Einnahme von ätzenden Substanzen: Komplikationen

Einnahme von ätzenden Substanzen

Ätzmittel sind saure oder alkalische Substanzen, die bei Einnahme das Gewebe stark schädigen. Die Einnahme von alkalischen Substanzen schädigt typischerweise den Ösophagus durch eine Kolliquationsnekrose, während Säuren eine schwerere Magenschädigung verursachen, die zu einer Koagulationsnekrose führt. Die Aufnahme großer Mengen und hoher Konzentrationen von Ätzmitteln kann zu schweren und großflächigen Verletzungen führen. Darüber hinaus beeinflusst die Aspiration die laryngealen und tracheobronchialen Strukturen. Anzeichen und Symptome sind orale Schmerzen, Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen, Dysphagie Dysphagie Dysphagie, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Bauchschmerzen. Schwere Verletzungen können sich durch Schock Schock Schock: Überblick, Akutes Abdomen Akutes Abdomen Akutes Abdomen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und/oder einen veränderten Geisteszustand äußern. Die Diagnose basiert auf Laboruntersuchungen, Bildgebung des Abdomens und des Thorax und einer Endoskopie innerhalb von 24 Stunden (wenn keine Kontraindikationen vorliegen), um das Ausmaß der Schädigung zu bestimmen. Die Therapie umfasst die Stabilisierung des kardiorespiratorischen Status, die Dekontamination und die symptomatische Therapie. Schwere Verletzungen können eine Operation erfordern.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Therapie und Komplikationen

Differentialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Einführung

Ätzende Substanzen verursachen Gewebeschäden durch eine chemische Reaktion.

Verletzungen durch alkalische Substanzen sind insgesamt schädlicher als solche durch säurehaltige Chemikalien:

Alkalische Substanzen:
- Am häufigsten
- z.B. Natrium- oder Kaliumhydroxid („Laugen“) in Abflussreinigern, Haushaltsreinigern und Disc-Batterien
Saure Substanzen:
- Konzentrierte Salz-, Schwefel- und Phosphorsäure, die in Toilettenreinigern und Batterieflüssigkeiten enthalten sind

Ätzende orale Einnahme:

In der Regel versehentlich bei Kindern
Normalerweise in suizidaler Absicht bei Erwachsenen
Im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen

Epidemiologie

80 % der Aufnahme ätzender Substanzen bei Kleinkindern
Berufliche Expositionen: oft schwerwiegender aufgrund stärker konzentrierten Industrieprodukte

Ätiologie

Übliche säurehaltige Produkte:

WC-Reiniger
Produkte zur Rostentfernung
Metallreinigungsprodukte
Zementreinigungsprodukte
Abflussreiniger
Flüssigkeit für Autobatterien

Übliche alkalihaltige Produkte:

Abflussreiniger
Ammoniakhaltige Reinigungsmittel
Schwimmbadreiniger
Backofenreiniger
Spülmaschinenreiniger
Bleichmittel
Zement

Pathophysiologie

Gewebeschäden treten auf, indem der ionisierte Zustand und die Struktur von Molekülen verändert werden und dadurch die kovalenten Bindungen zerstört werden.

Einnahme von alkalischen Substanzen

Hydroxid-Ion (OH^–) für die Toxizität in alkalischen Stoffen verantwortlich
Aufnahme eines Protons in wässrigen Lösungen → chemische Reaktion → Kolliquationsnekrosen:
- Verseifung von Fetten
- Solubilisierung von Proteinen
- Zerstörung von Zellmembranen und Emulgierung → Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod
Auswirkungen:
- Tief eindringende Verbrennung/penetrierende Verletzung:
  - Tritt innerhalb von Sekunden nach der Einnahme auf und dauert 3–4 Tage
  - Führt in schweren Fällen zu Perforation und Mediastinitis Mediastinitis Mediastinitis
- Gefäßthrombose und Schleimhautentzündung → fokale oder ausgedehnte Ablagerungen und Ulzerationen
- Fortschreitende Ausdünnung des Ösophagus durch Verschorfung und Entwicklung von Fibrose über 2 Wochen
- Dauer des Prozesses der Reepithelisierung von bis zu 3 Monaten
Teilweise Neutralisation des aufgenommenen Alkalis durch die Magensäure → im Allgemeinen weniger starke Magenverletzungen
Spezifische Verletzungen bei Scheibenbatterien (Knopfbatterien):
- Kann im Ösophagus oder an Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen haften
- Perforationen aufgrund von längerem Kontakt mit extrudierten Chemikalien (Natriumhydroxid oder Kaliumhydroxid) und Reststromentladungen

Einnahme von säurehaltigen Substanzen

Wasserstoffionen (H+) der Säure für die wichtigsten toxischen Wirkungen verantwortlich
Abgabe eines Protons in wässriger Lösung → chemische Reaktion → Koagulationsnekrosen:
- Austrocknung oder Denaturierung oberflächlicher Gewebeproteine
- Thrombosen der Mikrogefäße der Schleimhaut
Auswirkungen:
- Bildung von Schorf oder Koagulat (die schützend ist und die Schädigung tieferer Gewebeschichten verringert)
- Abschuppung des Schorfes in < 5 Tagen und Auffüllung mit Granulationsgewebe → Bereich anfällig für Perforationen
- Auftreten einer Obstruktion bei einem Zusammenziehen der Narbe
Verursacht Schmerzen bei Kontakt im Oropharynx Oropharynx Pharynx: begrenzt die Aufnahme säurehaltiger Substanzen
Erhebliche Exposition: Aufnahme von sauren Substanzen über den Magen-Darm-Trakt und Beeinflussung anderer Systeme:
- Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose
- Hämolyse
- Akutes Nierenversagen

Wichtige Faktoren, die die Verletzung beeinflussen

pH-Wert:
- > 12: gilt als starke Base
- < 2: gilt als starke Säure
Stoffkonsistenz:
- Alkalisch: zähflüssig (längere Kontaktzeit)
- Säure: wandert schneller voran
Kontaktdauer: ↑ Zeit → ↑ Schaden
Häufig betroffene anatomische Strukturen:
- Einnahme von alkalischen Substanzen: Ösophagus häufiger geschädigt
- Einnahme von säurehaltigen Substanzen:
  - Obere Atemwege (Schmerzen bei Kontakt, die zu Würgen und Ersticken führen, wodurch die oberen Atemwege beschädigt werden)
  - Magen Magen Magen
Volumen und Konzentration der eingenommenen Lösung: Große Volumina und höhere Konzentrationen → größere Schäden
Physische Form:
- Fest: örtlich begrenzte Wirkung/Verletzung, da diese an der Schleimhaut anhaften können und nicht in den Magen Magen Magen gelangen
- Flüssigkeit: wirkt auf größere Flächen/Bereiche

Merkhilfe

Um sich an die durch Laugen und Säuren verursachten Schäden zu erinnern, kann die folgende Merkhilfe verwendet werden (auf Englisch):

Alkaline (Alkalisch) = liquefactive necrosis (Kolliquationsnekrose)

Acidic (sauer) = coagulation necrosis (Koagulationsnekrose)

Klinik

Oropharyngeale Verletzung:
- Schmerzen im Mund
- Hypersalivation
- Aufhellung der Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge
- Oropharyngeale Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen und Ulzerationen
Larynxverletzungen:
- Heiserkeit
- Stridor
Schädigung des Ösophagus:
- Dysphagie Dysphagie Dysphagie
- Odynophagie
Magenverletzungen:
- Oberbauchschmerzen
- Hämatemesis
- Retrosternale Schmerzen oder Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen (bedeutet Perforation oder Mediastinitis Mediastinitis Mediastinitis)
- Rebound-Bauchschmerzen und Akutes Abdomen Akutes Abdomen Akutes Abdomen (weist auf Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma hin)
Weitere Merkmale, die auf eine ausgedehnte Verletzung hinweisen:
- Fieber Fieber Fieber
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
- Schock Schock Schock: Überblick (z. B. Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Tachykardie)
- Bewusstseinstrübung
- Todesfälle häufig durch Perforation und Mediastinitis Mediastinitis Mediastinitis

Diagnostik

Identifikation des eingenommenen Wirkstoffes:
- Konzentration
- pH-Wert
- Menge
Labordiagnostik:
- Überprüfung:
  - Blutbild
  - Umfassendes Stoffwechselpanel mit ionisiertem Kalzium Kalzium Elektrolyte
  - Laktat
  - Toxikologisches Screening
  - Blutgas
  - CRP
- Ergebnisse:
  - Leukozytose, niedrige Thrombozytenzahl, schwere Azidose, erhöhtes CRP, Nierenversagen und Leberfunktionsstörungen → schlechtes Outcome
  - Bei Einnahme von Fluorwasserstoff: plötzliche, lebensbedrohliche Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie möglich
EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG): Überprüfung auf Ischämie und/oder Arrhythmie
Bildgebende Verfahren:
- Röntgen Röntgen Röntgen:
  - Thorax: Überprüfung auf Pneumomediastinum, Aspirationspneumonie Aspirationspneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) und das Vorhandensein eines Fremdkörpers (z. B. Batterie)
  - Abdomen: Überprüfung auf Pneumoperitoneum und das Vorhandensein eines Fremdkörpers
- CT:
  - Abschätzung der Tiefe der Nekrose
  - Überprüfung auf Perforation und Einschätzung der Notwendigkeit einer Notoperation
Gastroskopie:
- Erster Schritt: Stabilisierung der Patient*innen
- Kontraindiziert bei hämodynamischer Instabilität und Gastrointestinal-Perforation
- Vorzugsweise innerhalb von 24 Stunden (durchschnittlich 12–48 Stunden)
- Frühzeitige Endoskopie: möglicherweise keine korrekte Darstellung des Ausmaßes der Verletzung
- Verzögerte Endoskopie: erhöhtes Perforationsrisiko
- Pathologische Klassifizierung der Verletzung:
  - Verletzung 1. Grades: oberflächliche Schleimhaut betroffen; Erythem, Ödem, Blutung während der Heilung zu erwarten
  - Verletzung 2. Grades: Geschwüre, Exsudate bis zur Submukosa; Narben und Verengungen möglich
  - Verletzung 3. Grades: transmural in der Tiefe, mit tiefen Ulzera und Wandperforation

Alkali ingestion in a child — Endoskopisches Bild der Pylorusstenose: 1 Monat nach Alkaliaufnahme
Bild: „*Pyloric stenosis after 1 month*“ vom Shiraz Transplant Research Center, Gastroenterohepatology Research Center, Nemazee Teaching Hospital, Shiraz University of Medical Sciences, School of Medicine, Shiraz, Iran. Lizenz: CC BY 3.0

Severe caustic injury of the pharynx — Endoskopisches Bild der Pylorusstenose: 1 Monat nach Alkaliaufnahme
Bild: „*Pyloric stenosis after 1 month*“ vom Shiraz Transplant Research Center, Gastroenterohepatology Research Center, Nemazee Teaching Hospital, Shiraz University of Medical Sciences, School of Medicine, Shiraz, Iran. Lizenz: CC BY 3.0

Therapie und Komplikationen

Therapie

Asymptomatische Patient*innen ohne nennenswerte Einnahme oder orale Verätzungen können sicher entlassen werden.

Die Behandlung symptomatischer Patient*innen und Personen mit signifikanter Einnahme umfasst folgende therapeutischen Maßnahmen:

Sicherung der Atemwege (Laryngoskopie)
Volumengabe und Schmerzkontrolle
Dekontamination (Kleidung ausziehen, Hautspülung)
Keine nasogastrische Intubation
Medikamente:
- Gabe von PPI i.v.
- Keine Gabe von Emetika ( Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter verschlimmert Verätzungen/Verletzungen) und Anwendung von neutralisierenden Mitteln oder Kortikosteroiden
Leichte Verletzungen: symptomatische Therapie
Schwerere Verletzungen:
- Auf Anzeichen von Perforation achten
- Kann Sondenernährung erfordern
- Mögliche Operation ( Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie und Ösophagektomie)

Komplikationen

Kardiorespiratorisch:
- Auftreten von Atemwegsödemen oder -obstruktionen sofort oder bis zu 48 Stunden nach der Exposition möglich
- Mediastinitis Mediastinitis Mediastinitis
- Perikarditis Perikarditis Perikarditis
- Pleuritis Pleuritis Pleuritis
Gastroenterologisch:
- Gastroösophageale Perforation, die mit einer möglichen Verzögerung von 4 Tagen (bis zu 3 Wochen) nach der Einnahme auftritt
- Bildung einer Ösophagusstriktur:
  - Häufigste Komplikation
  - Kann durch Dilatation oder Stenting nach 3–4 Wochen verhindert werden
- Fistelbildung:
  - Tracheoösophageale Fistelbildung
  - Ösophagus-Aorten-Fistelbildung
- Blutungen und Geschwüre im oberen Gastrointestinaltrakt
- Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma
- ↑ Plattenepithelkarzinomrisiko (SCC) bei Einnahme von Laugen (Gastroskopie nach 15–20 Jahren zum Screening auf Plattenepithelkarzinome)

Differentialdiagnosen

Ösophaguskarzinom: ein maligner Tumor des Ösophagus. Fast alle Krebsarten des Ösophagus sind entweder Adenokarzinome oder Plattenepithelkarzinome. Krebs im Frühstadium ist oft asymptomatisch, Dysphagie Dysphagie Dysphagie und Gewichtsverlust treten im Verlauf der Krankheit auf. Die Diagnose eines Ösophaguskarzinoms erfolgt durch eine endoskopische Biopsie oder bildgesteuerte Biopsie der Metastasen. Die Behandlung hängt vom Krankheitsstadium ab. Durch die Einnahme von Alkalien steigt das Risiko für ein SCC.
Ösophagusstriktur: eine abnorme Verengung des Ösophagus, die aufgrund benigner oder maligner Erkrankungen auftreten kann. Benigne (nicht krebsartige) Strikturen können aufgrund der Ansammlung von fibrösem Gewebe und Kollagenablagerungen von Geschwüren oder einer chronischen Entzündung Entzündung Entzündung des Ösophagus auftreten.
Ösophagitis: Entzündung Entzündung Entzündung oder Reizung des Ösophagus. Die Hauptvarianten der Ösophagitis sind medikamenteninduzierte, infektiöse, eosinophile Eosinophile Zellen des angeborenen Immunsystems, ätzende und saure Refluxösophagitis. Die Patient*innen stellen sich typischerweise mit Odynophagie, Dysphagie Dysphagie Dysphagie und retrosternalen Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen vor. Durch Endoskopie und Biopsie kann die Diagnose gestellt werden. Die Behandlung hängt von der Ätiologie ab, umfasst jedoch Medikamente und eine mögliche Operation.
Herbizide: Substanzen, die zur Bekämpfung des Wachstums unerwünschter Pflanzen und in der Bauindustrie verwendet werden. Paraquat ist ein Beispiel für ein Herbizid, das bei Einnahme potenziell tödlich ist. Die klinischen Manifestationen reichen von lokalen oralen Verletzungen bis hin zu Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), Nierenversagen und Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot). Eine frühzeitige Erkennung (basierend auf der Anamnese) ist wichtig, um eine weitere Toxizität zu verhindern. Die Behandlung hängt von der aufgenommenen Menge und der Zeit seit der Exposition ab. In bestimmten Fällen wird eine Hämodialyse empfohlen.
Pestizide: chemische Substanzen zur Bekämpfung von Schädlingen, einschließlich Unkraut. Häufig verwendete Pestizide umfassen Organochlorine, Carbamate und Organophosphate. Die Einnahme verschiedener Pestizide führt zu unterschiedlichen klinischen Manifestationen, darunter Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Neurotoxizität. Eine frühzeitige Erkennung nach der Exposition ist wichtig, um eine weitere Toxizität zu verhindern. Die Behandlung umfasst eine symptomatische Therapie und kann je nach eingenommenem Pestizid Gegenmittel einschließen.

Quellen

De Lusong, M., Timbol, A., & Tuazon, D. (2017). Management of esophageal caustic injury. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics, 8(2), 90–98. https://doi.org/10.4292/wjgpt.v8.i2.90
Dire, D. (2020). Disk Battery Ingestion. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/774838-overview (Zugrif am 15. März 2021).
Lung, D. (2020). Caustic Ingestions Clinical Presentation. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/813772-clinical (Zugrif am 14. März 2021).
Triadafilopoulos, G. (2020). Caustic esophageal injury in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/caustic-esophageal-injury-in-adults (Zugrif am 15. März 2021).
MSD Manual. G. OMalley. R. OMalley. Ingestion von ätzenden Substanzen. Zuletzt aktualisiert im April 2020. Ingestion von ätzenden Substanzen – Verletzungen, Vergiftungen – MSD Manual Profi-Ausgabe (Zugriff am 11. März 2023).
MSD Manual. G. OMalley. R. OMalley. Vergiftungen durch ätzende Stoffe. https://www.msdmanuals.com/de-de/heim/verletzungen-und-vergiftung/vergiftung/vergiftung-durch-ätzende-stoffe (Zugriff am 11. März 2023).