Organtransplantation: Arten & Abstoßung

Organtransplantation

Eine Transplantation ist ein Verfahren, bei dem ein Organ oder lebendes Gewebe entfernt und an einem anderen Körperteil oder an einer anderen Person transplantiert wird. Organtransplantationen sind für viele Menschen mit Organversagen im Endstadium zur Therapieoption der Wahl geworden. Die Transplantation kann dem Individuum eine definitive Behandlung für eine bestimmte Krankheitsentität bieten. In den letzten 50 Jahren hat sich die Organtransplantation weltweit mit immer besseren Ergebnissen etabliert und Hunderttausenden von Menschen einen immensen Nutzen erbracht. Sowohl solide Organe als auch aus Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese stammende hämatopoetische Zellen können für eine Reihe verschiedener Indikationen erfolgreich transplantiert werden. Die Toleranz des transplantierten Organs durch das Immunsystem des Wirts wird durch den Einsatz immunsuppressiver und immunmodulierender Medikamente erreicht. Die Hauptkomplikationen einer Transplantation sind Organabstoßung oder Transplantatversagen; eine chronische Immunsuppression birgt jedoch auch das Risiko schwerwiegender Komplikationen, einschließlich potenziell lebensbedrohlicher Infektionen.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Definitionen

Gewebetypisierung

Mechanismen der Transplantatabstoßung

Immunsuppressive Therapie

Lebertransplantation

Nierentransplantation

Herztransplantation

Andere Organ- und Gewebetransplantationen

Quellen

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Definitionen

Transplantate können Zellen (z.B. hämatopoetische Stammzellen), Gewebe (z.B. Hornhaut Hornhaut Anatomie des Auges), Teile eines Organs (z.B. Leber- und Hauttransplantate) oder ganze Organe (z.B. Niere, Herz) sein. Folgend sollen einige in der Transplantationsmedizin wichtige Begriffe und Definitionen genannt werden:

Transplantat: lebendes Gewebe, das chirurgisch transplantiert wird
Autotransplantat/autologe bzw. autonome Transplantation:
- Transplantat einer Person aus eigenem Gewebe
- Gewebekompatibilität gewährleistet
- Hohe Erfolgsquote
- Klinische Anwendungen:
  - Hauttransplantationen von einem Körperteil zum anderen
  - Knochenmarkentnahme und Reinfusion nach intensiver Chemotherapie
  - Körpereigene Gefäße für die Bypasschirurgie
Isotransplantate:
- Transplantationen zwischen 2 genetisch identischen Individuen ( eineiige Zwillinge Eineiige Zwillinge Mehrlingsschwangerschaft)
- Relatives Risiko der Abstoßung bliebt bestehen; immunsuppressive Therapie indiziert
Allogene Transplantate:
- Transplantationen zwischen genetisch nicht identischen Individuen einer Art
- Häufigster Form
- Möglichste genau Abstimmung von Transplantat und Empfänger*in, um Abstoßungsrisiko zu reduzieren
- Immunsuppressive Therapie generell indiziert
Lebendspendertransplantate:
- Organe von Lebendspender*innen
- Klassisches Beispiel: Nierentransplantation
Postmortale Transplantationen:
- Organe, die nach dem Hirntod Hirntod Hirntod entnommen werden
- Große Mehrheit der derzeit verwendeten Transplantate
- Auswahl der Empfänger*innen basierend auf Histokompatibilität möglicher Empfänger*innen auf der Transplantationsliste
Xenotransplantate:
- Gewebe oder Organe, die von einer anderen Art stammen
- Xenotransplantate werden von allen Oberflächenantigenen befreit, sodass Abstoßungsreaktionen vermieden werden
- Klinische Anwendungsgebiete:
  - Schweineherzklappen als Klappenersatz (2022 erstes vollständiges Schweineherz einem Menschen transplantiert)
  - Therapie von Brandverletzungen mit Schweinehauttransplantaten
Heterotop:
- Organ wird an einer anderen Stelle als der üblichen anatomischen Stelle transplantiert
- Beispiel: eine in die Fossa iliaca transplantierte Niere
Orthotop: Gewebe, das an der üblichen anatomischen Stelle transplantiert wird (Herz-, Lungen- und Lebertransplantation)

Gewebetypisierung

Eine möglichst passende Gewebetypisierung zwischen Organspender*in und Organempfänger*in ist wichtig, um die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Transplantation zu verbessern und das Risiko einer Abstoßung zu verringern. Die HLA-Gewebetypisierung ist entscheidend für die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen und Organen wie bei Nieren-, Herz-, Leber-, Pankreas- und Lungentransplantationen.

MHC-Antigene

Engl. major histocompatibility complex (MHC), zu Deutsch Haupthistokompatibilitätskomplex
Antigene auf der Zelloberfläche von Geweben, die die Immunantwort regulieren
Kodierung von HLA-Genen:
- Geschwister haben 25 %-Chance, HLA-identisch zu sein
- Eineiige Zwillinge Eineiige Zwillinge Mehrlingsschwangerschaft können 100 % HLA-identisch sein (nicht in allen Fällen)
Bestimmung der Immunantwort auf ein transplantiertes Organ
Festgelegt durch Gene auf Chromosom Chromosom Grundbegriffe der Genetik 6:
- HLA-A- bis HLA-D-Gene liegen sehr nahe beieinander
- Werden gemeinsam vererbt, minimales Crossover

Haupthistokompatibilitätskomplex — MHC-Komplex
Bild von Lecturio.

Klassifizierung von MHC-Antigenen

Klasse I:
- Auf der Zelloberfläche kernhaltiger Zellen nachgewiesen
- Kodiert von HLA-A-, HLA-B- und HLA-C-Genen
Klasse II:
- Auf aktivierten CD4+ T-Helfer-Zellen exprimiert
- Auf antigenpräsentierenden Zellen (Abkürzung APZ, wie z.B. B-Zellen B-Zellen B-Zellen, Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems, dendritische Zellen)
- Von HLA-D-Genen kodiert
Klasse III:
- Bestimmen die Struktur einiger Komplementfaktoren sowie Zytokinen wie dem Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor (TNF) alpha (TNF-α; wichtig bei Entzündungsreaktionen)
- Gene der Klasse III befinden sich zwischen den Loci HLA-B und HLA-D.

Voraussetzungen der Übereinstimmung von Spenderin und Empfängerin

ABO-Antigene müssen für gewöhnlich kompatibel sein
Eigene HLA-Antigene aktivieren das Immunsystem nicht; Expositionen gegenüber fremden HLA-Antigenen hingegen lösen eine Immunantwort aus
Möglichst genaue Übereinstimmungen zwischen den HLA-Antigenen von Spender*innen und Empfänger*innen ist die Grundvoraussetzung für eine Transplantation
Die notwendige Übereinstimmung wird durch mehrere Faktoren bestimmt (u.a. Art und Dringlichkeit der Transplantation)
HLA-Typisierungen werden mittels hochauflösender molekularer Typisierung von Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten im peripheren Blut sowie den Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem durchgeführt.

Mechanismen der Transplantatabstoßung

Eine Abstoßung kann akut oder durch einen chronischen Prozess auftreten. Die Symptome hängen vom betroffenen Organsystem ab.

Transplantiertes Gewebe exprimiert damage-associated molecular patterns (engl. Abkürzung: DAMPs) → Erkennung durch Toll-like-Rezeptoren auf Zellen des angeborenen Immunsystems → Aktivierung des angeborenen Immunsystems des Wirts → schnelle Freisetzung von Entzündungsmediatoren
Selten Transplantatabstoßung durch das angeborene Immunsystem selbst
T-Zellen T-Zellen T-Zellen hochspezialisiert, bei fehlgepaarten MHC-Molekülen zu reagieren
Priming naiver T-Zellen T-Zellen T-Zellen der Empfänger*in mit Alloantigen durch:
- Direkte Alloerkennung: T-Zellen T-Zellen T-Zellen interagieren mit MHC-Komplexen, die von antigenpräsentierenden Zellen der Spender*in präsentiert werden
- Indirekte Alloerkennung: T-Zellen T-Zellen T-Zellen interagieren mit MHC-Komplexen, die von körpereigenen antigenpräsentierenden Zellen präsentiert werden
- Costimulation: T-Zellen T-Zellen T-Zellen erhalten antigenspezifische Signale → T-Zell-Proliferation und Schutz vor Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod durch Apoptose
Beteiligung von B-Zellen B-Zellen B-Zellen:
- Agieren als antigenpräsentierende Zellen (über MHCs und costimulatorische Moleküle, einschließlich CD40)
- Interaktion mit T-Zellen T-Zellen T-Zellen und Aktivierung einer T-Zell-vermittelten Zytokinproduktion
- Synthese von Alloantikörpern gegen:
  - Unpassende MHC-Moleküle
  - Moleküle mit geringer Histokompatibilität
  - Endothelzellen des/der Spender*in
- Expression von Komplementrezeptoren → Interaktion mit durch das Komplementsystem markierten beschädigten Zellen
- Interaktion mit natürlichen Killerzellen Killerzellen Lymphozyten (NK) und Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems
- Früher Beginn einer antikörpervermittelten Abstoßung nach der Transplantation, aber auch als Ursache eines späten Transplantatverlusts möglich
Bestehende Alloantikörper zum Zeitpunkt der Transplantation führen zu einer antikörpervermittelten Abstoßung:
- Beobachtet bei ABO-Blutgruppeninkompatibilität
- Innerhalb von Minuten hyperakute Abstoßung des Transplantats
- Extrem selten
Die Transplantatabstoßung führt zu:
- Infiltration transplantierten Gewebes durch Entzündungszellen des Wirts
- Gefäßmikrothrombose
- Gewebetod

**Tabelle: Abstoßungsreaktionen bei Transplantationen**
Abstoßung	Zeit nach der Transplantation	Präsentation der Abstoßung
Hyperakut	Innerhalb von 48 Stunden	Durch bereits vorhandene komplementfixierende Antikörper gegen Transplantatantigene (Präsensibilisierung) Mikrothrombosen und Transplantatinfarkte Selten (1 %) durch umfangreiches Vorscreening Einzige Therapie ist die Entfernung des Transplantats
Beschleunigt	3–5 Tage	Verursacht durch bereits vorhandene nicht-komplementfixierende Antikörper gegen Transplantat-Antigene Histopathologie: Zellinfiltrate mit oder ohne Gefäßveränderungen Selten Therapie: hochdosiert Steroide; Plasmapherese
Akut	> 5 Tage	T-Zell-vermittelte verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion auf transplantierte MHC-Antigene Mononukleäre zelluläre Infiltration mit Blutung, Ödem und Nekrose, aber erhaltener Gefäßintegrität Histopathologie: Proliferation glatter Muskelzellen in den Blutgefäßen, dadurch zu Ischämie und Fibrose im Transplantatorgan Etwa 50 % der Abstoßungen innerhalb von 10 Jahren Therapie: Intensivierte immunsuppressive Therapie
Chronisch	Monate bis Jahre	Diverse Ursachen: u.a. Antikörper, Immunkomplexe, T-Zellen T-Zellen T-Zellen Die anderen fast 50 % der Abstoßungen innerhalb von 10 Jahren Fortschreiten trotz Immunsuppression

Immunsuppressive Therapie

Empfänger*innen von soliden Organtransplantaten müssen immunsuppressive Medikamente einnehmen, um eine Abstoßung des Transplantats zu verhindern. Aktuelle immunsuppressive Medikamente beeinflussen die T-Zell-Aktivierung T-Zell-Aktivierung Zellen des erworbenen Immunsystems und Zytokin-Produktion, die klonale Expansion von T-Zellen T-Zellen T-Zellen oder beides.

Initiale immunsuppressive Therapie

Vor und zum Zeitpunkt der Transplantation:
- Beginn mit intensiver Therapie, anschließend Erhaltungstherapie
- Ziel: Verhinderung akuter Abstoßung und Vermeidung organotoxischer Erhaltungsmedikation
Gruppen der Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva:
- Calcineurininhibitoren ( Ciclosporin Ciclosporin Immunsuppressiva oder Tacrolismus)
- Hochdosierte Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide
- DNA-Synthetase-Hemmer:
  - Direkte Purinanaloga (Azathioprin)
  - Substanzen, die in den Purinstoffwechsel Purinstoffwechsel Purin- und Pyrimidinstoffwechsel eingreifen (Mycophenolatmofetil)
- mTOR-Inhibitoren (Rapamycin)
- Antithymozytenglobulin (aus Kaninchenserum gewonnen)
- Monoklonale Antikörper gegen Interleukin-2-Rezeptorkomplexe (IL-2), exprimiert auf aktivierten T-Lymphozyten (Basiliximab)

Erhaltungsimmunsuppression

Beeinflussung verschiedener Schritte der T-Zell-Aktivierung T-Zell-Aktivierung Zellen des erworbenen Immunsystems
Beginn zum Zeitpunkt der Transplantation und lebenslange Fortführung
Kombinationstherapie mit 2 oder 3 Wirkstoffen über 6 Monate zur Vorbeugung einer Organabstoßung, dann Reduzierung der Dosis:
- Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide (z.B. Prednisolon Prednisolon Immunsuppressiva):
  - Unterdrücken des Immunsystems und der Nebennierenfunktion
  - Bindung an Glukokortikoid-Bindungsstelle der Promotorregionen von der Gene für Zytokine
  - Nebenwirkungen: Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Glukoseintoleranz
- Calcineurin-Inhibitoren (CNIs) (z.B. Ciclosporin Ciclosporin Immunsuppressiva, Tacrolimus Tacrolimus Immunsuppressiva):
  - Hemmung der T-Zell-Aktivierung T-Zell-Aktivierung Zellen des erworbenen Immunsystems
  - Nebenwirkungen von Ciclosporin Ciclosporin Immunsuppressiva: Nephrotoxizität, Bluthochdruck, Dyslipidämie, Hirsutismus
  - Nebenwirkungen von Tacrolimus Tacrolimus Immunsuppressiva: Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus, Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie, Bluthochdruck, Neurotoxizität, Nephrotoxizität
- DNA-Synthetase-Hemmer (z.B. Mycophenolatmofetil):
  - Verhinderung der Expansion alloaktivierter T- und B-Zellen B-Zellen B-Zellen
  - Nebenwirkungen: Knochenmarksuppression, Infektionen, Magen-Darm-Beschwerden (Verstopfung oder Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), Bauchschmerzen, Magenulcera oder Blutungen)
- mTOR-Hemmer, CNI-sparende Wirkstoffe (Sirolimus, Everolimus):
  - Hemmt die Aktivierung und Proliferation von T-Lymphozyten sowie die Antikörperproduktion
  - Nebenwirkungen: Glukoseintoleranz, Wundheilungsstörung, Lungentoxizität
Wechselwirkung mit diversen anderen Medikamenten
Krankheitsverschlechterung durch Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva bei:
- Infektionen
- Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus
- Adipostas
- Hyperlipidämie
- Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung
- Osteoporose Osteoporose Osteoporose

Lebertransplantation

Die Knappheit an Spenderorganen ist ein wesentlicher Faktor bei der Lebertransplantation. Viele Menschen versterben, während sie auf ein Organ warten. Heutzutage werden daher vorwiegend Lebendspendertransplantationen durchgeführt, bei denen nur ein Teil der Leber Leber Leber entnommen und transplantiert wird.

Epidemiologie

834 Transplantationen in Deutschland pro Jahr (2021)
2.058 auf Warteliste angemeldet (2021)
In den USA beträgt die Wartezeit von ca. 7000 Kandidat*innen > 1 Jahr
Die 1- und 5-Jahres-Überlebensraten nach Lebertransplantation betragen 90 % bzw. 80 %.
Fibrose und Zirrhose der Leber Leber Leber (ICD-10: K74) sowie alkoholische Leberkrankheit (ICD-10: K70) häufigste Diagnosen bei Neuanmeldung (2021)

Impfungen vor der Transplantation (für alle Organtransplantationen gültig)

Pneumokokken
Influenza Influenza Influenzaviren/Influenza
Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis-A-Virus und B
Ungeimpfte Risikopatient*innen für:
- Meningokokken
- Haemophilus Haemophilus Haemophilus influenzae
- Humanes Papillomavirus ( HPV HPV Humane Papillomaviren (HPV))
- Masern Masern Masernvirus, Mumps Mumps Mumps-Virus/Mumps, Röteln Röteln Röteln-Virus (MMR)
Tetanus-Diphterie-Pertussis (Diphterie und Pertussis in geringer Dosis)
Rekombinanter Zoster-Impfstoff für Personen > 50 Jahre

Klinische Indikationen für eine Lebertransplantation

Akute lebensbedrohliche fulminante Leberinsuffizienz
Zirrhose mit Komplikationen der portalen Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie:
- Varizenblutung
- Enzephalopathie
- Aszites Aszites Aszites
Hepatozelluläres Karzinom Hepatozelluläres Karzinom Hepatozelluläres Karzinom (HCC) und Lebermetastasen (HCC): spezifische Kriterien
Stoffwechselerkrankungen (bei Lebererkrankung im Endstadium oder HCC):
- Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose)
- Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Alpha-1-Antitrypsin (AAT)-Mangel
- Hämochromatose
- Morbus Wilson Morbus Wilson Morbus Wilson
- Tyrosinämie

Kontraindikationen

Schwere kardiopulmonale Erkrankung
HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS/ AIDS AIDS HIV-Infektion und AIDS
Weitere maligne Erkrankungen
Schwere Infektionen sowie Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
Anhaltend fehlende Adhärenz zur notwendigen medizinischen Versorgung
Bei alkoholischer Lebererkrankung ohne Abstinenz für 6 Monate (abhängig vom Transplantationszentrum)

Therapie vor Lebertransplantation

Optimierung der medikamentösen Therapie vor der Transplantation
Therapie von:
- Enzephalopathie
- Aszites Aszites Aszites
- Spontaner bakterieller Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma
- Infektionen
- Unterernährung Unterernährung Gedeihstörung
- Gleichzeitiger Nieren- oder Herzinsuffizienz
Erhebung des Model for End-stage Liver Disease Score (MELD-Score):
- Score für den Schweregrad und die Überlebenswahrscheinlichkeit
- Basierend auf:
  - Serumbilirubin
  - Kreatinin
  - INR
- Optimierung durch Einbeziehung von Natrium (MELD-Natrium)
- Höherer Score = Verschlechterung der Leberfunktion
- Verwendung zur Priorisierung: je kränker, desto höher das Rating auf der Warteliste

Operationsverfahren

Die orthotope Lebertransplantation umfasst die Entfernung von:
- Patient*innen-Leber
- V. porate
- A. hepatica
- Ductus hepatocholedochus
- Anteile der V. cava sup./inf.
Orthotrope Implantation
4 Anastomosen werden gelegt:
- Arterielle Anastomose
- Venöse Zuflussanastomose: Pfortadersystem
- Venöse Abflussanastomose: Lebervene und/oder V. cava inf.
- Gallenganganastomose

Posttransplantation

Komplikationen:

Akute Transplantatabstoßung (am häufigsten)
Infektionen: Bakterien, Viren und Pilze
- Häufigste Todesursache nach Lebertransplantation
- Schneller Progress zur Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock mit Multiorganversagen
- Häufig prophylaktische Antibiotika
- Engmaschige Beobachtung notwendig
Reaktivierung von Infektionen durch Organspender*in oder -empfänger*in möglich:
- Herpes Simplex Virus Herpes Simplex Virus Herpes Simplex Virus 1 und 2 (HSV)
- Zytomegalievirus Zytomegalievirus Zytomegalievirus (CMV) (CMV)
- Geografisch begrenzte systemische Mykosen (z.B. Histoplasmose Histoplasmose Histoplasmose/Histoplasma capsulatum)
- Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberkulose
Nosokomiale Infektionen:
- In Frühphase nach der Transplantation bei verlängertem Krankenhausaufenthalt oder mechanischer Beatmung
- Gram-negative Bazillen (z.B. Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas)
- Gram-positive Kokken, einschließlich Vancomycin-resistente Enterokokken Enterokokken Enterokokken (VRE) und MRSA
- Pilze, einschließlich Aspergillus und Candida Candida Candida/Candidose
- Anaerober grampositiver, sporenbildender Bazillus: Clostridioides difficile

Komplikationen der Immunsuppression:

Entwicklung von Malignomen
Verschlechterung kardiopulmonaler Erkrankungen
Schwere Infektion, möglicherweise lebensbedrohlich

Impfungen für posttransplantierte/immunsupprimierte Personen:

Nach Empfehlung der STIKO
Attenuierte Lebendimpfstoffe Lebendimpfstoffe Impfung sind kontraindiziert:
- Zoster-Lebendimpfstoff (nicht rekombinant)
- Varizellen-Impfung
- MMR

Nierentransplantation

Epidemiologie

Häufigste Transplantation solider Organe (2021: 1992 Transplantationen)
11.156 Personen auf der Warteliste (2021)
Rund ein Viertel der gespendeten Nieren Nieren Niere stammen von Lebendspendern (2021)
1-Jahres-Überlebensraten nach Nierentransplantation:
- Von Lebendspender*innen: 98 % der Empfänger*innen; 94 % der Transplantate
- Von verstorbenen Spender*inneb: 95 % der Empfänger*innen; 88 % der Transplantate
Durchschnittliche Lebensdauer eines Transplants beträgt 10-15 Jahre

Klinische Indikationen

Terminales Nierenversagen (der Dialyse Dialyse Dialyseverfahren überlegen)
Keine klare Altersgrenze: Personen > 70 Jahre können infrage kommen, wenn sie einen guten allgemeinen Gesundheitszustand und eine relativ lange Lebenserwartung haben

Kontraindikationen

Absolut: schwere chronische Herzkrankheit, Krebs
Relativ: schlecht eingestellter Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus

Therapie vor Transplantation

Dialyse Dialyse Dialyseverfahren kann notwendig sein, um einen relativ normalen Stoffwechselzustand zu erhalten
Allotransplantate von Lebendspender*innen schneiden bei Empfänger*innen, die noch nicht mit einer Langzeitdialyse begonnen haben, etwas besser ab.

Operationsverfahren

Nierentransplantation bei Leichenspende:
- Nieren Nieren Niere werden mit den renalen Gefäßen und dem Ureter chirurgisch entfernt
- Bis zu 24 Stunden Bad in eisgekühlter Kochsalzlösung
- Freipräparation A. und V. renalis, Resektion überschüssigen perinephrischen Fetts, Anpassung überschüssiger V. cava und Aorta
Lebendspende:
- Laparoskopische Präparation der Niere in situ vor Entnahme aus Spender*in
- Heterotope Transplantation in die Fossa iliaca (überlegener Zugang zum Organ während und nach der OP)
- Native Niere von Empfänger*in bleibt intakt, es sei denn, es liegt eine Infektion vor
- Anastomosierung der A./V. renalis von Empfänger*in
- Hydratisierung mit Furosemid plus Mannitol
- Reperfusion der Transplantatniere
- Implantation des Harnleiters in die Blase (plus ggf. Harnleiterschiene)

Komplikationen

Abstoßung:

Ca. 20 % der Personen haben ≥ 1 Episode im 1. Jahr → Kortikosteroid-Stoßtherapie
In der Regel Rückkehr zu gewohnter Aktivität nach 3–4 Monaten
Immunsuppressive Langzeittherapie notwendig
Abstoßungsepisoden begünstigen ein langfristiges Transplantatversagen
Abstoßungssymptome:
- Hyperakut/beschleunigt:
  - Fieber Fieber Fieber
  - Anurie Anurie Akute Nierenschädigung oder Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere
- Akut:
  - Fieber Fieber Fieber
  - Kreatininerhöhung
  - Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  - Gewichtszunahme/Ödembildung
  - Urinuntersuchung mit Protein, Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten und Nierentubuluszellen im Sediment
- Chronisch:
  - Proteinurie mit oder ohne Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  - Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom

Andere Komplikationen:

Chronische Allotransplantat-Nephropathie: Versagen > 3 Monate nach Transplantation
- Durch nephrotoxische Wirkungen von CNI-Medikamenten, diabetische Nephropathie Diabetische Nephropathie Chronische Komplikationen bei Diabetes mellitus oder Bluthochdruck verursacht
- Chronische interstitielle Fibrose sowie tubuläre Atrophie in der Biopsie.
Krebs
- 10- bis 15-fach höheres Risiko für maligne Prozesse
- Lymphome: 30-mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung (aber die Gesamtinzidenz ist immer noch gering)
- Hautkrebs: erhöhte Inzidenz aufgrund länger andauernder Immunsuppression

Herztransplantation

Eine Herztransplantation kommt für Personen infrage, die trotz optimaler medikamentöser Therapie eine schwere Symptomatik haben und bei denen das Risiko besteht, an ihrer Herzerkrankung zu sterben.

Epidemiologie

Deutliche Zunahme von Herztransplantationen seit 2003
Mehr als 300 Herztransplantationen pro Jahr (2021)
Knapp 10 % der Neuanmeldungen auf der Warteliste entfallen auf Kinder
86 Personen verstarben 2021 vor Erhalt eines Spenderorgans
1-Jahres-Überlebensrate: 85–90 %
> 70 % der Personen kehren in eine Vollzeitbeschäftigung zurück.
10-Jahres-Überlebensrate ungefähr 53 % (für Transplantationen zwischen 1990 und 2007)

Klinische Indikationen

Kardiogener Schock Kardiogener Schock Schock: Überblick, der eine kontinuierliche inotrope i.v.-Unterstützung oder eine intraaortale Ballonpumpe/ein left ventricular assist device (LVAD) erfordert
Terminale Herzinsuffizienz (NYHA IV)
Therapierefraktäre oder schwere Angina pectoris Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom) aufgrund einer koronaren Herzkrankheit, bei der andere Therapieoptionen ausgeschlossen sind
Therapierefraktäre lebensbedrohliche Arrhythmien, bei denen andere Therapieoptionen ausgeschöpft sind
Restriktive und hypertrophe Kardiomyopathien mit Herzinsuffizienz

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen:
- Lebenserwartung < 2 Jahre trotz Transplantation
- Irreversible pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie
- Schwere symptomatische zerebrovaskuläre Erkrankung
- Substanzmissbrauch, einschließlich Tabak, innerhalb von 6 Monaten
- Anhaltend fehlende Adhärenz zur notwendigen medizinischen Versorgung
Relative Kontraindikationen:
- Alter > 70 Jahre
- Adipositias: Body-Mass-Index > 35
- Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus mit HbA_1c > 7,5 % trotz optimaler Therapieführung
- Irreversible Nierenfunktionsstörung mit glomerulärer Filtrationsrate< 30 ml/min/1,73 m ²
- Krebs
- Infektionen
- Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) während der letzten 6–8 Wochen

Komplikationen

Abstoßung:
- 50–80 % der Personen haben 1–3 Episoden
- Oft asymptomatisch; Biopsien zur Überwachung 1x/Jahr
Risikofaktoren für eine Abstoßung:
- Jüngeres Alter
- Weibliches Geschlecht (Empfängerin)
- Weiblicher oder afroamerikanischer Spender*in
- HLA-Inkompatibilität
Tod ≤ 1 Jahr:
- Akute Abstoßung
- Infektion
Tod > 1 Jahr:
- Vaskulopathie des Herztransplantats
- Lymphoproliferative Störung

Andere Organ- und Gewebetransplantationen

Hämatopoetische Stammzelltransplantation (Knochenmarktransplantation)

Indikationen:
- Hämatologische Krebserkrankungen:
  - Leukämien
  - Lymphome
  - Multiples Myelom Multiples Myelom Multiples Myelom
- Nichtmaligne hämatologische Erkrankungen:
  - Aplastische Anämie Aplastische Anämie Aplastische Anämie
  - Myelodysplastische Syndrome
  - Primäre Immundefekte
- Option zur Wiederherstellung des Knochenmarks nach hochdosierter Chemotherapie
Verfahren:
- Autolog (keine Kontraindikationen) oder allogen (kontraindiziert > 50 Jahre oder mit signifikanten Komorbiditäten)
- Stammzellen können gewonnen werden aus:
  - Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese: hinterer Beckenkamm
  - Peripheres Blut: Vorbereitung der Spender*innen mit rekombinanten Wachstumsfaktoren und Apherese 4–6 Tage später; Infusion gewonnener Stammzellen über einen ZVK über 1–2 Stunden
  - Nabelschnurblut: HLA-Matching weniger entscheidend; Erhöhung des Risikos einer CMV-/EBV-Reaktivierung durch höheren Prozentsatz naiver T-Zellen T-Zellen T-Zellen
Komplikationen:
- Abstoßung
- Therapieversagen
- Akute Graft-versus-Host-Krankheit Graft-versus-Host-Krankheit Transfusionsreaktionen (GVHD)

Lungentransplantation

Indikationen:
- Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))
- Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose
- Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose)
- Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Alpha-1-Antitrypsin (AAT)-Mangel
- Primäre pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie
Operationsverfahren:
- Einzel- und Doppellungentransplantation
- Herz-Lungen-Transplantation bei Lungenerkrankungen mit schwerer, irreversibler ventrikulärer Dysfunktion
Prognose:
- 1-Jahres-Überlebensrate: 84 %
- 5-Jahres-Überlebensrate: 34–46 % (höher bei primärer pulmonaler Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie und pulmonaler Fibrose; niedriger bei COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))
- Mortalität: Einzellungen- > Doppellungentransplantation
- Herz-Lungen-Transplantation weisen eine Überlebensrate von 80 % nach 1 Jahr pro Person pro Transplantat auf

Pankreastransplantation

Indikationen:
- Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus Mellitus Typ-1 mit Niereninsuffizienz
- > 90 % der Pankreastransplantationen mit einer Niere (desselben/derselben Spender*in) zusammen
Kontraindikationen:
- Alter > 55 Jahre
- Signifikante kardiopulmonale Erkrankung
Prognose:
- Empfänger*innenüberleben > 95 % nach 1 Jahr
- Transplantatüberleben > 85 % nach 1 Jahr
- Nach der Transplantation keine Insulintherapie mehr notwendig

Gewebetransplantation

Komposit-Transplantate:
- Hand Hand Hand
- Extremitäten
- Gesicht
Hauttransplantationen
Knorpeltransplantation
Knochentransplantation
Nebennieren-Autotransplantation

Hornhauttransplantation

Indikationen:
- Bullöse Keratopathie
- Keratokonus Keratokonus Erkrankungen der Hornhaut
- Hornhautstroma-Dystrophien
- Keratomykose durch Schimmelpilze mit Ausbreitung in das Kammerwasser
- Herpes-simplex-Keratitis
Über 48.000 Transplantationen pro Jahr (USA, 2013)
Keine routinemäßiger Abgleich des Gewebes; Leichenspenden können verwendet werden
Operationsverfahren:
- Voll- oder Teilschichttransplantation; endotheliale Keratoplastik
- Durchführung unter Vollnarkose oder Lokalanästhesie mit i.v.-Sedierung
Komplikationen:
- Abstoßung: 10 %, Therapie möglich
- Weitere Komplikationen: Infektionen, Glaukom Glaukom Glaukom, Katarakte, Refraktionsfehler Refraktionsfehler Refraktionsfehler

Quellen

Di Maira, T., Little, E.C., Berenguer, M. (2020). Immunosuppression in liver transplant. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 46–47:101681. 10.1016/j.bpg.2020.101681
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