Ärztliche Urteilsbildung und Entscheidung

Der medizinische Alltag ist geprägt von Entscheidungen, die nicht selten risikoreich sein können. Sowohl in den Bereichen der Diagnostik als auch Therapie bedarf es einer ärztlichen Urteilsbildung. Leitlinien und Klassifikationssysteme können bei der Entscheidungsfindung helfen. Das weltweit am meisten verbreitete Klassifikationssystem für Diagnosen ist die International Classification of Diseases (ICD). Häufig kann es im Krankenhaus zu Entscheidungskonflikten z. B. zwischen Kolleg*innen kommen und auch Fehlentscheidungen sind möglich. Deshalb ist es auch wichtig, bezüglich der Entscheidungen Qualitätskontrollen durchzuführen.

Aktualisiert: 04.04.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Besonderheiten medizinischer Entscheidungen

Gross und Löffler weisen in den „Prinzipien der Medizin“ (1997) auf eine gravierende Besonderheit in der Medizin hin: Folgenschwere Entscheidungen müssen auch dann getroffen werden, wenn die Problematik nicht ausreichend definiert ist, v. a. in der Notfallmedizin. Unklare Befunde und Verläufe sind jedoch auch in anderen Fachgebieten häufig, selten stellt sich alles so klar dar wie im Lehrbuch.

„Medizinische Entscheidungen sind häufig Risikoentscheidungen.“

Der Handlungsdruck im medizinischen Alltag lässt meist keine aufschiebenden Entscheidungen zu. Oft geht es vorrangig darum, den Schaden zu minimieren und den Erfolg zu maximieren.

Der Befund wird gebildet aus dem ärztlichen/therapeutischen Gespräch, Fragebögen, Testverfahren und Laborergebnissen. Im Verlauf wird der Eingangsbefund durch viele Informationen erweitert. Damit ärztliche Entscheidungen immer besser überprüfbar, einfacher zu formalisieren und zu vereinheitlichen sind, findet intensive Arbeit an Leitlinien statt.

Arten der diagnostischen Entscheidung

Indikationsstellung

Alle Indizien, Zeichen, Beobachtungen und Befunde fügen sich zu einem Gesamtbild zusammen und resultieren in einem Handlungsplan. Die Diagnose stellt keinen punktuellen Arbeitsschritt dar, sondern eine zeitliche und inhaltliche Arbeit in Entwicklung. Durch die initialen Informationen aus Erstgespräch, Anamnese, Verhaltensbeobachtung und Überweisungsberichten bildet der Diagnostiker Hypothesen, die im Verlauf systematisch überprüft werden.

Funktion der Diagnose

Die Diagnose erfüllt mehrere Aufgaben:

  • Verständigung unter Fachkolleg*innen: Der Terminus technicus erleichtert, vereinfacht und ökonomisiert die Kommunikation unter Fachkolleg*innen. Meist hat bereits eine Summe von Vorüberlegungen zu diesem spezifischen Begriff geführt und Kolleg*innen können nur durch den verwendeten Begriff die diagnostischen Entscheidungsschritte nachvollziehen.
  • Wichtige Bedeutung für Patient*innen: Das diagnostische Etikett kann entlasten (alkoholkranke Person statt „Säufer*in“) oder stigmatisieren (psychiatrische Diagnose in Bewerbungsunterlagen).
  • Abrechnung: Für die Krankenkassen und die kassenärztlichen Vereinigungen dient die codierte Diagnose als Grundlage für die Abrechnung.

Arten der Diagnostik

Drei Arten der Diagnostik werden unterschieden:

  • Indikationsdiagnostik: VOR der Therapie
  • Prozessdiagnostik: WÄHREND der Therapie
  • Ergebnisdiagnostik: NACH der Therapie

Indikationsdiagnostik

Die Indikationsdiagnostik (auch Eingangsdiagnostik): Aufgrund bestimmter Indikatoren schlussfolgern Ärzt*innen, dass eine Krankheit oder psychische Störung vorliegt. Im Gegensatz zum kurativen zielgerichteten Ansatz in der Medizin, gestaltet sich die Diagnosefindung und das therapeutische Ziel in der Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie weitaus schwieriger.

Durch prognostische und selektive Indikation soll für bestimmte Störungsbilder eine geeignete Therapiemethode ermittelt werden. Meistens wählen jedoch schon Patient*innen im Voraus die Therapeut*innen aus und entscheiden so gleichzeitig eine bestimmte Therapierichtung.

Prozessdiagnostik

Die Prozessdiagnostik verläuft begleitend zur Therapie und leistet die adaptierende „Feinarbeit“, begleitend zur eingeleiteten Therapie. Zwischenergebnisse sind wichtig, vor allem bei Behandlungsmethoden, die große Schwankungen in ihrer Wirksamkeit aufweisen. Sinnvoll sind zum Beispiel die Messungen bestimmter Parameter täglich im Blut oder Urin, um Medikamentendosierungen richtig anzupassen.

Die Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie verwendet prozessdiagnostische Fragebögen, die z. B. nach Verbesserung/Verschlechterung in Bezug auf therapeutische Interventionen fragen.

Ergebnisdiagnostik

Durch die Ergebnisdiagnostik wird der Erfolg einer therapeutischen Entscheidung evaluiert. Um Ergebnisse prüfen zu können, müssen vor der Therapie die Ziele definiert und operationalisiert werden. Die therapeutischen Ziele sollten konkret und überprüfbar sein (z B. „Ich möchte in meinem Beruf bei den Präsentationen in größerer Runde keine Angst mehr haben, entblößt und blamiert zu werden.“ statt „Ich möchte keine Angst mehr haben.“).

Therapieentscheidungen

Chancen und Risiken müssen vor einer Therapieentscheidung abgewogen werden. Diese Gesichtspunkte fließen in die Entscheidung mit ein:

  • Organisch-physiologisch
  • Patient*innenbezogene Verhaltensaspekte
  • Juristisch-forensisch
  • Ökonomisch

Beispiele: Entscheidungen am Einzelfall statt Pauschalisierung

  • Kosten-Nutzen-Probleme beim Einsatz von Chemotherapeutika in der Krebsbehandlung. Sind die Überlebenschancen tatsächlich signifikant höher abgewägt mit den starken Beeinträchtigungen der Lebensqualität der Patient*innen durch die Nebenwirkungen?
  • Priorisierung: Entwickelt eine ältere Perrson mit Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus II eine akute Herzproblematik, können die Therapien (Medikamente, diätische Einstellung, etc.) kollidieren. Möglicherweise muss die Therapie der Herzsymptomatik priorisiert werden, auch wenn dies Folgen für die Entwicklung des Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus haben kann.

Die wichtigsten Klassifikationssysteme (ICD und DSM)

International Classification of Diseases (ICD)

  • Seit 2012 ICD-10
  • Einführung der ICD-11 seit Januar 2022
  • Wichtigste, weltweit anerkannte Diagnoseklassifikationssystem der Medizin
  • Herausgeber ist die World Health Organization (WHO)
  • Speziell für Kinder und Jugendliche wurde ein multiaxiales Klassifikationssystem für psychische Störungen entwickelt.
  • Ärzt*innen sind verpflichtet, nach ICD-10 und in den nächsten Jahren ICD-11 zu verschlüsseln.

Kapitelaufteilung des ICD-10

  • I: bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten
  • II: Neubildungen
  • III: Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems
  • IV: Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
  • V: psychische und Verhaltensstörungen
  • VI: Krankheiten des Nervensystems
  • VII: Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde
  • VIII: Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes
  • IX: Krankheiten des Kreislaufsystems
  • X: Krankheiten des Atmungssystems
  • XI: Krankheiten des Verdauungssystems
  • XII: Krankheiten der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und der Unterhaut
  • XIII: Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes
  • XIV: Krankheiten des Urogenitalssystems
  • XV: Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung, Geburt und Wochenbett
  • XVI: bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben
  • XVII: angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien
  • XVIII: Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind
  • XIX: Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen
  • XX: äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität
  • XXI: Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen
  • XXII: Schlüsselnummern für besondere Zwecke

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)

  • Seit 2013 DSM-V
  • Wichtigstes Klassifikationssystem der Psychiatrie
  • Herausgeber ist die American Psychiatric Association (APA)
  • Kritikpunkt: Selbst kleine Abweichungen in der Psyche werden als milde Störungen bezeichnet.

Das speziell für Kinder und Jugendliche entwickelte multiaxiale Klassifikationssystem der psychischen Störungen umfasst: Lernstörungen, Störungen der motorischen Fertigkeiten, tief greifende Entwicklungsstörungen, Störungen der Aufmerksamkeit, der Aktivität und des Sozialverhaltens, Essstörungen, Ausscheidungsstörungen Ausscheidungsstörungen Ausscheidungsstörungen im Kindesalter und Tic-Störungen.

Achsenaufteilung des DSM-V:

  • Achse I: klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme
  • Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung
  • Achse III: medizinische Krankheitsfaktoren
  • Achse IV: psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme
  • Achse V: globale Beurteilung des Funktionsniveaus

Urteilsqualität und Qualitätskontrolle

Arten der Schlussfolgerung bei der Diagnosestellung

Tabelle: Vergleich unterschiedlicher Schlussfolgerungen
Schlussfolgerung Vorgehen Vorteil Nachteil
Additiv Möglichst viele Informationen werden über Patient*innen zusammengetragen. Gut bei fehlenden Informationen, höhere Präzision Arbeitsintensiv, kostenintensiv, Erhebung vieler irrelevanter Daten
Linear Informationen werden schrittweise unter Beachtung der Differenzialdiagnosen gesammelt. Zeitökonomisch Höheres Risiko, sich für falschen Weg zu entscheiden.

Qualitätskontrolle diagnostischer Entscheidungen

Äzt*innen treffen ihre Entscheidungen aufgrund „harter“ objektiver Daten und „weicher“ subjektiver Daten wie Befragungen, Anamnese und Verlaufsgespräch. Eine weitere, zunehmend eingesetzte Form der systematischen Erfassung subjektiver Beobachtungen sind Patient*innentagebücher. Die Qualitätskontrolle entsteht aus der Verlaufsdokumentation von Krankheit und Therapie. Den idealen Abschluss bildet die Katamnese (Nachuntersuchung), der Abschlussbericht der Krankenbehandlung.

Katamnesen liefern besonders wertvolle Informationen. Wochen, Monate oder sogar Jahre nach Abschluss der Behandlung können so Langzeitresultate erfasst und Therapievarianten verglichen werden. Diese Nachuntersuchungen sind jedoch sehr aufwendig, da die Patient*innen kontaktierbar und bereitwillig dazu sein müssen. Leider wird diese Art der Effizienzkontrolle daher eher selten durchgeführt.

Soll die Urteilsqualität allgemeiner medizinischer Entscheidungen gemessen werden, kommen Methoden der Prozess- und Evaluationsforschung zum Einsatz.

Die Prozessforschung versucht herauszufinden, wie sich bestimmte Krankheits- und Gesundheitsmaße im Lauf des Therapieprozesses verändern.

Die Evaluationsforschung dagegen zielt auf allgemeinere Ergebnisse ab: Systematische Messungen von therapeutischen Effekten und der Vergleich verschiedener Behandlungsmethoden sollen die Wirksamkeit einzelner Therapiemethoden messen. Unterschiedliche therapeutische Methoden müssen miteinander verglichen werden, damit gesichert wird, dass sich die wirksamste Therapie durchsetzt.

Unsicherheit bei der diagnostischen Entscheidung

Eine alltägliche Situation im medizinischen Alltag: Ärzt*innen sind sich unsicher, welche diagnostische Entscheidung sie aufgrund der Befundlage treffen sollen. Metaanalytische Studien können weiterhelfen: Hier werden Publikationen zu Therapien bei einer bestimmten Symptomatik zusammengetragen, sodass die klinisch tätigen Äzt*innen sich einen Überblick über den Forschungsstand aneignen können. Auf der Basis des aktuellen Forschungsstands in diesem Gebiet kann so nach wissenschaftlichen Kriterien eine Entscheidung erleichtert werden.

Kriterien für die Qualität medizinischer Behandlung

Die Kontrolle der verschiedenen Qualitätsarten erfolgt anhand verschiedener Qualitätskriterien:

  • Wissenschaftliche Kriterien
  • Ökonomische Kriterien
  • Patient*innenzufriedenheit

Entscheidungskonflikte

Entscheidungskonflikte sind trotz Leitlinien unvermeidbar. Individuell sind Ärzt*innen von Intra- und Interrollenkonflikten betroffen. Ein häufiger Konflikt ist die Behandlung des Individuums und die gleichzeitige Berücksichtigung der Allgemeinheit, vor allem im Hinblick auf die Kostengründe. Diese Problematik mehrt sich, da die Sparmaßnahmen des Gesundheitssystems immer rigider werden (z. B. OPs nur noch bis zu einer bestimmten Altersgrenze durchzuführen).

Hauptkategorien der ärztlichen Pflichten nach Brähler et al. (2002)

  • Lebensbewahrungspflicht
  • Fürsorgepflicht (unter Wahrung der Autonomie der Patient*innen)
  • Schweigepflicht
  • Informations- und Aufklärungspflicht
  • Sorgfaltspflicht
  • Dokumentationspflicht
  • Bereitschaftspflicht
  • Weiterbildungspflicht

Merke: In der praktischen Arbeit ist die Liste ergänzt durch die Pflicht zur Ökonomie betreffend Diagnose- und Therapieentscheidungen.

Dissens zwischen Ärzt*innen: fachlich und positional

Für Patient*innen oft irritierend ist der Einblick in ärztliche Konfliktstrukturen. Theoretisch kann jede*r Ärzt*in frei und selbstständig fachliche Entscheidungen treffen. Dies wird jedoch beeinflusst durch hierarchische Strukturen: funktionelle Autorität (Überlegenheit im Sachverstand) und kollegiale, positionale Autorität (z. B. wenn die Meinung vom Chefärzt*in immer die höchste Priorität hat). Die Lösung dieser Konflikte gehört zu den wichtigsten professionellen Leistungen des ärztlichen Berufes.

Werden alle hierarchischen Ebenen gleichsam am Entscheidungsprozess beteiligt, nennt es sich partizipativer Führungsstil. Dieser setzt einen offenen Umgang mit Fehlern und eine gute interne Kommunikation voraus (z. B. Medizinstudent*innen werden im Pflegepraktikum im Team angenommen und geschätzt). Wird positionale Autorität betont, herrscht ein direktiver Führungsstil vor. Direktive Führungsstile verhindern offene Diskussion über fachliche Probleme und Fehleinschätzungen. Auch das Verhalten der einzelnen Teammitglieder in den Besprechungen untereinander lässt den Führungsstil schnell erkennen.

Entscheidungsfehler

Äzt*innen fallen ein diagnostisches Urteil, welches auf Wahrnehmungs- und Beurteilungsprozessen basiert. Diese treten nicht nur bei der Erstuntersuchung, sondern auch im Verlaufprozess auf.

Tabelle: Grundlegende diagnostische Fehler
Fehler erster Art Fehler zweiter Art
Falsch positiv Falsch negativ
Stellen einer Krankheitsdiagnose bei Fehlen von Krankheit Kranke Patient*innen werden als gesund diagnostiziert.

Besonders in fachlichen Situationen muss das Auftreten der diagnostischen Urteilsverzerrung beachtet werden. Steht die Meinung von anerkannten Spezialist*innen gegen den Einwand weniger bekannter Kolleg*innen, wird die Meinung der Spezialist*innen weit höher gewichtet (Halo-Effekt).

Quellen

  1. M. Schön (2007): GK1 Medizinische Psychologie und Soziologie. Springer Verlag.
  2. K. Buser, T. Schneller, K. Wildgrube (2007): Kurzlehrbuch Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie. Elsevier Verlag.
  3. S. Rothgangel (2010): Kurzlehrbuch Medizinische Psychologie und Soziologie. Thieme Verlag.
  4. Brähler et al. (2002): Skriptum zur Medizinischen Psychologie und Soziologie. Psychosozial-Verlag.
  5. Faller H., Langer H. (2016). Medizinische Psychologie und Soziologie. 4. Auflage. Springer Berlin. https://doi.org/10.1007/978-3-662-46615-5

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

Yasmin Kardi

Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

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Wladislaw Jachtchenko ist mehrfach ausgezeichneter Experte, TOP-Speaker in Europa und gefragter Business Coach. Er hält Vorträge, trainiert und coacht seit 2007 Politiker, Führungskräfte und Mitarbeiter namhafter Unternehmen wie Allianz, BMW, Pro7, Westwing, 3M und viele andere – sowohl offline in Präsenztrainings als auch online in seiner Argumentorik Online-Akademie mit bereits über 52.000 Teilnehmern. Er vermittelt seinen Kunden nicht nur Tools professioneller Rhetorik, sondern auch effektive Überzeugungstechniken, Methoden für erfolgreiches Verhandeln, professionelles Konfliktmanagement und Techniken für effektives Leadership.

Alexander Plath

Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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