Darmischämie

Eine Darmischämie tritt auf, wenn die Durchblutung des Darms nicht mehr ausreichend gewährleistet ist. Entweder ist ein akuter Blutverlust (nicht okklusive mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie) durch z. B. eine rupturierte Arterie oder eine Verstopfung der versorgenden Arterie durch ein Blutgerinnsel oder eine Thrombose (okklusive mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie) ursächlich für die Unterversorgung. Am häufigsten ist der Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis in Form einer ischämischen Kolitis betroffen. Die Ischämie des entsprechenden Darmabschnittes kann in einer Darmnekrose und/oder -perforation gipfeln, welche lebensbedrohlich sind. Die Symptome einer akuten Darmischämie können von leichten Verdauungsstörungen oder Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) bis hin zu starken Bauchschmerzen reichen. Betroffene einer chronischen Darmischämie klagen häufig über Schmerzen direkt nach der Nahrungsaufnahme. Die Diagnositk erfolgt mittels bildgebender Verfahren, in diesem Fall besonders der CT-Angiografie oder bei der chronischen Darmischämie mittels der digitalen Subtraktionsangiografie. Sie werden verwendet, um Stenosen oder Verschlüsse zu erkennen und zu lokalisieren. Die akute Darmischämie stellt einen Notfall dar und erfordert intensivmedizinische und chirurgische Behandlung, um den Blutfluss wiederherzustellen und abgestorbenes Darmgewebe zu entfernen. Eine Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung einer akuten Darmischämie führt zu einer hohen Mortalität und schweren Komplikationen, einschließlich Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation und Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock. Chronische mesenteriale Ischämien können bei symptomatischen Patient*innen durch einen endovaskulären oder offenen Eingriff therapiert werden.

Aktualisiert: 20.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Die Darmischämie ist eine verminderte Durchblutung des Darms, die zu einer Unterversorgung führt. Eine Folge dieser Minderdurchblutung kann ein Darminfarkt sein. Eine Schleimhautablösung tritt nach einer Ischämiezeit von ungefähr 3 Stunden auf, Nekrosen nach ungefähr 6–12 Stunden.

Arten von Darmischämie

Epidemiologie

Akute mesenteriale Ischämie und ischämische Kolitis

Ätiologie

Eine akute Darmischämie im Dünn- oder Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis ist das Ergebnis einer verminderten Durchblutung. Sie wird in zwei Formen unterteilt:

Okklusive mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie (OMI):

Ursachen:

  • Akute arterielle Embolie (ca. 50 %):
  • Arterielle Thrombose (15–25 %):
    • Arteriosklerose
    • Arteriitis
    • Aortenaneurysma oder Dissektion
  • Venenthrombose in Mesenterialgefäßen (ca. 5 %, selten mit Beteiligung des Dickdarms); Risikofaktoren sind:
    • Malignität
    • Hyperkoagulierbare Zustände/Thrombophilien
    • Infektionen/Entzündungen
    • Östrogentherapie (z. B. orale Kontrazeptiva)
  • Gefäßkompression aufgrund von Tumoren oder Verwachsungen

Nicht okklusive mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie (NOMI) (20–30 %)

Ursachen:

Pathophysiologie

  • Mechanismen:
    • Hypoperfusion → Darmhypoxie → Darmwandschädigung/ Entzündung Entzündung Entzündung
    • Kann innerhalb von 6–12 Stunden zu Infarkt und Nekrose fortschreiten
    • Eine venöse Obstruktion kann zu einem Volvulus Volvulus Volvulus (Darmverdrehung) oder einer Inkarzeration führen, was zu einer Minderdurchblutung führt.
  • Normalerweise betroffene Areale bei Darmischämie:
  • Betroffene Areale bei ischämischer Kolitis:
    • Ischämie tritt tendenziell in Versorgungsbereichen des Dickdarms mit eingeschränkter Kollateralzirkulation auf
      • Die Milzflexur liegt zwischen den Bereichen, die versorgt werden von:
        • A. mesenterica superior
        • A. mesenterica inferior
      • Rektosigmoidaler Übergang liegt zwischen den Versorgungsgebieten von:
        • A. mesenterica inferior
        • A. rectalis superior
Wassereinzugsgebiete des Dickdarms

Blutversorgung des Dickdarms

Bild von Lecturio.

Klinik

  • Bauchschmerzen:
    • Akute Darmischämie:
      • Klassischer Befund: plötzlich einsetzender Bauchschmerz, der in keinem Verhältnis zum körperlichen Befund steht (d. h. starker Schmerz ohne Peritonismus-Zeichen zu Beginn der Vorstellung)
      • Diffuse Bauchschmerzen
      • Keine Behandlung führt zu stärkerer fokalen abdominalen Druckempfindlichkeit (aufgrund einer lokalen Entzündung Entzündung Entzündung/einem Infarkt)
    • Ischämische Kolitis:
      • Schnell einsetzende leichte Bauchschmerzen über dem betroffenen Darm
      • Am häufigsten links
  • Weitere möglichen Symptome:
  • Bei Nekrose und/oder Perforation:
  • Venöse Thrombose: langsameres Auftreten der Symptome

Diagnostik

Patient*innen mit Anzeichen eines Darminfarkts bei der Untersuchung sind Notfälle und sollten sofort behandelt werden. Wenn die Betroffenen stabil genug sind, sollte eine Bildgebung durchgeführt werden.

Bildgebende Verfahren

  • CT-Angiografie mit Kontrastmittel (Goldstandard):
    • Sensitivität nahezu 100 %, Spezifität ca. 89 %
    • Lokalisieren von Durchblutungsstörungen und Gefäßverschlüssen
      • Fehlende Darmwandverstärkung
      • Pneumatosis intestinalis: Luft in der Darmwand
      • Luft in der Pfortader
      • Aufgedehnte Darmschlingen
      • Darmwandverdickung
      • Luft-Flüssigkeitsstände
      • Doppeltes Halo-Zeichen (auch als Zielzeichen bekannt): abnormale Darmwandverstärkung bei ischämischer Kolitis
    • Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen
  • MR-Angiografie:
    • Ähnliche Befunde wie bei der CT-Angiografie
    • Vorteile: Verwendung nicht nephrotoxischer Kontrastmittel möglich
    • Nachteile: geringere Ortsauflösung, Verfügbarkeit

Labordiagnostik

  • Keine verlässlichen Parameter für Frühstadium einer akuten Darmischämie existent
    • Leukozytose
    • Serum-LDH Anstieg
    • Normaler Laktatspiegel schließt Darmischämie nicht aus!
    • Mögliche Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen (insbesondere bei ischämischer Kolitis)

EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)

Darmspiegelung

  • Kann bei der Diagnose einer ischämischen Kolitis hilfreich sein
  • Erkenntnisse können sein:
  • Schleimhautblässe oder Zyanose
  • Petechien, Blutungen

Therapie

Jeder Fall einer akuten mesenterialen Ischämie muss intensivmedizinisch betreut werden.

  • Ziele:
    • Durchblutung wiederherstellen
    • Vasospasmus verringern
    • Verhinderung der Thrombosierung weiterer Gefäße
    • Resektion nekrotischer Areale
  • Reanimation und Stabilisierung:
  • Breitband-IV-Antibiotika mit Einschluss von Anaerobiern, gramnegativen und grampositiven Keimen
  • Antikoagulation:
    • Bei Vorliegen eines thrombotischen Verschlusses
    • Nicht bei Blutung oder geplanter Operation
    • 5000 IE Heparin als Bolus plus Dauerinfusion 2000 IE/Tag im Perfusor
  • Operative Therapie:
    • Chirurgische Revaskularisierung
      • Indikation: Transmurale Schädigung noch nicht eingetreten
      • Kontraindikation: freie Luft im Abdomen, Gas in der Darmwand oder Portalkreislauf
    • Resektion von nekrotischem und/oder perforiertem Darm
  • Langzeitpräventive Maßnahmen, um die zukünftige Gerinnselbildung zu reduzieren:

Komplikationen

  • Reperfusionsschaden:
    • Nach Wiederherstellung des Blutflusses nach einer Phase der Ischämie möglich
    • Komplexer Mechanismus; Freisetzung toxischer Nebenprodukte von ischämischen Verletzungen und Neutrophilenaktivierung
    • Multiorganversagen möglich
  • Perforation:
    • Perforation nekrotischer Darmbereiche mit Verteilung von Darminhalt in der Bauchhöhle
    • Hohe Sterblichkeitsrate

Chronische mesenteriale Ischämie

Ätiologie

Die chronische mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie resultiert aus einer chronischen Gefäßerkrankung, die verursacht werden kann durch:

Pathophysiologie

  • Progressive Arteriosklerose von ≥ 2 Hauptarterien → Missverhältnis zwischen Durchblutung und intestinalem Stoffwechselbedarf (insbesondere nach einer Mahlzeit)
    • Führt zu postprandialen Schmerzen
    • Zu den Hauptarterien gehören:
      • Truncus coeliacus
      • A. mesenterica superior
      • A. mesenterica inferior
    • Bildung von Kollateralarterien möglich, wenn nur eine Hauptarterie betroffen ist.
  • Eine plötzliche Thrombusbildung zusätzlich zu einer Stenose kann zu einer akuten bis chronischen mesenterialen Ischämie führen.

Klinik

  • Krampfartige, postprandiale, epigastrische Schmerzen: beginnen innerhalb der 1. Stunde nach dem Essen und verschwinden innerhalb der nächsten 2 Stunden
  • Appetitverlust und Gewichtsverlust
  • Übelkeit, frühes Sättigungsgefühl und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)
  • Auffällige Darmgeräusche
  • Ggf. aufgrund der kollateralen Blutversorgung kein Auftreten von Symptomen

Diagnostik

  • Typischerweise verzögerte Diagnosestellung, da seltene Erkrankung und viele Differenzialdiagnosen möglich
  • Anamnese
  • Körperliche Untersuchung

Bildgebende Verfahren

  • Duplexsonografie
    • Darstellen von Stenosen
    • Turbulenter Fluss mit Anstieg der systolischen und diastolischen Flussgeschwindigkeit
  • Digitale Subtraktionsangiografie (DSA) (Goldstandard)
    • Darstellung der zeitlichen und räumlichen Verteilung von Kontrastmittel
  • CT-Angiografie
  • MR-Angiografie
CT-Angiogramm zeigt eine Stenose der Arteria mesenterica superior

Chronische mesenteriale Ischämie: CT-Angiogramm zeigt eine Stenose der Arteria mesenterica superior

Bild: „Figure 1“ von Spangler et al. Lizenz: CC BY 4.0

Therapie

  • Risikominderung:
    • Rauchentwöhnung
    • Gesunder Lebensstil
    • Behandlung chronischer Erkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus)
  • Ernährungsumstellung und ggf. Ernährungsberatung
  • Chirurgische Revaskularisation:
    • Bei symptomatischen Patient*innen
    • Endovaskuläre Techniken (z. B. Angioplastie Angioplastie Herzchirurgie oder Stenting) bei einfacher Stenose bevorzugen
    • Offene Operation (z. B. Gefäßbypass oder Endarteriektomie)

Verlauf und Prognose

  • 5-Jahres-Mortalität asymptomatischer chronischer mesenterialer Verschlusskrankheit ca. 40 %
  • Höher, wenn alle drei Gefäße betroffen

Differentialdiagnosen

Da eine Darmischämie typischerweise mit Bauchschmerzen auftritt, umfassen die Differentialdiagnosen:

Quellen

  1. Tendler, D., Lamont, T. (2020). Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-adults (Zugriff am 26. April 2021).
  2. Khan, A. (2016). Ischemic colitis imaging. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/366808-overview (Zugriff am 27. April 2021).
  3. Dang, C. (2020). Acute mesenteric ischemia. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/189146-overview (Zugriff am 27. April 2021).
  4. Alrayes, A. (2019). Chronic mesenteric ischemia. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-adults (Zugriff am 26. April 2021).
  5. Hundscheid, I.H., Grootjans, J., Lenaerts, K., et al. (2015). The human colon is more resistant to ischemia-reperfusion-induced tissue damage than the small intestine: an observational study. Ann Surg 262:304–311. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25915914/
  6. Greenwald, D.A., Brandt, L.J. (1998). Colonic ischemia. J Clin Gastroenterol 27:122–128. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9754772/
  7. Cappell, M.S. (1998). Intestinal (mesenteric) vasculopathy. I. Acute superior mesenteric arteriopathy and venopathy. Gastroenterol Clin North Am 27:783–825. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9890114/
  8. Scherulen M. (2018). Akute mesenteriale Ischämie. In: DGIM Innere Medizin. eMedpedia. https://www.springermedizin.de/emedpedia/dgim-innere-medizin/akute-mesenteriale-ischaemie?epediaDoi=10.1007%2F978-3-642-54676-1_291 (Zugriff am 17. August 2022).
  9. Zeller T. (2015). “Chronische mesenteriale arterielle Verschlusskrankheit”. In: DGIM Innere Medizin. eMedpedia
    https://www.springermedizin.de/emedpedia/dgim-innere-medizin/chronische-mesenteriale-arterielle-verschlusskrankheit?epediaDoi=10.1007%2F978-3-642-54676-1_104 (Zugriff am 24. September 2022).

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

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Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

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Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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