Meningitis bei Kindern

Überblick

Definition

Meningitis Meningitis Meningitis ist eine Entzündung Entzündung Entzündung der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen), die das Rückenmark Rückenmark Rückenmark und das Gehirn umgeben.

Epidemiologie

• 80 % der Meningitisfälle treten im Kindesalter auf.
• Meistens bei Kindern < 10 Jahren
• Virale Meningitis Meningitis Meningitis:
  • Häufigster Typ bei Kindern
  • Jungen > Mädchen
  • 2 Spitzenwerte der Inzidenz im Alter von 1 und 5 Jahren
  • In den Herbst- und Wintermonaten
  • Enteroviren machen 85–95 % der Fälle aus, aber Erreger variieren je nach geographischer Lage.
• Bakterielle Meningitis Meningitis Meningitis:
  • Häufigster Typ bei Neugeborenen, jährliche Inzidenz von ca. 6,1 pro 100.000 Einw.
  • Unbehandelt liegt die Sterblichkeitsrate bei 100 %.
  • Bei Neugeborenen (< 28 Tage alt) besteht ein ↑ Risiko aufgrund der ↓ Immunreaktion.
  • Streptococcus pneumoniae ist die Hauptursache für ambulant erworbene Meningitis Meningitis Meningitis bei Kindern (1,1 Fälle pro 100.000 Einw.).
  • Die Impfung Impfung Impfung gegen die Erreger (z. B. Haemophilus Haemophilus Haemophilus influenzae Typ B (Hib)) hat die Inzidenz in allen Altersgruppen verringert, außer bei nicht geimpften Säuglingen < 1 Monat alt.

Risikofaktoren

• Neugeborene:
  • Frühgeborene
  • ↓ Geburtsgewicht
  • Geburtskomplikationen
  • Mütterliche Kolonization mit Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Serogruppe B
  • Mütterliche Infektionen, z. B. HSV
• Ältere Kinder:
  • ↓ Familieneinkommen
  • Kindertagesstätte
  • Kopftrauma
  • Splenektomie
  • Chronische Krankheiten, z. B. HIV HIV Retroviren: HIV
  • Andere Infektionen

Ätiologie

• Viral (am häufigsten)
• Bakteriell
• Fungal
• Parasitär
• Nicht infektiös

Pathophysiologie

• Pathogene überwinden die Blut-Hirn-Schranke Blut-Hirn-Schranke Nervensystem: Histologie (BHS):
  • Mikroorganismen vermehren sich in einem Ausmaß, das von der eigenen Immunreaktion nicht eingedämmt werden kann.
  • Die Integrität der BHS ist vermindert durch direkte (Trauma) oder indirekte (Inflammation/Infektion) Prozesse.
• Inkubationszeit:
  • 3–7 Tage bei bakteriellen Infektionen
  • 2–14 Tage bei viralen Infektionen
• Mikroorganismen überwinden die BHS durch einen von mehreren Mechanismen:
  • Hämatogene Dissemination (am häufigsten)
  • Direkte Ausbreitung von einem angrenzenden Infektionsherd
    • Otitis media
    • Sinusitis Sinusitis Sinusitis (Rhinosinusitis)
    • Orbitale Cellulitis Orbitale Cellulitis Orbitale und präseptale Cellulitis/Phlegmone
  • Transplazentare Verbreitung von Bakterien (bei Neugeborenen)
  • Schädeltrauma Schädeltrauma Schädelhirntrauma oder Schädelchirurgie
  • Offene Neuralrohrdefekte Neuralrohrdefekte Neuralrohrdefekte
• Entzündung Entzündung Entzündung und Reizung der Hirnhaut → IL-1 und Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor (TNF) α (TNF-α) → plättchenaktivierender Faktor → Phospholipase A₂ → Prostaglandine + Thromboxane + Leukotriene
• Leukozytenadhäsion → Freisetzung von proteolytischen Enzymen → erhöhte Durchlässigkeit der BHS
• Schwellung und Proliferation der Endothelzellen → Zunahme von intrazellulärem Natrium und Wasser → Hirnödem und ↓ zerebraler Blutkreislauf

Klinik

Das klinische Bild bei Säuglingen und Neugeborenen ist in der Regel sehr unspezifisch, und bei allen krank erscheinenden Säuglingen und Neugeborenen besteht ein hoher Verdachtsindex.

Klassische Symptome

• Fieber Fieber Fieber
• Kopfschmerzen
• Meningeale Anzeichen (veränderter mentaler Status, Reizbarkeit oder Verwirrung)
• Nackensteifigkeit

Kleinkinder

• Fieber Fieber Fieber (immer Verdacht auf Meningitis Meningitis Meningitis)
• Hypothermie Hypothermie Hypothermie (vor allem bei Neugeborenen und Frühgeborenen)
• Vorgewölbte Fontanelle Fontanelle Schädelknochen: Anatomie des Schädels, Aufbau und Funktion (20 % der Patient*innen)
• Reizbarkeit/Lethargie (kann sich als Nahrungsverweigerung präsentieren)
• Übermäßiges Weinen
• Grunzen
• ↑ oder ↓ Tonus

Ältere Kinder

• Fieber Fieber Fieber
• Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Kopfschmerzen
• Photophobie
• Verwirrung
• Nackensteifigkeit
• Opisthotonus
• Kernig und Brudzinksi Zeichen
• Petechien und Purpura (N. meningitidis)

Diagnostik

Die Diagnose einer Meningitis Meningitis Meningitis basiert auf klinischen Befunden und wird durch positive Liquorergebnisse bestätigt.

Liquor-Analyse

• Die Wahrscheinlichkeit eines positiven Liquor-Befundes liegt bei 80–90 %, wenn die Probe vor Beginn der Antibiotika-Einnahme entnommen wird.
• Liquor wird durch Lumbalpunktion (LP) gewonnen:
  • Zu den Kontraindikationen für LP gehören:
    • ↑ Hirndruck durch Tumore oder eine intrakranielle Raumforderung
    • Aktive Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
    • Papillenödem
  • Eine CT-Untersuchung ist vor einer LP nur dann angezeigt, wenn ein Verdacht besteht auf:
    • ↑ Intrakranieller Druck
    • Kürzliche ZNS-Operation
    • Vorhandensein eines ventrikuloperitonealen (VP) Shunts
• Ergebnisse:
  • ↑ Leukozyten
  • ↑ Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
  • ↑ oder ↓ Glukose und Eiweiß je nach Ätiologie
  • Laktat im Liquor hat eine hohe diagnostische Aussagekraft für bakterielle Meningitis Meningitis Meningitis.
  • Zur Identifizierung des Organismus Gram-Färbung und Kultur
• Nigrovic-Regeln: eine Meningitis-Skala zur Beurteilung einer bakteriellen Meningitis Meningitis Meningitis
  • In der Anamnese Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter vor oder zum Zeitpunkt der Vorstellung
  • Liquor-Protein > 80 mg/dl
  • Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems im Liquor >1000/µl
  • Gesamtneutrophilenzahl im Blut oder absolute Neutrophilenzahl (ANC) >10.000/µl
  • + Liquor Gram-Färbung

Unterstützende Labordiagnostik

• Leukozyten > 10.000/µl im EDTA-Blut
• Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie
• ↑ BUN und Kreatinin
• Glukosegehalt im Serum
• C-reaktives Protein als Entzündungsmarker
• Blutkulturen vor Beginn der Behandlung mit Antibiotika
• Urinuntersuchung und Urinkultur Urinkultur Harnwegsinfektion

Spezialdiagnostik

• In Gebieten, in denen die Lyme-Borreliose endemisch ist, können Lyme-Serumtiter bestimmt werden.
• Enterovirus PCR
• Ziehl-Neelsen-Färbung und Interferon-Gamma-Release-Test bei Verdacht auf tuberkulöse Meningitis Meningitis Meningitis
• HSV-PCR im Liquor

Therapie

Virale Meningitis Meningitis Meningitis

• Selbstlimitierend
• Supportive Maßnahmen
• Die medikamentöse Therapie ist nicht Therapiestandard.
• Aciclovir ist in Fällen von HSV 3 Mal täglich mit 10–15 mg/kg für einen Zeitraum von 14–21 Tagen angezeigt.

Bakterielle Meningitis Meningitis Meningitis

• Hydratationsstatus überwachen, da sich ein SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) („Syndrome of inappropiate antidiuretic hormone Hormone Endokrines System: Überblick secretion“) entwickeln kann
• Empirische Antibiotikabehandlungen sollten bei Verdachtsfällen vor Erhalt der Kulturergebnisse begonnen und bei negativen Kulturen abgesetzt werden.
• Bei positivem Befund sollte eine gezielte Antibiotikatherapie gegen den Erreger gemäß den Leitlinien durchgeführt werden.

Empirische Therapie bei Verdacht auf Bakterien

• S. pneumoniae:
  • Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine oder Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine
  • Vancomycin
  • Rifampin
• N. meningitidis:
  • Ampicillin Ampicillin Penicilline/ Penicillin G Penicillin G Penicilline
  • Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine oder Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine
• Hib:
  • Ampicillin Ampicillin Penicilline
  • Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine oder Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine bei Beta-Lactamase-Resistenz
• Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus:
  • Cloxacillin +/- Rifampin
  • Vancomycin + Rifampin oder Linezolid bei MRSA
• Neuroborelliose:
  • Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine/ Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine

Empirische Therapie nach Alter

• Säuglinge < 4 Wochen:
  • Ampicillin Ampicillin Penicilline: 300–400 mg/kg/Tag aufgeteilt in 4–6 Dosen
  • Gentamicin: 7,5 mg/kg/Tag aufgeteilt in 3 Dosen
  • +/- Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine: 225–300 mg/kg/Tag, verteilt auf 3–4 Dosen
  • Mindestbehandlungsdauer von 14–21 Tage
• Säuglinge 4–8 Wochen:
  • Ampicillin Ampicillin Penicilline: 300–400 mg/kg/Tag aufgeteilt in 4–6 Dosen
  • Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine: 100 mg/kg/Tag aufgeteilt in 2 Dosen oder Cefotaxim Cefotaxim Cephalosporine: 150–200 mg/kg/Tag, verteilt auf 3–4 Dosen
  • Mindestbehandlungsdauer von 14–21 Tage
• Kinder ab 8 Wochen:
  • Vancomycin: 15 mg/kg/Dosis alle 6 Stunden
  • Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine: 100 mg/kg/Tag aufgeteilt in 2 Dosen

Komplikationen

• Zerebrales Ödem
• SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
• Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
• Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern
• Gehörverlust
• Neurologische Defizite
• Gefäßinfarkte

Prävention

• Es wird empfohlen, Kinder routinemäßig gegen folgende Krankheiten impfen zu lassen:
  • Hib
  • S. pneumoniae
  • N. meningitidis
  • Varizellen Varizellen Varizella-Zoster-Virus: Varizellen und Herpes zoster
  • FSME FSME Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) in Risikogebieten
  • Ggf. Influenza Influenza Influenzaviren/Influenza
• Chemoprophylaxe: Vorbeugende Therapie kann ↓ Morbidität und Mortalität bei den Kontaktpersonen von Indexfällen.
  • N. meningitidis: Rifampin, Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine, Ciprofloxacin
  • Hib: Rifampin

Prognose

• Virale Meningitis Meningitis Meningitis:
  • Vollständige Ausheilung in den meisten Fällen, in der Regel nach 7–10 Tagen
  • Morbiditäts- und Mortalitätsdaten unklar
  • Minimale oder keine langfristigen Auswirkungen festgestellt
• Bakterielle Meningitis Meningitis Meningitis:
  • Das Spektrum reicht von vollständiger Genesung bis zu schweren neurologischen Defiziten oder Tod.
  • Gesamtsterblichkeit: 5–10 %
  • Bei Neugeborenen: 15–20 % Sterblichkeit
  • S. pneumoniae-Sterblichkeit: 10–15 %

Differentialdiagnosen

• Hirnabszess Hirnabszess Hirnabszess: intrakranielle Abszesse, die i. d. R. auf eine benachbarte kontinuierliche Ausbreitung durch Sinusitis Sinusitis Sinusitis (Rhinosinusitis), Mastoiditis, Zahninfektionen oder Schädeltrauma Schädeltrauma Schädelhirntrauma zurückzuführen sind. Das klinische Bild ähnelt dem einer Meningitis Meningitis Meningitis. Die Diagnose wird durch bildgebende Verfahren des Gehirns gestellt und die Behandlung umfasst Breitspektrumantibiotika. Komplikationen sind auf Druckeffekte zurückzuführen, die zu erhöhtem Hirndruck und Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock führen.
• Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern: eine Störung der Bildung, des Flusses und der Verteilung des Liquors, die zu einer Ansammlung von Liquor führt. Es kann in kommunizierende und nicht kommunizierende Typen eingeteilt werden. Säuglinge zeigen Schwierigkeiten beim Füttern, Reizbarkeit, verminderte Aktivität und Lethargie. Ältere Kinder leiden unter Kopfschmerzen, Nackenschmerzen Nackenschmerzen Nackenschmerzen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, verschwommenem Sehen und Doppelbildern. Die Behandlung erfolgt durch Medikamente oder eine operative Entlastung.
• Hirntumore: die zweithäufigste maligne Erkrankung in der Pädiatrie und eine der Haupttodesursachen. Die klinischen Symptome können graduell auftreten und stehen im Zusammenhang mit einem erhöhten Hirndruck. Sie umfassen Kopfschmerzen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und neurologische Ausfälle. Die Diagnose erfolgt durch bildgebende Verfahren. Die Behandlung richtet sich nach Art und Lage des Tumors und kann eine chirurgische Resektion, Strahlen- oder Chemotherapie umfassen.
• Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter: unkontrollierte, übermäßige, synchrone neuronale Aktivität im Gehirn, die plötzliche, vorübergehende Veränderungen der Motorik, der Empfindungen, des Verhaltens oder des Geisteszustands verursacht. Sie werden in erster Linie als generalisiert oder fokal klassifiziert. Die Diagnose hängt von der Anamnese, der Untersuchung und den Ergebnissen der Elektroenzephalographie ab. Die Behandlung richtet sich auf den zugrunde liegenden Auslöser aus und umfasst gegebenenfalls Antiepileptika.