Colon, Caecum und Appendix vermiformis

Entwicklung

Der Dickdarm entwickelt sich aus dem primitiven Mitteldarm und Hinterdarm:

• Mitteldarm: Caecum bis zum distalen Colon transversum
• Hinterdarm: distales Colon transversum bis zur Linea dentata im Anorektum
• Der primitive Darmschlauch wächst und differenziert sich:
  • Verbindung mit der hinteren Bauchwand über das Mesenterium dorsale
  • Blutversorgung über Gefäße im Mesenterium

Makroskopische Anatomie

Abschnitte des Dickdarms

• Caecum (Blinddarm)
• Appendix vermiformis (Wurmfortsatz)
• Colon ascendens
• Colon transversum
• Colon descendens
• Colon sigmoideum (Grimmdarm)
• Rektum (Mastdarm)
• Analkanal

Mesenterien und intraperitoneale versus retroperitoneale Lage

• Darmmesenterien sind Bauchfellduplikaturen, die Organe in der Bauchhöhle mit der hinteren Bauchwand verbinden.
• Intraperitoneale Teile des Dickdarms haben ein Mesenterium.
• Retroperitoneale Teile des Dickdarms haben kein Mesenterium und sind einseitig vom parietalen Peritoneum bedeckt.
• Sekundär retroperitoneal: Organe, die in utero intraperitoneal liegen und ein Mesenterium haben. Durch Verwachsungen mit dem dorsalen Peritoneum liegen sie später retroperitoneal.

Allgemeine Merkmale des Dickdarms

• Umgekehrte U-Form im Bauchraum
• Etwa 1,5 – 2 m lang
• Angrenzung an Magen und Leber
• Umschließt den Dünndarm
• Beginn am Ileum
• Erhält Speisebrei aus dem Ileum durch die Ileozäkalklappe
• Ende am Anus
• Das Omentum majus hängt über dem Colon transversum.
• Aufsteigender, transversaler, absteigender und sigmoidaler Anteil

Caecum (Blinddarm)

• Erster Abschnitt des Dickdarms
• Ungefähr 7,5 – 9 cm lang und breit
• Darmabschnitt zwischen dem terminalen Ileum (an der Ileozäkalklappe) und dem Colon ascendens
• Ventral der Fossa iliaca im rechten unteren Quadranten des Abdomens
• Von Peritoneum umschlossen (intraperitoneal), jedoch ohne Mesenterium (↓ Beweglichkeit)
• Öffnung zum Wurmfortsatz (Ostium appendicis vermiformis)

Appendix vermiformis (Wurmfortsatz)

• Appendix: blindes Darmdivertikel vom Caecum
• Etwa 6 – 10 cm lang
• Enthält besonders viel lymphatisches Gewebe
• Die Basis entspringt der posteromedialen Seite des Caecums, unterhalb der Ileozäkalklappe.
• Lagevarianten:
  • Retrozäkal (65 %)
  • Absteigend ins Becken (30 %)
  • Subzäkal (2 %)
  • Präileal (2 %)
  • Postileal (1 %)
• Mesoappendix:
  • Kurzes dreieckiges Mesenterium, das die blutversorgenden Gefäße des Appendix enthält
  • Intraperitoneale Lage mit größerer Beweglichkeit
• McBurney-Punkt:
  • Oberflächenprojektion der Basis des Appendix
  • Zwischen äußerem und mittlerem ⅓ der Verbindungslinie von der Spina iliaca anterior superior zum Bauchnabel

Colon ascendens

• Zweiter Abschnitt des Dickdarms
• Schmaler als das Caecum
• Verläuft vom Caecum aus nach oben zum rechten Leberlappen
• Flexura coli dextra: Übergang vom Colon ascendens in das Colon transversum, 90-Grad-Biegung
• Sekundär retroperitoneales Organ → kein Mesenterium → eingeschränkte Beweglichkeit

Colon transversum

• Dritter, längster und beweglichster Abschnitt des Dickdarms
• Verläuft quer durch den mittleren Oberbauch
• Beginn an der Flexura coli dextra
• Flexura coli sinistra: Übergang vom Colon transversum in das Colon descendens, 90-Grad-Biegung
• Bedeckt durch das Omentum majus
• Unterteilung der Peritonealhöhle in ein oberes und unteres Kompartiment
• Mesocolon transversum:
  • Mesenterium des Colon transversums
  • Intraperitoneales Organ → größere Beweglichkeit

Colon descendens

• Verläuft von der Flexura coli sinistra nach unten Richtung linke Fossa iliaca → Übergang in das Colon sigmoideum
• Sekundär retroperitoneales Organ → kein Mesenterium → eingeschränkte Beweglichkeit

Colon sigmoideum

• S-förmige Schlaufe mit variabler Länge
• Verbindung von Colon descendens und Rektum
• Mesocolon sigmoideum:
  • Mesenterium des Colon sigmoideums
  • Intraperitoneales Organ → größere Beweglichkeit

Anatomische Besonderheiten des Dickdarms

Mehrere anatomische Merkmale unterscheiden den Dickdarm vom Dünndarm und Rektum:

• Tänien:
  • Drei bandförmige Verstärkungen der Längsmuskelschicht in der Dickdarmwand (anstelle eines durchgehenden Stratum longitudinale in der Tunica muscularis, wie sie im Dünndarm vorkommt):
    • Taenia omentalis: verwachsen mit dem Omentum majus
    • Taenia mesocolica: verwachsen mit dem Mesocolon transversum (welches das Colon transversum an der hinteren Bauchwand verankert)
    • Taenia libera: nicht mit anderen Strukturen verwachsen
  • Kontraktion führt zur Ausbildung der Haustren
• Haustren:
  • Aussackungen im Dickdarm, die durch Kontraktion der longitudinalen Tänien entstehen
  • Im Inneren sind diese Aussackungen durch halbmondförmige Falten (Plicae semilunares, Vorwölbungen der Schleimhaut in das Lumen) voneinander getrennt.
• Appendices epiploicae: kleine, aus Fettgewebe bestehende, omentumartige Fortsätze

Mikroskopische Anatomie

Wandaufbau des Dickdarms

• Die Wände des Dickdarms sind dünner als die des Dünndarms.
• Die allgemeinen Schichten sind gleich: Mukosa → Submukosa → Muskularis → Serosa.

Tunica mucosae (Schleimhaut)

• Setzt sich aus drei Schichten zusammen:
  • Lamina epithelialis mucosae (einschichtiges Zylinderepithel)
  • Lamina propria mucosae
  • Lamina muscularis mucosae
• Keine Zotten
• Mikrovilli (Bürstensaum): weniger stark ausgeprägt als im Dünndarm
• Darmkrypten:
  • Einstülpungen in der Wand, in die schlauchförmigen Drüsen münden
  • Enthalten eine große Anzahl von Becherzellen:
    • Mukus-produzierende Epithelzellen
    • Stärkere Ausprägung im Dickdarm als im Dünndarm
  • Schleimproduktion zur Befeuchtung des Darminhalts
• MALT:
  • Ausgeprägtes lymphatisches Gewebe in der Lamina propria
  • Insbesondere im Appendix vermiformis

Tela submucosa

• Lockeres Bindegewebe
• Enthält:
  • Größere Gefäße
  • Meissner-Plexus (Ganglien des vegetativen Nervensystems): Steuerung der Lamina muscularis mucosae (unabhängig von der Tunica muscularis)

Tunica muscularis

Die Tunica muscularis ist die Hauptmuskelschicht der Dickdarmwand.

• Stratum circulare (innen)
• Stratum longitudinale (außen):
  • Keine durchgehende Schicht
  • Nur in den drei Gewebebändern vorhanden, die als Tänien bezeichnet werden:
    • Taenia omentalis
    • Taenia mesocolica
    • Taenia libera
• Enthält den Plexus myentericus (Auerbach-Plexus):
  • Ganglien des vegetativen Nervensystems, die die Kontraktion der Muskelschicht kontrollieren
  • Zwischen den beiden Schichten glatter Muskulatur

Serosa

• Bindegewebe
• Kontinuierlicher Übergang in das viszerale Peritoneum
• Steht mit Mesenterien oder Peritoneum in Verbindung

Gefäßversorgung und Innervation

Arterielle Versorgung

Die arterielle Versorgung erfolgt über die A. mesenterica superior und die A. mesenterica inferior.

• Äste der A. mesenterica superior (beginnend im rechten unteren Quadranten im Uhrzeigersinn):
  • A. ileocolica:
    • R. colicus → Caecum
    • A. appendicularis (aus dem R. colicus) → Appendix vermiformis
    • A. ilealis → terminales Ileum
  • A. colica dextra → Colon ascendens
  • A. colica media:
    • Versorgung des Colon ascendens und transversum
    • Anastomose mit der Marginalarterie
  • Marginalarterie (Drummond-Anastomose):
    • Versorgung des Colon transversum
    • Anastomose zwischen der A. colica media (aus der A. mesenterica superior) und der A. colica sinistra (aus der A. mesenterica inferior)
  • Aa. jejunales und Aa. ileales → Jejunum und Ileum
• Äste der A. mesenterica inferior (beginnend im linken oberen Quadranten im Uhrzeigersinn):
  • A. colica sinistra:
    • Versorgung des Colon descendens
    • Anastomosen mit der Marginalarterie, die eine Verbindung zwischen A. mesenterica superior und inferior herstellen
  • Aa. sigmoideae → Colon sigmoideum
  • A. rectalis superior → oberes Rektum
• Vasa recta: kleine Endarterien, die die Darmwand versorgen

Venöser Abfluss

Der venöse Abfluss von Caecum, Appendix vermiformis und Colon erfolgt über gleichnamige Venen, die gemeinsam mit den Arterien verlaufen und in die V. mesenterica superior und die V. mesenterica inferior münden.

• V. mesenterica superior:
  • Venöser Abfluss von:
    • Rechte ½ des Dickdarms
    • Über die V. ileocolica und die V. colica dextra und media
  • Vereinigung mit der V. splenica zur V. portae hepatis
• V. mesenterica inferior:
  • Venöser Abfluss von:
    • Linke ½ des Dickdarms
    • Über die A. colica sinistra, Aa. sigmoideae und A. rectalis superior
  • Mündung in die V. splenica → V. portae hepatis

Lymphabfluss

Über mehrere abdominale Lymphknoten:

• Nll. ileocolici
• Nll. colici dextri, medii und sinistri
• Nll. mesenterici superiores
• Nll. mesenterici inferiores

Innervation

Der Dickdarm wird vom vegetativen Nervensystem parasympathisch und sympathisch innerviert.

• Parasympathische Innervation:
  • Stimulierende Wirkung
  • Äste des:
    • N. vagus
    • Nn. splanchnici pelvici
• Sympathische Innervation:
  • Hemmende Wirkung
  • Über die Plexus mesentericus superior und inferior

Funktion

• Wasserresorption
• Vitaminproduktion durch Bakterienflora (und Aufnahme):
  • Vitamin K
  • Mehrere B-Vitamine
• Verdichtung des Faeces
• Lagerung des Faeces
• Transport des Darminhalts zur Ausscheidung Richtung Rektum

Klinische Relevanz

• Appendizitis: Akute Entzündung des Blinddarms durch Obstruktion des Lumens, typischerweise aufgrund von Kotsteinen, Tumoren oder Fremdkörpern. Die Appendizitis ist weltweit der häufigste chirurgische Notfall im Abdomen. Typische Symptome sind periumbilikale Bauchschmerzen, die in den rechten unteren Quadranten wandern, Fieber, Anorexie, Übelkeit und Erbrechen. Die Behandlung erfolgt in der Regel chirurgisch.
• Divertikulose: Darmdivertikel sind sackartige Ausbuchtungen der Darmwand. Divertikel entstehen durch erhöhten Darmdruck bei ballaststoffarmer Ernährung und bei langsamem Transport von Darminhalt. Der Zustand ist typischerweise asymptomatisch.
• Divertikulitis: Entzündung der Divertikel, beispielsweise bei Verschluss durch Kotsteine. Im Rahmen einer Divertikulitis treten meist Schmerzen im Unterbauch und Veränderungen des Stuhlverhaltens auf. Komplikationen sind Abszessbildung, Perforation, Fisteln und ein Darmverschluss.
• Ischämische Kolitis: Ischämie des Dickdarms aufgrund einer Minderdurchblutung, die aus einem Gefäßverschluss (z. B. arterielle thromboembolische Ereignisse), hypovolämischem Schock, einer Sepsis oder traumatischen Gefäßverletzung resultieren kann. Am häufigsten ist die A. mesenterica superior betroffen. Das typische klinische Erscheinungsbild beinhaltet plötzlich einsetzende Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu den körperlichen Befunden stehen. Das primäre Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung der Blutversorgung.
• Dickdarmpolypen: Überwucherung von Schleimhautgewebe im Dickdarm. Ein Polyp kann sessil (breitbasig und flach), tailliert oder gestielt sein. Polypen sind normalerweise kleiner als 1 cm und symptomlos, können jedoch zu Verstopfungen, Durchfall oder blutigem Stuhl führen. Es werden neoplastische und nicht-neoplastische Polypen unterschieden. Hyperplastische Polypen sind nicht-neoplastisch. Adenome stellen die häufigste Form neoplastischer Polypen dar und haben abhängig vom Wachstumsverhalten das Potenzial zur malignen Entartung. Es gibt verschiedene genetische Erkrankungen, die mit Polypenbildung einhergehen.
• Kolorektales Karzinom (KRK): Bösartiger Tumor des Colons und/oder Rektums. Es handelt sich fast immer um Adenokarzinome, die häufig auf eine maligne Transformation eines adenomatösen Polypen zurückzuführen sind. Darmkrebs ist im Frühstadium normalerweise asymptomatisch. Später können z. B. okkulte Blutungen auftreten. Die Prognose hängt vom Krebsstadium zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ab.
• Malrotation des Darms: Angeborene gastrointestinale Anomalie, die aus einer gestörten Darmrotation um die Mesenterialgefäße während der embryologischen Entwicklung resultiert. Eine Malrotation des Darms führt zu einer Reihe verschiedener anatomischer Muster. Typischerweise ist der gesamte Dickdarm in der linken Hälfte der Bauchhöhle und der Dünndarm in der rechten Hälfte der Bauchhöhle lokalisiert. Diese Anomalien können asymptomatisch sein oder mit Komplikationen einhergehen. Eine Komplikation mit besonderem Schweregrad ist der Darmvolvulus.
• Ileus (Dickdarmverschluss): Unterbrechung der Passage des Darminhalts durch Colon und Rektum. Die Obstruktion kann mechanisch (physische Okklusion des Lumens) oder funktionell (Lähmung der Darmmuskulatur, auch als Pseudoobstruktion bezeichnet) sein. Tumore und Volvulus sind die häufigsten Ursachen für einen mechanischen Dickdarmverschluss. Zur typischen Symptomatik gehören intermittierende Unterbauchschmerzen, Blähungen und Obstipation.
• Reizdarmsyndrom (RDS): Funktionelle Darmerkrankung, gekennzeichnet durch chronische Bauchschmerzen und verändertes Stuhlverhalten ohne erkennbare organische Ursache. Typische Symptome sind Verdauungsprobleme in Form von Bauchschmerzen, Durchfall oder Verstopfung. Das Reizdarmsyndrom steht mit einer Glutensensitivität und anderen psychischen Faktoren in Verbindung. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose.