Osteoporose

Überblick

Definition

Osteoporose ist eine Stoffwechselerkrankung des Knochens, die durch eine geringe Knochenmasse und eine erhöhte Knochenbrüchigkeit gekennzeichnet ist.

Epidemiologie

• Häufigste metabolische Knochenerkrankung
• Betrifft 200.000 Millionen Menschen weltweit
• Häufiger bei älteren Menschen (> 50 Jahre)
• Bei Frauen häufiger als bei Männern, Verhältnis 4:1
• Prävalenz: bei Erwachsenen 7,8 % bei Frauen, 2% bei Männern
• Am häufigsten bei postmenopausalen Frauen

Klassifikation

• Primäre Osteoporose (90 %):
  • Idiopathisch:
    • Typ 1: Postmenopausal Osteoporose
    • Typ 2: Senile (altersbedingt) Osteoporose
  • Jugendliche: in der Regel zwischen 8 und 14 Jahren
• Sekundäre Osteoporose (10 %):
  • Kann in jedem Alter auftreten
  • Verursacht durch Krankheit, Mangel, Essstörung oder Medikamente

Ätiologie

Primäre Osteoporose:

• Typ I: Östrogenmangel
• Typ II: altersbedingter Verlust der Knochenmineraldichte (BMD)
• Risikofaktoren:
  • Alter
  • Weibliches Geschlecht
  • Weiße oder asiatische Abstammung
  • Familiengeschichte
  • Kleine Statur/dünne Statur
  • Amenorrhoe
  • Späte Menarche
  • Frühe Wechseljahre
  • Körperliche Inaktivität
  • Alkohol- oder Tabakkonsum

Sekundäre Osteoporose:

• Endokrine Erkrankungen (Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Cushing-Syndrom, Hypogonadismus, Vitamin-D-Mangel/-Resistenz)
• Erkrankungen des Knochenmarks (multiples Myelom, Leukämie, Lymphom)
• Magen-Darm-Erkrankungen (Gastrektomie, Malabsorptionssyndrome, Morbus Crohn)
• Erkrankungen des Bindegewebes (rheumatoide Arthritis, Osteogenesis imperfecta, Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom)
• Arzneimittelinduziert (Glucocorticoide, Antikonvulsiva, Ciclosporin, Heparin, antiretrovirale Therapie, Aromatasehemmer, Protonenpumpenhemmer, Lithium, Calcineurinhemmer)

Pathophysiologie

Normale Knochenphysiologie

• Der Knochen unterliegt während des gesamten Lebens einem ständigen Umbau.
• Auf den Knochenabbau (durch Osteoklasten) folgt die Knochenbildung (durch Osteoblasten).
• Die Resorption dauert normalerweise Wochen, während die Bildung Monate dauern kann.
• Während des aktiven Umbaus besteht für Knochen ein erhöhtes Frakturrisiko:
  • Neuer Knochen ist weniger dicht mineralisiert.
  • Die Kollagenreifung ist beeinträchtigt.
• Die Remodellierungsrate verdoppelt sich bis zum Alter der Menopause und verdreifacht sich 13 Jahre später.
• Die Knochenmasse erreicht ihren Höhepunkt während der 3. Lebensdekade und nimmt dann allmählich ab.

Pathogenese der Osteoporose

• Multifaktoriell
• Im Allgemeinen verursacht durch ein Ungleichgewicht zwischen Knochenresorption und Knochenbildung
• Wenn die Knochenresorption gegenüber der Knochenbildung dominiert, kann eine Osteoporose die Folge sein.
• Rolle des Östrogenmangels :
  • Erhöht die Anzahl der Osteoklasten
  • Verringert die Anzahl der Osteoblasten
  • Erhöht Zytokine, die für die Rekrutierung von Osteoklasten entscheidend sind:
    • Interleukin-1 (IL-1)
    • Interleukin-6 (IL-6)
    • Tumornekrosefaktor (TNF)-α
    • Rezeptoraktivator des nuklearen Faktor-κB-Liganden (RANKL)
  • Verringert OPG (Osteoprotegerin), das von Präosteoblasten freigesetzt wird, an RANKL bindet und als endogener Suppressor der Osteoklastenfunktion dient

Klinik

• Klinisch stumm, bis eine Fraktur auftritt
• Wirbelbruch:
  • Am häufigsten
  • Häufig asymptomatisch
  • Kann zu Grössenverlust führen
  • Angulare Kyphose (kann zu restriktiver Lungenerkrankung und Dyspnoe führen)
  • Diffuse Rückenschmerzen
• Hüftfraktur: betrifft bis zu 15 % der Frauen und 5 % der Männer im Alter von 80 Jahren
• Fraktur des distalen Radius (Colles-Fraktur)
• Andere Frakturen:
  • Rippen
  • Humerus
  • Becken

Diagnostik

Anamnese

• Rauchen/Alkohol
• Schlechte Ernährung
• Physische Aktivität
• Familiengeschichte
• Vorliegen bestimmter Krankheiten (z. B. Morbus Crohn, rheumatoide Arthritis)
• Medikamente (z. B. Steroide)

Körperliche Untersuchung

• Größen- und Gewichtsmessungen
• Kleinwuchs + Kyphose

Klinische Kriterien

• Vorhandensein einer Fragilitätsfraktur
• FRAX-Score (Tool zur Bewertung des Frakturrisikos):
  • Computerbasierter Calculator
  • Schätzung des 10-Jahres-Risikos für Hüftfrakturen und schwere osteoporotische Frakturen
  • Für unbehandelte Patient*innen zwischen 40 und 90 Jahren basierend auf Risikofaktoren

Labordiagnostik

• Kalzium/Phosphor
• Gesamtprotein/Albumin
• Alkalische Phosphatase
• Kreatinin
• 25-Hydroxyvitamin D
• Cannabichromen

Dual X-ray-Absorptiometry (DXA)

• Methode der Wahl zur Beurteilung der Knochendichte bei postmenopausalen Frauen
• Kriterien für postmenopausale Frauen und Männer > 50 Jahre:
  • T-Wert:
    • Standardabweichungsdifferenz zwischen der Knochendichte der Patient*innen und der Referenz-Knochendichte einer jungen Population
    • Die normale Knochenmassedichte liegt < 1 Standardabweichung unter dem Mittelwert.
    • Ein T-Score von –1 bis –2,5 Standardabweichung weist auf Osteopenie hin.
    • T-Score von< –2,5 Standardabweichung weist auf Osteoporose hin.
  • Z-Wert:
    • SD-Differenz zwischen der BMD des Patient*innen und der der altersangepassten Bevölkerung
    • < –2,0 weist auf Osteoporose hin.
• Indikationen für das Screening:
  • Postmenopausale Frauen sollten im Alter von 65 Jahren mit dem Screening beginnen.
  • Postmenopausale Frauen mit Risikofaktoren sollten mit dem Screening im Alter von 50 Jahren beginnen:
    • Tabakrauchen
    • Rheumatoide Arthritis
    • Hüftfraktur bei einem Elternteil
    • BMI< 21 kg/ m²
    • Fraktur nach den Wechseljahren
• Screening
  • Dem Screening und der Prävention kommt eine große Bedeutung zu, da Osteoporose meist erst zu spät (Fraktur) entdeckt wird:
  • Durchführung: 3-stufig je nach Prätestwahrscheinlichkeit
    • Anamnese
    • Risiko-Scores berechnen (bspw. FRAX-Score)
    • Osteodensitometrie (mittels DXA)

Therapie

Prävention/Lebensstiländerungen

• Regelmäßiges Training mit Gewichten
• Ausreichende Zufuhr von Calzium und Vitamin D
• Raucherentwöhnung
• Vermeidung von starkem Alkoholkonsum
• Sturzprävention

Indikationen für eine pharmakologische Behandlung bei postmenopausalen Frauen

• Anamnese der Fragilitätsfraktur
• DXA T-Score < –1
• Erhöhtes 10-Jahres-Frakturrisiko mit dem FRAX Online-Risikorechner

Indikationen zur Behandlung bei Männern und jüngeren Patienten

• Weniger gut definiert
• Fragilitätsfrakturen
• FRAX-Schätzungen und Knochendichte-Messungen können verwendet werden.

Medikamente

• Der Kalzium- und Vitamin-D-Spiegel sollte vor Beginn normalisiert werden. Medikamente
• Bisphosphonate: 1. Wahl (Alendronat, Risedronat)
• Hormonersatz:
  • Östrogen + Progesteron bei postmenopausalen Frauen:
    • Aufgrund der damit verbundenen Risiken nicht routinemäßig indiziert
    • Kann bei Frauen mit perimenopausalen Symptomen angewendet werden
  • Testosteronersatz bei hypogonadalen Männern
• Andere Therapien:
  • Anabolika (Teriparatid, Romosozumab)
  • Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren
  • Denosumab (monoklonaler Antikörper gegen Rezeptoraktivator von RANKL)
  • Calcitonin

Prognose

• Gut mit geeigneten Behandlungen, die einen Knochendichte-Verlust verhindern
• Osteoporotische Frakturen beeinträchtigen die Lebensqualität, Langlebigkeit und Unabhängigkeit der älteren Bevölkerung.
• 50 % der zuvor selbstständigen Patient*innen, die eine Hüftfraktur erleiden, werden zumindest teilweise abhängig.
• Eine osteoporotische Fraktur erhöht das Risiko für Folgefrakturen.

Differenzialdiagnosen

• Osteomalazie: die Erweichung der Knochen, die durch einen gestörten Knochenstoffwechsel verursacht wird, hauptsächlich aufgrund unzureichender Mengen an verfügbarem Phosphat, Kalzium und Vitamin D oder aufgrund einer Resorption von Kalzium. Die Beeinträchtigung des Knochenstoffwechsels führt zu einer unzureichenden Knochenmineralisierung. Zeigt sich in der Regel mit Knochenschmerzen und Frakturen. Behandelt mit Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung.
• Hyperparathyreoidismus : Zustände mit pathologisch erhöhten Parathormonspiegeln. Je nach Pathogenese werden 3 Formen unterschieden: primärer, sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus. In fortgeschrittenen Fällen kann ein Hyperparathyreoidismus mit einer Osteitis fibrosa cystica einhergehen, die durch pathologische Knochenbrüche gekennzeichnet ist. Die Diagnose basiert auf erhöhten PTH-Spiegeln und die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.
• Maligne Knochentumore: Maligne Tumoren, die Knochen oder Knochenmark betreffen. Kann sich mit Schmerzen und pathologischen Knochenbrüchen präsentieren. Die Diagnose wird mit Bildgebung und Biopsien gestellt. Die Behandlung kann eine chirurgische Resektion, Bestrahlung und Chemotherapie umfassen.
• Morbus Paget des Knochens: Eine Störung des Knochenstoffwechsels. Am häufigsten bei Patient*innen über 55 Jahren. Diese Störung ist normalerweise asymptomatisch, kann jedoch Manifestationen wie Arthritis, Knochenschmerzen und Frakturen umfassen. Die Diagnose wird bildgebend gestellt. Die Behandlung umfasst Bisphosphonate und Calcitonin.
• Osteogenesis imperfecta: Eine genetische Bindegewebserkrankung, die durch Knochenbrüchigkeit gekennzeichnet ist. Manifestationen im Säuglings- und Kleinkindalter. Es können mehrere Frakturen auftreten. In einigen Fällen können diese Frakturen bereits vor der Geburt auftreten. Es gibt verschiedene Arten dieser Krankheit, die sich in Schwere und Prognose unterscheiden. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Gentests bestätigt. Die Therapie umfasst Bisphosphonate und unterstützende Maßnahmen.
• Körperlicher Missbrauch: sollte bei jedem Betroffenem mit multiplen Frakturen ausgeschlossen werden, insbesondere bei gefährdeten Bevölkerungsgruppen wie älteren Menschen, kleinen Kindern und Betroffene mit psychischen Erkrankungen oder Verzögerungen.