Hyperbilirubinämie des Neugeborenen

Die Hyperbilirubinämie des Neugeborenen ist ein weiter Begriff, der sich auf verschiedene Erkrankungen bezieht, die in den ersten Tagen nach der Geburt zu einer Anhäufung von Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin führen können. Die Erkrankung macht sich häufig durch eine sichtbare Gelbfärbung von Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion ( Ikterus Ikterus Ikterus) und Sklera Sklera Anatomie des Auges (Sklerenikterus) bemerkbar, die auf Bilirubinablagerungen zurückzuführen ist. Da die Hyperbilirubinämie auf physiologische Prozesse zurückzuführen ist, die mit der Geburt einhergehen, ist sie in der Regel ein physiologischer Zustand. Eine Hyperbilirubinämie beim Neugeborenen kann jedoch auch pathologische Ursachen haben, z. B. im Zusammenhang mit dem Stillen, eine Isoimmunisierung gegen Blutgruppen, Stoffwechselstörungen und Infektionen. Unabhängig von der Ätiologie besteht das primäre Ziel der Therapie des Neugeborenenikterus darin, die neurotoxische Wirkung des indirekten Bilirubins, insbesondere den Kernikterus, zu verhindern. Beim Erfüllen der Indikation umfasst die Behandlung hauptsächlich die Phototherapie und die Austauschtransfusion.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Die Hyperbilirubinämie des Neugeborenen ist definiert als eine Gelbfärbung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion ( Ikterus Ikterus Ikterus) und der Sklera Sklera Anatomie des Auges (Sklerenikterus) des Neugeborenen, die in der Regel auf die Ablagerung von unkonjugiertem Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin, dem Endprodukt des Hämoglobin-Abbaus, im Gewebe zurückzuführen ist.

Durch den Bilirubinstoffwechsel, der bei Neugeborenen noch nicht vollständig ausgeprägt ist, können Neugeborene einen physiologischen Ikterus Ikterus Ikterus nach der Geburt entwickeln:

Bilirubinspiegel im Nabelschnurblut 1-3 mg/dl
Höhepunkt des Ikterus Ikterus Ikterus am 4.-5. Lebenstag
7 % haben maximale indirekte Bilirubinspiegel von mehr als 13 mg/dl, 3 % von mehr als 15 mg/dl
Bei Frühgeborenen kann der Ikterus Ikterus Ikterus stärker und später auftreten
Ab dem 14. Lebenstag entsprechen die Werte ungefähr denen eines Erwachsenen

Epidemiologie

60 % der Termingeborenen und 80 % der Frühgeborenen haben nach der Geburt einen sichtbaren Ikterus Ikterus Ikterus.
Häufiger bei Patient*innen mit Herkunft aus China, Korea und Japan

Ätiologie

Erhöhtes indirektes (nicht-konjugiertes) Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin

Positiver Coombs-Test: Isoimmunisierung

ABO-Unverträglichkeit
Rhesus-Unverträglichkeit
Andere Alloimmunisierung

Negativer Coombs-Test

Polyzythämie:
- Fetofetales Transfusionssyndrom
- Verspätete Abnabelung
- Klein für das Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
Niedriges/normales Hämoglobin:
- Erhöhte Retikulozytenzahl mit abnormer Morphologie:
  - Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PD)
  - Mangel an Pyruvatkinase (PK)
  - Andere Enzymmängel
  - Disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung
  - Sphärozytose
  - Elliptozytose
  - Stomatozytose
  - Pyknozytose
- Erhöhte/normale Retikulozytenzahl mit normaler Morphologie:
  - Umschlossene Blutung (Cephalhematom)
  - Erhöhter enterohepatischer Kreislauf (verzögerter Stuhlgang, Darmverschluss)
  - Unzureichende Kalorienzufuhr
  - Asphyxie
  - Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose
  - Stillen
  - Gilbert-Syndrom
  - Crigler-Najjar-Syndrom Crigler-Najjar-Syndrom Ikterus

Erhöhtes direktes (konjugiertes) Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin

Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
Intrauterine Infektion
Erkrankungen der Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege
Obstruktion der Galle
Schwere hämolytische Erkrankungen
Choledochuszyste
Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose)
Galaktosämie Galaktosämie Galaktosämie
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Alpha-1-Antitrypsin (AAT)-Mangel
Tyrosinämie
Alagille-Syndrom
Hepatitis

Risikofaktoren

Wichtige Risikofaktoren

Ikterus Ikterus Ikterus in den ersten 24 Lebensstunden
Blutgruppenunverträglichkeit und positiver Antiglobulintest
Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung 35-36 Wochen
Frühere Phototherapie bei Geschwistern
Kephalohämatom oder erhebliche Blutergüsse
Ausschließliches Stillen, insbesondere wenn das Stillen nicht gut verläuft und der Gewichtsverlust zu groß ist
Bekannte hämolytische Erkrankung beim Kind
Ostasiatische Ethnizität ( G6PD-Mangel G6PD-Mangel Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD)-Mangel)

Geringfügige Risikofaktoren

Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung 37-38 Wochen
Ikterus Ikterus Ikterus vor der Entlassung
Geschwisterkind mit Ikterus Ikterus Ikterus in der Anamnese
Diabetes-induzierte Makrosomie
Mütterliches Alter ≥ 25 Jahre
Männliches Geschlecht

Zusätzliche Risikofaktoren

Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration
Infektion
Verzögerung der Mekoniumpassage
Medikamente und Substanzen: Oxytocin (bei der Mutter), phenolische Detergenzien (im Kinderzimmer)
Polyzythämie
Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
Azidose
Niedriges Serumalbumin

Faktoren, die das Risiko verringern

Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung ≥ 41 Wochen
Ausschließlich Flaschennahrung
Entlassung aus dem Krankenhaus nach 72 Stunden

Bhutani diagram — Das Buthani-Nomogramm zur Ermittlung des Risikos eines später erhöhten Gesamtserumbilirubinspiegels auf der Grundlage des stundenbezogenen Bilirubinspiegels bei Neugeborenen > 35 Gestationswoche.
Bild von Lecturio.

Klassifikation

Indirekte Hyperbilirubinämie

Physiologisch (immer unkonjugiert oder indirekt): aufgrund einer erhöhten Bilirubinproduktion, die durch den Abbau fetaler Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten und eine vorübergehende Einschränkung der Leber Leber Leber bei der Konjugation von Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin verursacht wird
- Es wird erwartet, dass er nach den ersten 24 Stunden auftritt und an Tag 2-4 mit 5-6 mg/dL seinen Höchststand erreicht und dann bis zum Ende der ersten Woche auf < 2 mg/dL fällt.
- Der normale Bilirubinspiegel nach 10-14 Tagen beträgt < 1 mg/dL
Überhöhter physiologischer Ikterus Ikterus Ikterus (immer unkonjugiert oder indirekt):
- Kann bei Vorliegen von Risikofaktoren hohe Gesamtserumbilirubinwerte (> 15 mg/dL) erreichen
Erhöhte enterohepatische Zirkulation von Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin
- Muttermilchikterus: unklare Ätiologie, ausschließlich bei gestillten Säuglingen
Stillversagenikterus: sekundär zu unzureichender Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
Genetische Ursachen, die zu einer erhöhten Hämolyse der Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten führen
- Strukturell: hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose Hereditäre Sphärozytose und Elliptozytose
- Enzymatisch: G6PD-Mangel G6PD-Mangel Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD)-Mangel, PK-Mangel
Genetische Ursachen, die zu einer verminderten Clearance führen
- Crigler-Najjar-Syndrom Crigler-Najjar-Syndrom Ikterus
- Gilbert-Syndrom
Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock

Direkte Hyperbilirubinämie

Obstruktive Ursachen
- Biliäre Atresie
- Gallengangszysten
- Sklerosierende Cholangitis bei Neugeborenen
Infektiöse Ursachen
- Angeborene Infektionen (TORCH-Erreger)
- Perinatal erworbene Infektionen
Genetische Ursachen
- Alagille-Syndrom
- Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Alpha-1-Antitrypsin (AAT)-Mangel
Metabolische Ursachen
- Galaktosämie Galaktosämie Galaktosämie
- Tyrosinämie

Diagnostik

Anamnese

Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter
- Geschwisterkind mit Gelbsucht, Splenektomie
- Gallensteine in der Familie mit Verdacht auf Sichelzellkrankheit
Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung/perinatale Anamnese
- Mütterliche Infektionen
- Konsum illegaler Drogen oder pflanzlicher Mittel während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
- Trauma des Säuglings während der Geburt
Postnatale Anamnese
- Acholischer Stuhl
- Abnormaler Gewichtsverlust, insbesondere wenn ausschließlich gestillt wurde
- RhoGAM®
- Anzeichen einer Infektion

Körperliche Untersuchung

Allgemein
- Hinweis auf Tonus und Aktivitätsniveau des Neugeborenen
- Säuglinge mit Hyperbilirubinämie sind oft schläfrig.
Untersuchung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
- Die Beurteilung des Ikterus Ikterus Ikterus kann bei Fluoreszenzlicht schwierig sein.
- Die natürliche Pigmentierung des Kindes muss berücksichtigt werden.
- Der Neugeborenenikterus schreitet kephalokaudal voran:
  - Faustformel:
    - Ikterus Ikterus Ikterus im Gesicht (etwa 5 mg/dL)
    - Ikterus Ikterus Ikterus bis zur Mitte des Bauches (etwa 15 mg/dL)
    - Ikterus Ikterus Ikterus an den Fußsohlen (etwa 20 mg/dL)
- Beurteilung von:
  - Kephalohämatom
  - Petechien
Neurologische Untersuchung
- Anzeichen, die eine sofortige Phototherapie erfordern:
  - Verminderter Muskeltonus
  - Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  - Veränderter Schreien
Andere wichtige Befunde: Hepatosplenomegalie, Mikrozephalie, angeborene Fehlbildungen, Anzeichen von Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration, Infektion, Fieber Fieber Fieber

Darstellung des Ikterus bei einem Neugeborenen
Bild: „Jaundice in newborn” von Dr. Hudson (CDC) . Lizenz: CC0 1.0

Indikationen zur Labordiagnostik

Ikterus Ikterus Ikterus in den ersten 24 Stunden oder Ikterus Ikterus Ikterus, der für das Alter des Säuglings übermäßig erscheint
Risikobewertung auf der Grundlage des Bhutani-Nomogramms in Betracht ziehen
Wenn der totale Bilirubinwert (Englisches Akronym: TSB-Wert) schnell ansteigt oder das Kind eine Phototherapie benötigt, ist zu überprüfen:
- Blutbild
- Blutgruppe und Coombs-Test
- Direktes Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin und Wiederholung des TSB innerhalb von 24 Stunden
- Retikulozytenzahl, G6PD, Albumin, endtidales Kohlenmonoxid in der Atemluft (ETCO) (falls verfügbar), Blutgase (Azidose)
Erhöhtes direktes Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin: Urinuntersuchung, Urinkultur Urinkultur Harnwegsinfektion und Sepsisabklärung durchführen
Ikterus Ikterus Ikterus> 3 Wochen: Hypothyreose- und Galaktosämie-Screening sowie direkte Bilirubinwerte prüfen

**Tabelle: Diagnostische Merkmale des Neugeborenenikterus**
	Bilirubin-Typ	Bilirubin-Spitzenwert (mg/dL)	Bilirubin-Anstieg (mg/dL/Tag)	Kommentare/Erkrankungen
Kann in den ersten 24 Stunden auftreten
Hämolytisch/Hämatom (Dauer: variabel)	Indirekt	Unbegrenzt	<5	Unverträglichkeiten: RH, ABO, Kell Medikamente: Vitamin K Vitamin K Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen
Hämolytisch + hepatotoxisch (Dauer: variabel)	Indirekt/direkt	Unbegrenzt	<5	Infektion Medikamente: Vitamin K Vitamin K Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen
Kann nach 2-4 Tagen auftreten
Physiologisch (verschwindet nach 4-9 Tagen)	Indirekt	10–15	<5	Länge und Schwere korreliert mit Geburtszeitpunkt (je früher geboren, umso länger und schwerer kann ein Ikterus Ikterus Ikterus sein)
Metabolisch (Dauer: variabel)	Indirekt	>12-15	<5	Hypoxie Kretinismus (kann in der 2. Woche auftreten) Muttermilchikterus (kann auch in der 2. Woche auftreten) Gilbert-Syndrom oder Crigler-Najjar-Syndrom Crigler-Najjar-Syndrom Ikterus
Hepatozelluläre Schäden (Dauer: variabel)	Indirekt/direkt	Unbegrenzt	<5	Kann auch nach der 1. Woche auftreten Angeborene Gallengangsstörungen (biliäre Atresie), Cholestase, zystische Fibrose, Galaktosämie Galaktosämie Galaktosämie, Hepatitis, Infektionen/ Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock

Therapie

Das Ziel der Therapie bei unkonjugierter neonataler Hyperbilirubinämie ist die Vermeidung von Neurotoxizität und die Verhinderung eines Kernikterus (Schädigung des Gehirns durch Ablagerungen unkonjugierten Bilirubins in den Basalganglien Basalganglien Basalganglien (Stammganglien) und den Hirnstammkerne).
Phototherapie:
- Erstlinientherapie bei unkonjugierter Hyperbilirubinämie
- Indikation:
  - Unkomlizierte Fälle (Reifgeborene ohne Hämolysezeichen) ab 72h: 20 mg/dl
  - Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung < 38 Wochen: Phototherapiegrenze (mg/dl) = aktuelles Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung (in Wochen) – 20
- Löst Konformationsänderungen aus, die Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin in die lösliche Form Lumirubin umwandeln, die mit dem Urin und der Galle ausgeschieden wird
- 420-470 nm sind die Lichtfrequenzen, die die besten Ergebnisse liefern.
- Zu den Komplikationen gehören:
  - Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration
  - Unterkühlung durch Exposition
  - Bronze-Baby-Syndrom (bei Vorliegen einer direkten Hyperbilirubinämie)
  - Hornhautschäden (wenn die Augen nicht angemessen abgedeckt sind)
  - Fehlende klinische Beurteilbarkeit der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion: Übersehen von Anzeichen einer Infektion
Intravenöses Immunglobulin (IVIG): bei durch mütterliche Antikörper vermittelter hämolytischer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, die nicht auf eine Phototherapie anspricht und bei der maximale indirekte Bilirubinwerte erreicht werden, wird in den Leitlinien wegen fehlender Wirksamkeit nicht empfohlen
Austauschtransfusion:
- Wenn eine Phototherapie die Hyperbilirubinämie nicht kontrollieren kann
- Wenn unabhängig vom Bilirubinspiegel Anzeichen eines Kernikterus vorliegen
- Bei Bilirubinwerten, die sich dem Höchstwert für diesen Säugling nähern, insbesondere in den ersten 48 Stunden
- Bei schwerer Hyperbilirubinämie, schwerer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen und Hydrops fetalis (wird eingesetzt, wenn Phototherapie und IVIG versagen)
Begleitende Behandlung: Förderung der enteralen Ernährung, Flüssigkeitssubstitution bei dehydrierten Säuglingen

Neonatale Hyperbilirubinämie — Phototherapie eines neugeborenen Kindes
Bild: „Baked Bean“ von shannonpatrick17. Lizenz: CC BY 2.0

Komplikationen

Bilirubin-induzierte neurologische Dysfunktion (BIND):

Tritt auf, wenn Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin die Blut-Hirn-Schranke Blut-Hirn-Schranke Nervensystem: Histologie überwindet und Gewebeschäden verursacht
Subtile Langzeiteffekte, die zu Störungen führen:
- Sehstörungen
- Hörstörungen
- Sprachentwicklungsstörungen
Akute Bilirubin-Enzephalopathie:
- In den ersten 48 Stunden: Lethargie, schlechte Nahrungsaufnahme, Verlust des Moro-Reflexes, zunehmend krankes Aussehen, Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
- Mitte der 1. Woche: Streckhypertonie, Opisthotonus und Fieber Fieber Fieber
- Nach der 1. Woche: Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
Chronische Bilirubin-Enzephalopathie (Kernikterus):
- 1. Jahr: Hypotonie Hypotonie Hypotonie, erhöhte tiefe Sehnenreflexe Tiefe Sehnenreflexe Neurologische Untersuchung, verzögerte motorische Fähigkeiten
- Nach dem 1. Jahr: Choreoathetose, Ballismus, Tremor, Blick nach oben, sensorineurale Schwerhörigkeit Schwerhörigkeit Hörminderung

Quellen

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American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297
Doan, Q. H., & Kissoon, N. (2016). Neonatal emergencies and common neonatal problems. In J. E. Tintinalli, J. S. Stapczynski, O. J. Ma, D. M. Yealy, G. D. Meckler & D. M. Cline (Eds.), Tintinalli’s emergency medicine: A comprehensive study guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1121507183
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Hoffmann, G. et al. (2019). Pädiatrie. Berlin-Heidelberg: Springer Verlag.