft typischerweise den Kiefer und die Gesichtsknochen. Das sporadische Burkitt-Lymphom präsentiert sich mit abdominellen Raumforderungen oder einer Beteiligung des Knochenmarks.
• Hodgkin-Lymphome: Krebs, der von Lymphozyten ausgeht und sich als nicht schmerzhafte vergrößerte Lymphknoten im Nacken, unter dem Arm oder in der Leiste manifestiert.

Neurologie

• Enzephalitis
• Guillain-Barré-Syndrom
• Bell-Lähmung: Schwäche oder Lähmung der Gesichtsmuskeln auf einer Seite des Gesichts
• Psychose
• Optikusneuritis
• Transverse Myelitis: Entzündung, die sich horizontal über das Rückenmark ausbreitet, von der angenommen wird, dass sie immunvermittelt ist und durch eine Infektion ausgelöst wird; verbunden mit Anzeichen und Symptomen einer motorischen, sensorischen und/oder autonomen Dysfunktion.
• Meningoenzephalitis
• Hirnnervenlähmungen
• Primäres Lymphom des zentralen Nervensystems

Nieren

• Glomerulonephritis
• Interstitielle Nephritis

Differentialdiagnosen

• CMV-Infektion: ein doppelsträngiges DNA-Virus, das durch Sekrete wie Speichel, Urin und Blut verbreitet wird. Eine Infektion mit CMV verläuft bei immunkompetenten Wirten in der Regel asymptomatisch, verursacht jedoch bei immungeschwächten Patient*innen eine schwere Erkrankung.
• HIV-Infektion: wird durch ein einzelsträngiges RNA-Virus der Familie der Retroviridae verursacht und durch den Austausch von Körperflüssigkeiten wie Sperma oder Blut übertragen. Eine HIV-Infektion führt zu einer Verschlechterung des Immunsystems, beginnend mit konstitutionellen Symptomen (Lymphadenopathie) bis hin zu AIDS-definierenden Erkrankungen (opportunistische Infektionen).
• Streptokokken-Infektion: Grampositive Bakterien, die für ihr charakteristisches kettenartiges Wachstum bekannt sind; kann Endokarditis, Meningitis, bakterielle Bindehautentzündung und nekrotisierende Fasziitis verursachen. Bei der Streptokokken-assoziierten Tonsillitis kommt es im Vergleich zur EBV-vermittelten Tonsillitis eher zu Stippchenartigen Belägen.
• Toxoplasmose: eine Infektionskrankheit, die durch Toxoplasma gondii verursacht wird, einem obligaten intrazellulären Parasiten, der im Darm einer Katze (Wirt) lebt. Menschen können sich durch den Verzehr von rohem Fleisch oder mit Katzenkot verunreinigter Nahrung anstecken.
• Parainfluenza-Viren: bekapselte RNA-Viren, die Infektionen der oberen und unteren Atemwege und Krupp verursachen können, die sich normalerweise als plötzliche Myalgie/Arthralgie mit Fieber und Mandelentzündung äußern.
• Diphtherie: eine schwere bakterielle Infektion durch Corynebacterium diphtheriae, die die Schleimhäute in Nase und Rachen befällt und zu Halsschmerzen, Fieber, geschwollenen Drüsen und Schwäche führt.
• Akute nekrotisierende ulzerative Gingivitis: eine häufige, nicht ansteckende Entzündung des Zahnfleisches mit plötzlichem Beginn. Präsentiert sich als schmerzhaftes, blutendes Zahnfleisch und Ulzeration der Interdentalpapillen mit der Entwicklung von Nekrose und gräulichen Pseudomembranen.
• Listeriose: eine Infektionskrankheit, die durch das grampositive Bakterium Listeria monocytogenes verursacht wird. Über kontaminierte Lebensmittel (insbesondere Rohmilch) übertragen, präsentiert sie sich asymptomatisch als leichte grippeähnliche Erkrankung oder fieberhafte Gastroenteritis.