Hüfgelenksnahe Femurfrakturen

Überblick

Definition

Eine hüftgelenksnahe Fraktur beschreibt eine Verletzung der Kortikalis des Femur am Hüftgelenk, die entweder zwischen dem Trochanter major und minor (pertrochantär) oder am medialen Oberschenkelhals lokalisiert ist.

Anatomie

Die Hüfte ist ein Kugelgelenk, das aus Hüftkopf und Acetabulum (Pfanne) besteht. Die Blutversorgung des Hüftkopfes erfolgt über die Aa. circumflexa femoris medialis und lateralis.

Klassifikation

Hüftgelenksnahe Frakturen werden nach anatomischer Lage und Frakturart klassifiziert. Die Identifizierung dieser Frakturen ist wichtig für die chirurgische Behandlung.

• Mediale Schenkelhalsfraktur (intrakapsulär):
  • Es wird die Klassifikation nach Pauwels verwendet, um Frakturen basierend auf dem Winkel der Frakturlinie zu einer Horizontalen, die senkrecht zur Femurachse steht, in 3 Gruppen einzuteilen:
    • Pauwels I: < 30°
    • Pauwels II: 31–50°
    • Pauwels III: > 50° (wird in einigen Quellen auch als > 70°)
  • Weiter verbreitet ist die Klassifikation nach Garden:
    • Garden I: Inkomplette Fraktur, entsprechend einer eingekeilten, valgisierten Fraktur
    • Garden II: Vollständige Fraktur ohne Dislokation
    • Garden III: Vollständige Fraktur mit teilweiser Verschiebung, häufigste Form
    • Garden IV: Vollständige Fraktur mit vollständiger Verschiebung ohne Kontakt der Bruchflächen und mit hohem Risiko für Femurkopfnekrosen durch Unterbrechung der Gefäßversorgung
  • Intrakapsuläre Frakturen weisen höhere Raten von Pseudarthrosen und ausbleibenden Frakturheilung auf.
  • Führt eher zu einer Femurkopfnekrose
• Pertrochantäre Schenkelhalsfraktur (extrakapsulär):
  • Seit 2018 wird die AO-Klassifikation, eine allgemein gültige Verfahrensweise zur Klassifikation von Frakturen, für diese Frakturen verwendet:
    • A1: Es handelt sich um eine einfache pertrochantäre Fraktur, bei der die Bruchlinie lateral-proximal im Trochanter major Bereich beginnt und nach medial-distal bis knapp oberhalb des Trochanter minor verläuft.
    • A2: Es besteht eine Defektbildung am Adam-Bogen mit einem medialen Ausbruchkeil. In der Regel handelt es sich dabei um den Trochanter minor. Diese Fraktur ist also ein mehrfragmentärer Bruch, bei dem die mediale Abstützung fehlt.
    • A3: Intertrochantäre Frakturen mit oder ohne Trümmerzone. Häufig liegt lateral ein ventrales und/oder dorsales Fragment vor. Zu dieser Gruppe werden auch “reversed fractures” gezählt. Bei diesen verläuft die Hauptfrakturlinie umgekehrt, also nicht in einer Linie Trochanter major zum Trochanter minor. Diese Frakturen sind hochgradig instabil.
  • Extrakapsuläre Frakturen haben ein geringeres Komplikationsrisiko.

Epidemiologie

• Prävalenz:
  • Eine der häufigsten Frakturen in Notaufnahmen
  • 15 % der Frauen* und 5 % der Männer* erleiden im Laufe ihres Lebens eine hüftgelenksnahe Fraktur aufgrund von Osteoporose.
• Inzidenz:
  • Ungefähr > 65 Jahre: 600–900/100.000/Jahr
  • Ungefähr 550/100.000 Frauen* und 200/100.000 Männer* pro Jahr in den USA
• Durchschnittsalter der Vorstellung: 80 Jahre
• 5 % der Betroffenen haben keine Traumata in der Anamnese (USA)

Ätiologie

• Hochrasanztraumata bei gesunden Erwachsenen:
  • Verkehrsunfälle mit Beteiligung von Insassen oder Fußgängern
  • Sturz aus großer Höhe
  • Opfer von körperlicher Gewalt oder Schusswaffen
• Energiearme Traumata bei älteren Menschen aufgrund von Stürzen und/oder Osteoporose:
  • Risikofaktoren für Stürze:
    • Sturzneigung
    • Ganganomalien
    • Nutzung von Gehhilfen
    • Schwindel
    • Parkinson-Krankheit
    • Epilepsie
  • Risikofaktoren für Osteoporose:
    • Rauchen
    • Fortgeschrittenes Lebensalter
    • Hormonmangel (Wechseljahre bei Frauen und Hypogonadismus bei Männern)
    • Glukokortikoidtherapie
    • Geringes Körpergewicht
    • Übermäßiger Alkoholkonsum
• Atraumatische, pathologische Frakturen, die durch eine Primärerkrankung verursacht werden:
  • Osteoporose
  • Morbus Paget
  • Knochentumore:
    • Osteosarkom
    • Multiples Myelom
  • Metastasen: Knochenmetastasen können in jedem Knochen auftreten, jedoch häufiger in der Wirbelsäule, im Becken und im Oberschenkel.
    • Brustkrebs
    • Prostatakrebs
    • Lungenkrebs
    • Nierenzellkarzinom
    • Schilddrüsenkrebs

Pathophysiologie

Das allgemeine Prinzip aller Frakturen ist, dass der Knochen einer Belastung ausgesetzt ist, die seine Tragfähigkeit übersteigt, was zu einem Verlust seiner strukturellen Integrität führt.

• Bei pertrochantären Schenkelhalsfrakturen bleibt die Blutversorgung des Hüftkopfes erhalten und die Fraktur kann chirurgisch behandelt werden.
• Bei medialen Schenkelhalsfrakturen kann die Blutzufuhr unterbrochen sein:
  • Kann eine Hüftkopfnekrose verursachen
  • Häufig ist ein prothetischer Gelenkersatz indiziert

Klinik und Diagnostik

Die Präsentation von Patient*innen mit hüftgelenksnaher Fraktur hängt von den klinischen Begleitumständen ab.

Anamnese

• Hüft- und/oder Leistenschmerzen
• Stürze bei älteren Menschen: Die Ermittlung der Sturzursache ist wichtig. Folgende Komorbiditäten sollten behandelt werden:
  • Synkope
  • Schlaganfall
  • Schwindel
  • Arrhythmien
  • Epilepsie
• Verletzungsmechanismus:
  • Ein Sturz direkt auf die laterale Hüfte
  • Eine Rotationsbewegung, bei der der Fuß fest steht und sich der Körper dreht
  • Ein plötzlicher, spontaner Bruch einer Belastungsfraktur, die dann einen Sturz verursacht (anstatt dass ein Sturz eine Fraktur verursacht)
  • Teils liegt kein adäquates Trauma vor (5%)
• Hochrasanztraumata:
  • Autounfälle: Mehrfachverletzungen oder Polytraumata möglich
  • Sturz aus großer Höhe, z.B. von einem Dach oder Baum
  • Treppensturz
  • Schussverletzungen

Körperliche Untersuchung

• Druckschmerz über dem Trochanter major
• Immobilität aufgrund von Schmerzen bzw. der Unfähigkeit das eigene Gewicht zu tragen
• Deformität der unteren Extremität
• Beinlängendifferenz
• Außenrotation der betroffenen Extremität
• Ekchymose über der Bruchstelle
• Veränderter kognitiver Status: Bei älteren Patient*innen kann ein Delir auftreten.
• Die Haut kann Verletzungen aufweisen, die ein Infektionsrisiko darstellen.

Diagnostik

Die Diagnose einer hüftgelenksnahen Fraktur wird klinisch und anhand einer geeigneten Bildgebung gestellt. Sie kann je nach Grad der Adduktion zum Zeitpunkt des Aufpralls durch eine Luxation kompliziert werden. Diese tritt insbesondere bei Autounfällen auf.

• Röntgen: Ideal ist eine anterior-posteriore (a.p.) Röntgenaufnahme der Hüfte.
  • Frakturbeschreibung:
    • Verlauf der Frakturlinien (extra- oder intrakapsulär)
    • Vollständig oder unvollständig
    • Luxation
  • Sekundärbefund:
    • Erhöhte Trübung der Weichteile (Entzündungen und Ödeme)
    • Periostreaktion/Kallusbildung
• CT/MRT:
  • MRT ist der Goldstandard.
  • Beste Visualisierung der Becken- und Oberschenkelanatomie
  • CT ist die beste Alternative, wenn eine MRT nicht verfügbar ist.
  • Instabile Patient*innen sollten primär NICHT einer solchen Untersuchung zugeführt werden.
• Laboruntersuchung
  • Blutbild
  • Serum mit Nierenfunktion (Kreatinin und Harnstoff-Stickstoff)
  • Prothrombinzeit (PT) und partielle Prothrombinzeit (PTT)
  • Blutgruppe und Kreuzblut für ggf. notwendige Transfusionen

Therapie

Die endgültige Behandlungsentscheidung hängt von der Art der Fraktur ab und erfordert die Konsultation eines orthopädischen Chirurgen.

Behandlung

• Behandlungsziele:
  • Stabile Fixierung, die stets eine sofortige Gewichtsbelastung ermöglicht
  • Möglichst Erreichen des Mobilitätsniveaus vor dem Bruch
  • Minimierung des Risikos eines insuffizienten Implantats
• Erstversorgung:
  • Flüssigkeitssubstitutionstherapie
  • Bluttransfusion, falls indiziert
  • Analgesie
  • Hinzuziehen eines Orthopäden
  • KEIN axialer Zug
  • Infektionsprophylaxe bei offener Wunde
• Nichtoperative Therapie:
  • Einige geschwächte Patient*innen sind möglicherweise für eine chirurgische Therapie ungeeignet:
    • Nicht gehfähige/bettlägerige Patient*innen mit leichten Schmerzen
    • Instabile Patient*innen mit schwerer, nicht behandelbarer Begleiterkrankung
    • Endstadium einer lebenszeiteinschränkenden Erkrankung
• Orthopädisch-chirurgische Therapie:
  • Das definitive Vorgehen hängt vom Frakturtyp ab (extrakapsulär/intrakapsulär).
  • Offene Reposition mittels innerer Fixation:
    • Im Vergleich zur konservativen Behandlung besseres Outcome
    • Kann in Regionalanästhesie operiert werden
• Onkologische Beratung:
  • Wenn die Fraktur pathologischen Ursprungs ist
  • Bei malignen Knochenerkrankungen können palliative Therapien indiziert sein:
    • Mobilität wiederherstellen
    • Analgesie
• Rehabilitationsbehandlung:
  • Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose (TVT):
    • Kompressionsstrümpfe
    • Antikoagulation
  • Bei einem Hb < 8 g/dl kann eine postoperative Bluttransfusion erforderlich sein
  • Eine frühzeitige Mobilisierung wird dringend empfohlen.
  • Intensive Physiotherapie zur Wiederherstellung der früheren Mobilität

Komplikationen

• Infektion
• Pseudarthrose: 1–30 %, bei pertrochantären Frakturen seltener
• Chronischer Schmerz
• Femorkopfnekrose:
  • Die Behandlung wird kontrovers diskutiert.
  • Kann eine chirurgische Hüft-Totalendoprothese (TEP) erfordern
• Posttraumatische Arthrose
• TVT:
  • Nach längerer Immobilität und verminderter Aktivität können sich Blutgerinnsel in den Arm- oder Beinvenen bilden.
  • Antikoagulanzien sind indiziert, wenn ein hohes TVT-Risiko vorliegt.
• Fettembolie:
  • Nach einer Fraktur ist das das Eindringen von Fettkügelchen in den Körperkreislauf möglich
  • Klinische Präsentation:
    • Neurologische Auffälligkeiten
    • Petechialer Hautausschlag
    • Hypoxie als Symptom einer Lungenarterienembolie
  • Die Folgen sind denen einer thrombotischen Embolie ähnlich.
  • Die Behandlung erfolgt supportiv.
• Delir bei älteren Menschen

Prognose

• 40–60 % der Patient*innen erreichen die Ausgangsmobilität wieder.
• 20 –60 % der zuvor selbstständigen Patient*innen werden bezogen auf mindestens einen Aspekt des täglichen Lebens abhängig.
• Mortalität:
  • 10 % nach 1 Monat
  • 30 % nach 1 Jahr

Differenzialdiagnosen

• Coxarthrose: die häufigste Form der Arthrose durch Knorpelzerstörung und Veränderungen des subchondralen Knochens. Das Risiko, an einer Hüftarthrose zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter, Fettleibigkeit, anhaltender Belastung der Gelenke oder Traumata.
• Akute Hüftluxation: Luxation des Hüftkopfes aus der Hüftpfanne, die meist aufgrund eines Traumas auftritt. Patient*innen stellen sich häufig nach einer Verletzung oder einem Unfall vor. Die Diagnose wird klinisch und anhand einer Röntgenaufnahme gestellt. Die Behandlung erfolgt durch Reposition oder Operation.
• Beckenfraktur: eine Verletzung der Kortikalis des Beckenknochens aufgrund eines Hochrasanztraumas oder Osteoporose. Patient*innen stellen sich in der Regel mit einer Längendifferenz der Beine, starken Druckschmerzen und mechanischer Instabilität vor. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch bildgebende Diagnostik bestätigt. Die Behandlung kann bei Belastungsfrakturen aufgrund von Osteoporose nicht-chirurgisch und bei Patienten, die ein Trauma erlitten haben, chirurgisch sein.
• Osteosarkom: ein primärer maligner Tumor des Knochens, der durch die Produktion von Osteoid oder unreifen Knochen durch Tumorzellen gekennzeichnet ist. Osteosarkome treten am häufigsten bei Kindern und jungen Erwachsenen auf und betreffen am häufigsten die Wachstumsfugen langer Röhrenknochen. Es kann jedoch jeder Knochen betroffen sein. Ein Osteosarkom kann mit Schmerzen, Schwellungen, einer tastbaren Raumforderung und manchmal einer pathologischen Fraktur auftreten. Die Diagnose wird durch bildgebende Verfahren und Biopsien gestellt. Die Behandlung umfasst eine systemische Chemotherapie und eine chirurgische Resektion.