Autoimmune hämolytische Anämie

Die autoimmunhämolytische Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen (AIHA) ist eine seltene Form der hämolytischen Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, die durch Antikörperproduktion gegen körpereigene Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten gekennzeichnet ist und somit zur Zerstörung dieser Zellen in der Milz Milz Milz und anderen retikuloendothelialen Geweben führt. Die Krankheit wird im Allgemeinen in eine Wärmeantikörper-AIHA und eine Kälteantikörper-AIHA, sowie in die AIHA vom Donath-Landsteiner-Typ eingeteilt, abhängig von der thermischen Reaktivität der Autoantikörper. Die Ätiologie ist vielfältig und umfasst Infektionen, Autoimmunerkrankungen, lymphoproliferative Erkrankungen und Medikamente. Die Diagnostik basiert auf dem Labornachweis einer Hämolyse (erhöhtes LDH, indirektes Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin, reduziertes Haptoglobin) in Verbindung mit einem positiven direkten Antiglobulintest (englisches Akronym: DAT) oder Coombs-Test. Die Behandlung umfasst eine symptomatische Behandlung zur Stabilisierung sowie ggf. einer Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache oder der Gabe von Kortikosteroiden, Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva oder Immunglobulinen. In manchen Fällen kann eine Splenektomie indiziert sein.

Aktualisiert: 16.06.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Bei der autoimmunen hämolytischen Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen (AIHA) handelt es sich um eine Hämolyse oder vorzeitige Zerstörung von Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten durch Autoantikörper. Es gibt verschiedene Kategorien der AIHA:

  • Wärmeantikörper-AIHA (WA-AIHA)
  • Kälteantikörper-AIHA (CA-AIHA)
  • AIHA vom Donath-Landsteiner Typ (Paroxysmale Kältehämoglobinurie)

Epidemiologie

  • Etwas häufiger bei Frauen als bei Männern
  • WA-AIHA: 70 % aller AIHA Fälle
    • 45 % idiopathisch
    • 55 % sekundär
  • CA-AIHA: 20 % aller AIHA Fälle
  • AIHA vom Donath-Landsteiner Typ: ca. 10 % aller AIHA-Fälle

Ätiologie

WA-AIHA:

CA-AIHA:

  • Akutes Kälteagglutinin-Syndrom (englisches Akronym: CAS) :
  • Chronisches Kälteagglutinin-Syndrom
    • Idiopathisch
      • In den meisten Fällen nach dem 50. Lebensjahr
      • Lymphoproliferative Erkrankung
    • Sekundär:
      • B-Zell-Lymphome

AIHA vom Donath-Landsteiner Typ:

  • In den meisten Fällen akut auftretend nach Virusinfekt
  • Häufigste AIHA bei Kindern
  • Chronische Form in Zusammenhang mit Lues (sehr selten)

Spezifische Ursachen von AIHAs

Tabelle: Spezifische Ursachen einer WA-AIHA (Antikörpertyp meist IgG)
Typ Spezifische Ursache
Primär Idiopathisch
Sekundär Virusinfektion HIV HIV Retroviren: HIV
Andere Krankheit/Bedingung
Medikamente
Tabelle: Spezifische Ursachen der CA-AIHA (Antikörpertyp meist IgM)
Typ Spezifische Ursache
Primär Akutes Kälteagglutinin-Syndrom (CAS)
Sekundär Virusinfektion
  • EBV
  • CMV
Bakterielle Infektion
  • Mycoplasma pneumoniae
Andere Bedingungen
  • Lymphoproliferative Erkrankungen
  • Malignität
  • Autoimmunerkrankungen
Arzneimittel Lenalidomid (selten)

Pathophysiologie

WA-AIHA

  • IgG-Wärmeautoantikörper binden (bei Körpertemperatur) an Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
  • Ohne Hämolyse auszulösen
  • An Antikörper gebundene Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten werden in Leber Leber Leber und Milz Milz Milz mittels Phagozytose zerstört (extravasale Hämolyse)
    • Fc-Anteil (Antikörper) wird vom Fc-Rezeptor der Fresszellen erkannt → Phagozytose der schweren Kette von IgG und ein Teil der Zellmembran Zellmembran Die Zelle: Zellmembran → gebildete Sphärozyte
    • Zytotoxische T-Zellen T-Zellen T-Zellen in der Milz Milz Milz → zellvermittelte Zytotoxizität → Erythrozyten-Hämolyse
    • Lebermakrophagen erkennen Komplement-C3-Fragmente → Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten mit Komplementen werden phagozytiert.
  • Lebenszeit der Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten kann bis auf wenige Tage reduziert sein
  • Erythropoese Erythropoese Erythrozyten kann zur Kompensation bis zu 10-fach gesteigert werden
  • Wenn das Gleichgewicht auf Seiten der Hämolyse liegt, kommt es zu klinischen Manifestationen
  • Über 95 % der Fälle mit WA-AIHA haben einen positiven direkten Antiglobulintest (DAT) oder Coombs-Test.
Arzneimittelinduzierte hämolytische Anämie

Arzneimittelinduzierte autoimmunhämolytische Anämie (AIHA):
Medikamente können AIHA verursachen durch:
Oben: Bindung an spezifische Proteine eines Medikaments, die auf der Oberfläche von Erythrozyten verbleiben und von IgG (Penicillin) als neue Antigene erkannt werden
Mitte: Komplementaktivierung durch Immunkomplexe, die von einem Medikament (Chinidin) gebildet werden
Unten: Veränderung des Rhesusfaktor-(Rh)-Moleküls oder einer Zellmembrankomponente durch ein Medikament, wodurch es auch nach Absetzen des Medikaments für IgG immunogen wird (Methyldopa)

Bild von Lecturio.

CA-AIHA

Kälteempfindliche Autoantikörper agglutinieren bei 0–5℃ stärker.

  • Kälteagglutinine sind komplementaktivierend
  • Nach Bindung von Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten aktivieren IgM-Autoantikörper die klassische Komplementkaskade (C1 → C3b).
    • Mit C3b beschichtete Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten werden extravaskulär phagozytiert (im retikuloendothelialen System, meist durch Kupffer-Zellen in der Leber Leber Leber)
    • Resultiert in extravaskulärer Hämolyse
  • Der Nachweis niedriger Titer dieser Kälteagglutinine ist physiologisch
  • Klinische Relevanz ist abhängig von der Avidität (Bindungsfähigkeit) bei 30ºC und Ausmaß der induzierten Komplementaktivierung
    • Sogenannte Pseudoagglutinationen bei Blutgruppenbestimmungen von bei ca. 4ºC gelagertem Blut verschwinden, sobald das Blut erwärmt wird

AIHA vom Donath-Landsteiner Typ:

Klinik

  • WA-AIHA:
    • Hämolytische Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen mit ggf. hämolytischen Krisen
    • Beschleunigte BSG
    • Möglicherweise Schwierigkeiten bei der Bestimmung der Blutgruppe oder beim Ablesen von Kreuzproben
  • CA-AIHA:
    • Akutes Kälteagglutinin-Syndrom (CAS)

Gangränöse Veränderung und Akrozynose

Akrozyanose der Hände:
Akrozyanose mit Gangrän (A) und Auflösung der Akrozyanose (B)

Bild: „Gangrenous change and acrocynosis“ von der Abteilung für Innere Medizin, Kaohsiung Armed Forces General Hospital, Kaohsiung, Taiwan. Lizenz: CC BY 4.0

Diagnostik

WA-AIHA:

  • Klinische Zeichen einer hämolytischen Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
  • Direkter Coombs-Test positiv
  • Indirekter Coombs-Test positiv bei hohen AK-Titern und bei Beladung aller Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten mit Auto-AK
  • Ca. 10 % der Fälle können nicht mit dem Coombs-Test diagnostiziert werden
  • Ausschluss sekundärer Genese
    • Medikamentenanamnese
    • Diagnostik hinsichtlich anderer infrage kommender Ursachen, wie z. B. Lymphome, SLE

CA-AIHA:

  • Klinische Hinweise, wie z. B. problematische Blutentnahmen
  • Falsch-hohe Werte des MCV (wegen der Agglutination)
  • Schwierigkeiten bei Kreuzproben oder bei Blutausstrichen
  • Stark beschleunigte BSG bei Raumtemperatur, bei Körpertemperatur allerdings normal
  • Bestimmung des Kälteagglutinintiter bei 4ºC
    • Titer >1:1000 sind in der Regel klinisch relevant
    • Kälteagglutinine vom Typ-anti-I bei Infektionen mit Mykoplasmen Mykoplasmen Mykoplasmen und benigner monoklonaler Gammopathie
    • Kälteagglutinine vom Typ-anti-i bei malignen Lymphomen oder EBV

AIHA vom Donath-Landsteiner-Typ:

  • Donath Landsteiner-Test
    • Bindung bithermischer Lysine mit Komplement an Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten bei kalten Temperaturen
    • Induktion einer Hämolyse bei Erwärmung
  • Nachweis von Donath-Landsteiner-Antikörpern

Zusätzliche Diagnostik:

  • Urinanalyse, sowohl mittels Teststreifen als auch mikroskopisch:
  • Kreatinin: Nierenfunktionsstörung bei intravaskulärer Hämolyse
  • Überprüfen möglicher sekundärer Ursachen:
    • Kürzlich zurückliegende Infektionen (z. B. positiver serologischer Test auf Mycoplasma pneumoniae)
    • Medikamente
    • Transfusion
  • Knochenmarkpunktion bei relevanten Indikationen (z. B. zum Ausschluss einer CLL)

Therapie

Therapieprinzipien

  • Stabilisierung des klinischen Zustandes:
    • Beurteilen des Schweregrades der Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen und der damit verbundenen Symptome
    • Hämodynamische und ventilatorische Unterstützung bei Bedarf
    • Bestimmung des Transfusionsbedarf (bei Bedarf transfundieren).
    • Ggf. Gabe von Erythrozytenkonzentraten (EK)
      • Bei CA-AIHA erwärmen und Patient*innen nach der Verabreichung warm halten
    • Absetzen potenziell ursächlicher Medikamente
  • Behandlung möglicherweise vorliegender Grunderkrankungen
  • Fortschreiten der Hämolyse trotz Therapie in der Regel bis zu 3 Wochen (entspricht der Halbwertszeit von Autoantikörpern).

Symptomatische Therapie:

WA-AIHA:

  • Kortikosteroidgabe
    • Induzieren bei bis zu 80 % der Patient*innen eine Remission (temporär)
    • Eintreten der Wirkung erst ab dem 3. Tag
    • Konsequente Gabe für ca. 3–4 Wochen
  • Hoch dosierte Immunglobulin- und Steroid-Gabe bei hämolytischer Krise
  • Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva
    • z. B. Cyclophosphamid, Rituximab Rituximab Immunsuppressiva
    • Falls Immunglobulin-Gabe nicht hinreichend ist bzw. bei Rezidiven
  • Splenektomie (Falls Hämolyse hauptsächlich in der Milz Milz Milz stattfindet bzw. bei chronischen Verläufen)

CA-AIHA:

  • Vermeidung von Kälte
  • Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva oder Chemotherapeutika
  • Splenektomie oder Kortikosteroide sind bei der CA-AIHA unwirksam!
  • In schweren Fällen ggf. Indikation einer Plasmapherese
  • Gabe von Eculizumab zur Blockade der terminalen Komplementkaskade

Differentialdiagnosen

Quellen

  1. Brugnara, C., Barcellini,W. (2021). Paroxysmal cold hemoglobinuria. UpToDate. Abgerufen am 19. April 2021 von https://www.uptodate.com/contents/paroxysmal-cold-hemoglobinuria
  2. Brugnara, C., Brodsky, R.A. (2021). Warm autoimmune hemolytic anemia (AIHA) in adults. UpToDate. Abgerufen am 14. April 2021 von https://www.uptodate.com/contents/warm-autoimmune-hemolytic-anemia-aiha-in-adults
  3. Luzzatto, L. (2018). Hemolytic anemias. Jameson, J., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Loscalzo J. (Eds.),  Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. New York: McGraw-Hill.
  4. Ware, R.E., Despotovic, J.M. (2021). Autoimmune hemolytic anemia in children: classification, clinical features, and diagnosis. UpToDate. Abgerufen am 14. April 2021 von https://www.uptodate.com/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-in-children-classification-clinical-features-and-diagnosis
  5. Ware, R.E., Despotovic, J.M. (2021). Autoimmune hemolytic anemia in children: Treatment and outcome. UpToDate. Abgerufen am 14. April 2021 von https://www.uptodate.com/contents/autoimmune-hemolytic-anemia-in-children-treatment-and-outcome
  6. Schick, P.  (2019). Hemolytic anemia. Medscape. Abgerufen am 14. April 2021 von https://reference.medscape.com/article/201066-overview
  7. G. Herold et al. “Autoimmunhämolytische Anämien” In. “Innere Medizin 2020. S. 55 ff.
  8. G. Herold et al. “Hämolytische Anämien” In. “Innere Medizin 2020. S. 42 f.

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

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Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Alexander Plath

Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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