Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom)

Stabile und instabile Angina pectoris, sowie das akute Koronarsyndrom, gelten als die klinisch relevantesten Symptome der koronaren Herzkrankheit (KHK) und sind charakterisiert durch Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen aufgrund einer vorübergehenden Myokardischämie. Diese klinischen Manifestationen können ein Warnsignal für das zukünftige Herzinfarktrisiko (MI) sein. Klinisch wird unter anderem differenziert anhand von Dynamik der Schmerzen, Dauer der Symptome, auftreten in Ruhe oder unter Belastung, sowie der Reaktion auf Medikamente. Die Diagnostik erfolgt mittels Anamnese und Untersuchung, EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG), Ergometrie mit möglicher zusätzlicher nuklearmedizinischer Bildgebung, Echokardiografie oder Koronarangiografie. Die Therapie setzt sich zusammen aus Änderungen des Lebensstils zum Vermeiden oder Ausschalten typischer Risikofaktoren und gegebenenfalls aus einer interventionellen, medikamentösen, sowie chirurgischen Komponente.

Aktualisiert: 28.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

  • Das akute Koronarsyndrom (englisches Akronym: ACS) umfasst die folgenden drei Entitäten:
    • Instabile Angina pectoris (AP) ohne Anstieg von Troponin. Bei der instabilen Angina pectoris handelt es sich um eine Verschlechterung einer zuvor stabilen Angina pectoris, die mit Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen in Ruhe oder Nitroglycerin-resistenten Schmerzen einhergeht.
    • ST-Streckenhebungsinfarkt (englisches Akronym: STEMI) mit Anstieg des Troponinwertes und persistierender (>20 min) ST-Streckenhebung
    • Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt (englisches Akronym: NSTEMI). Anstieg des Troponin-Wertes ohne persistierende ST-Streckenhebung im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
  • Bei der stabilen Angina pectoris handelt es sich um Thoraxschmerzen als Folge einer reversiblen Myokardischämie. Es gehört nicht zum akuten Koronarsyndrom.

Epidemiologie

ACS und Angina pectoris zählen zu den häufigsten Erstmanifestationen der koronaren Herzkrankheit (KHK). Die KHK macht in Deutschland 14 % aller Todesfälle aus und ist damit eine der häufigsten Todesursachen.

Erstmanifestationen der koronaren Herzkrankheit:

  • > 80 % der an KHK versterbenden Patient*innen sind älter als 65

Ätiologie

Durch Arteriosklerose der Herzkranzgefäße (Koronararterien) kann es zu Stenosen kommen, welche wiederum den Blutfluss innerhalb der betroffenen Gefäße beeinträchtigen und somit zu einer Koronarinsuffizienz führen. Hierdurch kann es im Verlauf zu einer Minderperfusion und dadurch zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf kommen (Myokardischämie). Diese Ischämie kann sich auf verschiedene Weisen äußern oder auch asymptomatisch verlaufen (stumme KHK).

Risikofaktoren

Hauptrisikofaktoren:

Weitere Risikofaktoren:

  • Adipositas Adipositas Adipositas
  • Körperliche Inaktivität
  • Niedriger sozioökonomischer Status
  • Lipidstoffwechselstörungen
  • Atherogene Diät
  • Hyperfibrinogenämie
  • Erhöhte Feinstaubbelastung
  • Schlafapnoesyndrom

Pathophysiologie

Eine Angina pectoris ist die Folge eines Missverhältnisses zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffnachfrage in den Koronargefäßen.

Erst bei einer Verringerung des Gefäßdurchmessers der Koronararterien von > 50 % und Fehlen effektiver Kollateralen ist eine regionale Perfusionsstörung zu erwarten. Ab 75 % spricht man von einer kritischen Stenose, bei der die Koronarreserve ohne effektive Kollateralgefäße erschöpft ist und es zur Entstehung einer belastungsabhängigen AP kommt.

Myokardialer Sauerstoffbedarf

Myokardiale Sauerstoffversorgung

  • Faktoren, die die myokardiale Sauerstoffversorgung bestimmen:
    • Sauerstofftransportkapazität des Blutes, die bestimmt wird durch:
      • Sauerstoffpartialdruck
      • Hämoglobinkonzentration
    • Abgabe von Sauerstoff aus Hämoglobin an das Gewebe (pH-Wert, Sauerstoffbindungskurve)
    • Koronarer Blutfluss
  • ↓ Sauerstoffversorgung bei ↓ Koronararteriendurchblutung aufgrund von:
    • Arteriosklerose und Thrombus
    • Vasospasmus, mit oder ohne Arteriosklerose
    • ↑ HF → ↓ diastolische Füllung → ↓ koronare Durchblutung
      • Die Blutversorgung des Myokards erfolgt hauptsächlich während der Diastole Diastole Herzzyklus.
    • ↓ Perfusionsdruck, bestimmt durch den linksventrikulären enddiastolischen Druck
  • Da der Sauerstoffbedarf in den inneren Myokardschichten wegen der größeren Druckbelastung höher ist, als in den Außenschichten, manifestiert sich eine Myokardischämie in der Regel zuerst im subendothelialen Myokard.

Pathogenese der Angina

  • Führt zu Myokardischämie → Azidose und ↓ Bildung von ATP
  • Verlust der Integrität der Myokardmembran → Freisetzung chemischer Substanzen, welche die Nervenzellen im Herzmuskel Herzmuskel Anatomie des Herzens und um die Herzkranzgefäße stimulieren:
    • Laktat
    • Serotonin
    • Bradykinin
    • Histamin
    • Sauerstoffradikale
    • Adenosin
  • Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten setzen Stoffe frei, die im Bereich einer Stenose eine Aggregation des Blutes verursachen:
    • Serotonin
    • Thromboxan A 2
    • 5-Hydroxytryptamin
  • Die Nervenfasern Nervenfasern Nervensystem: Histologie senden ein Schmerzsignal → klinische Angina:
    • Vom Herzen zu den sympathischen Ganglien im Rückenmark Rückenmark Rückenmark
    • Über die aufsteigenden spinothalamischen Bahnen zum Gehirn
  • Der Übergang von einer instabilen AP zu einem Infarkt wird in den meisten Fällen durch einen Riss im atheromatösen Plaque mit anschließender Thrombose der betroffenen Koronararterie ausgelöst

Einteilung des ACS

Die Einteilung des ACS erfolgt nach dem GRACE Score, welcher eine Risikostratefizierung ermöglicht. Der Score muss mithilfe einer Software berechnet werden und berücksichtigt werden z. B. die Parameter Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie und Alter.

Klinik

Akutes Koronarsyndrom

  • Plötzlich einsetzende, starke Schmerzen
    • Ausstrahlung in linke Schulter und linken Arm möglich
    • Auch Ausstrahlungen nach rechts, in den Oberbauch oder in den Kiefer Kiefer Kiefer und Kiefergelenk sind möglich
    • Häufig ohne vorangegangene Anstrengung
    • Resistent gegen Nitroglycerin-Gabe
    • Dauer > 15 min
    • Krampfartig und häufig als unerträglich beschrieben
  • Todesangst
  • Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
  • Schwäche
  • Übelkeit
  • Schweißausbrüche
  • Beginnender kardiogener Schock Schock Schock: Überblick:

Stabile Angina

  • Hauptsächlich retrosternal lokalisierte Schmerzen
  • Verstärkt durch körperliche und psychische Belastung, Kälte und Nahrungsaufnahme (postprandiale AP)
  • In der Regel klingen die Schmerzen durch Ruhe innerhalb von 5–15 min ab
  • Nach Gabe eines Nitro-Sprays klingen die Schmerzen innerhalb von 1-2 min ab
  • Ausstrahlung der Schmerzen:
  • Auch untypische Symptome sind möglich:

Instabile Angina pectoris

  • Primär instabile AP: Jede Form der Erstangina
  • Sekundär instabile AP:
    • Zunahme der Schwere
    • Zunahme der Anfallsdauer
    • Zunahme der Häufigkeit
    • Ruhe-Angina
    • AP mit zunehmendem Bedarf an antianginösen Medikamenten
  • Keine Linderung durch Ruhe oder Nitroglycerin-Verabreichung

Diagnostik

Da Angina pectoris und das akute Koronarsyndrom in den meisten Fällen Symptome der KHK sind, bezieht sich die folgende Diagnostik weitestgehend auf die Diagnostik der KHK.

  • Ermittlung des kardiovaskulären Risikos anhand von Scores (z. B. PROCAM oder Heart-Score)
  • Anamnese
    • Angina pectoris Symptomatik macht das Vorhandensein einer KHK sehr wahrscheinlich
    • Bei Diabetikern treten in ca. 50 % der Fälle keine Symptome bei ischämischen Attacken auf
    • Vor allem bei Frauen können auch untypische Symptome, wie z. B. epigastrische Schmerzen, auftreten
  • Ruhe EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
    • Solange kein Infarkt vorliegt, ist ein Ruhe-EKG in 50 % der Fälle ohne pathologische Befunde
    • Bei Vorliegen eines Infarkts können typische Infarkt-Veränderungen sichtbar werden
  • Transthorakale Echokardiografie (TTE)
    • Ausschluss von anderen möglichen Ursachen der Beschwerden (z. B. Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose)
    • Ggf. Wandbewegungsstörungen
    • Aneurysmata
    • Bestimmung der diastolischen und systolischen Funktion
  • Ischämie-Diagnostik
    • Belastungs-EKG (Ergometrie)
      • Steigerung von Sauerstoffbedarf und Herzzeitvolumens (HF x SV) unter kontrollierten Gegebenheiten
      • Bei einer signifikanten KHK kann dadurch eine Ischämie ausgelöst werden, die anhand einer ST-Hebung im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) sichtbar werden kann
    • Langzeit-EKG
      • Aufzeichnung eines EKGs unter alltäglicher Belastung
      • Ggf. Nachweis von Rhythmusstörungen oder ST-Elevationen
    • Stressechokardiografie
      • Belastung mittels Ergometrie oder durch Verabreichung bestimmter Medikamente
      • z.B. Infusion eines Vasodilatators (Adenosin) oder eines kurzwirksamen Sympathikomimetikums ( Dobutamin Dobutamin Sympathomimetika)
      • Ggf. Nachweis von Wandbewegungsstörungen unter Belastung
    • Nuklearmedizinische Diagnostik
      • Myokardperfusionsszintigrafie (SPECT)
      • Positronen-Emissionstomografie (PET)
  • Bildgebende Verfahren
    • Mehrschicht-Spiral-CT (MSCT)
    • Dual-Source-CT (DSCT)
    • MR-Angiografie
    • Koronarangiografie

Diagnostik des akuten Koronarsyndroms

  • Charakteristische Anamnese und körperliche Untersuchung
  • 12-Kanal-EKG (innerhalb von 10 min)
  • Labordiagnostik:
    • Bestimmung der Herzenzyme CK, CK-MB
    • Troponinwert (hochsensitives (hs)-Troponin)
      • Es liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt vor, wenn moderat erhöhte Werte zum Zeitpunkt der Erstbestimmung vorliegen, welche bei der Zweitbestimmung deutlich angestiegen oder abgefallen sind (Dynamik)
      • Die Diagnose eines Myokardinfarktes erfordert einen Anstieg oder Abfall des Troponin-Wertes um mindestens 20 %.
    • Myoglobin (kann auch nach körperlicher Anstrengung ansteigen)
    • LDH (Langzeitmarker, Anstieg erst nach 6-12h)
    • GOT
    • CRP
    • Kreatinin
  • Echokardiografie
  • Goldstandard: schnelle Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung

Vergleich innerhalb des akuten Koronarsyndroms

Die folgende Tabelle vergleicht instabile Angina pectoris, NSTEMI und STEMI basierend auf klinischen Merkmalen, EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) und Laborbefunden:

Tabelle: Vergleich innerhalb des akuten Koronarsyndroms
Diagnostik Klinik EKG-Befunde Laborbefunde
Instabile Angina pectoris Ischämischer Brustschmerz, der in Ruhe oder bei zuvor tolerierter Belastung auftritt
  • Ohne Befund
  • ST-Strecken Depression
  • T-Wellen Inversion
Normales Troponin
NSTEMI Anhaltender ischämischer Brustschmerz
  • Ohne Befund
  • ST-Strecken Depression
  • T-Wellen Inversion
Erhöhtes Troponin
STEMI Anhaltender ischämischer Brustschmerz
  • ST-Strecken Elevation
  • Neu aufgetretener Linksschenkelblock
Erhöhtes Troponin

Therapie

Die Ziele bei der Behandlung von Patient*innen mit stabiler oder instabiler AP bestehen darin, eine genaue Diagnose zu stellen, das Ausmaß der KHK zu beurteilen, Schmerzen und andere Symptome zu lindern und einen Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt zu verhindern.

Kausale Therapie

  • Risikofaktoren einer Arteriosklerose verhindern bzw. ausschalten
    • Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention
  • Behandlung von Risikofaktoren

Symptomatische Therapie

  • Stabile Angina pectoris: ambulante Therapie
  • Akutes Koronarsyndrom: Indikation zur stationären Therapie, Klinikeinweisung mit Arztbegleitung (NAW)

Therapie der stabilen Angina pectoris

  • Pharmakologische Therapie:
  • Antianginöse Therapie:
    • Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II (Senkung des myokardialen Sauerstoffbedarfs)
    • Nitrate Nitrate Nitrate (Vorlastsenkung durch Vasodilatation)
    • Molsidomin
    • Kalziumantagonisten
    • Ivabradin (antiischämisch durch Blockung des If-Ionenkanals des Sinusknotens)
    • Ranolazin (selektive Inhibition des späten Natrium-Einstroms
  • Revaskularisation
    • Symptomatische Indikation: Stenose > 50 % + limitierende Angina
    • Prognostische Indikation: proximaler LAD: > 50 %, linker Hauptstamm > 50 % + 2- oder 3-Gefäßerkrankung mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion /LV-EF: > 35 %)
    • Perkutane coronare Intervention (PCI)
    • Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
  • Operative Revaskularisation
    • Aortokoronarer Bypass (Voraussetzung hierfür ist der Nachweis von verbliebenem vitalem Myokardgewebe) und eine anastomosierbare periphere Koronararterie
  • Herztransplantation Herztransplantation Organtransplantation
    • Bei therapierefraktärer KHK und/oder vorliegen einer terminalen Herzinsuffizienz

Therapie des akuten Koronaryndroms

Bei Auffinden einer Person mit dem Verdacht auf ein ACS sollte umgehend ein Notarzt gerufen werden. Eine Indikation zur Klinikeinweisung ist gegeben.

  • Erstbehandlung:
  • Weitere Therapie:
    • Bei STEMI:
      • Unverzügliche Revaskularisierung
    • Bei NSTEMI:
      • Individuelle Therapieentscheidung
    • Bei instabiler Angina pectoris ohne Troponinanstieg:
      • Stabilisierung und Ischämietest (Belastungs-EKG, Myokardszintigrafie) zur Therapieentscheidung
      • Bei positiven Befunden ggf. Herzkatheteruntersuchung mit Option zur Revaskularisierung

Differentialdiagnosen

Quellen

  1. Chaudhary, I. (2020). Microvascular angina: angina pectoris with normal coronary arteries. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/microvascular-angina-angina-pectoris-with-normal-coronary-arteries (Zugriff am 24. Mai 2021).
  2. Mahler, S.A. (2021). Angina pectoris: chest pain caused by fixed epicardial coronary artery obstruction. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/angina-pectoris-chest-pain-caused-by-fixed-epicardial-coronary-artery-obstruction (Zugriff am 24. Mai 2021).
  3. Simons, M., Alpert, J.S. (2020). Acute coronary syndrome: terminology and classification. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification (Zugriff am 24. Mai 2021).
  4. Goyal, A., Zeitser, R. (2021). Unstable angina. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442000/ (Zugriff am 24. Mai 2021).
  5. Gillen, C., Goyal, A. (2020). Stable angina. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559016/ (Zugriff am 13. Juni 2021),
  6. Sweis, R.N., Jivan, A. (2020). Unstable angina (acute coronary insufficiency; preinfarction angina; intermediate syndrome). MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/unstable-angina (Zugriff am 13. Juni 2021).
  7. Tan, W., Moliterno, D.J. (2020). Unstable angina. In Yang, E.H. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/159383-overview (Zugriff am 13. Juni 2021).
  8. Alaeddini, J., Shirani, J. (2018). Angina pectoris. In Yang, E.H. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/150215-overview (Zugriff am 13. Juni 2021).
  9. Herold, G., et al. (2020). “Akutes Koronarsyndrom”. In: Herold, Innere Medizin 2020. 1. Auflage. S. 248f.
  10. Herold, G., et al. (2020). “Koronare Herzerkrankung (KHK)”. In: Herold, Innere Medizin 2020. 1. Auflage. S. 237ff.
  11. ALLEX Alles fürs Examen Band A – Thieme 2012
  12. Duale Reihe: Innere Medizin, 3. Auflage – Thieme 2013

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

Andreas Ellenberger

Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

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