Patient*innensicherheit: Arten und Ursachen von Fehlern

Überblick

Die WHO definiert die Patient*innensicherheit als einen Rahmen aus organisierten Aktivitäten, der Kulturen, Prozesse, Verfahren, Verhaltensweisen, Technologien und Umgebungen im Gesundheitswesen einschließt. Dieser Rahmen hat das Ziel, Risiken konsequent und nachhaltig zu senken, das Auftreten vermeidbarer Schäden zu reduzieren, Fehler unwahrscheinlicher zu machen und deren Risiko zu reduzieren.

In Deutschland wird die Patient*innensicherheit durch die Abwesenheit von „unerwünschten Ereignissen“ definiert.

Definition und Klassifikation

• Die „Abwesenheit unerwünschter Ereignisse“ definiert die Patient*innensicherheit.
  • Unerwünschtes Ereignis
    • Auftreten eines schädlichen Ereignisses, das eher auf der Behandlung als auf der Erkrankung beruht
    • Kann vermeidbar oder nicht sein (vermeidbares unerwünschtes Ereignis)
  • Kritisches Ereignis: Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht
  • Fehler: Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt (für die Definition ist irrelevant, ob ein Schaden entsteht)
  • Beinahe-Schaden: Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können

Auswirkungen

• Weltweit, insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, hat die steigende Zahl unerwünschter Ereignisse, die während der Behandlung von Personen auftreten, zu Initiativen zur Patient*innensicherheit geführt.
• Mit ihrer zunehmenden Komplexität werden Gesundheitssysteme mit einer Zunahme gesundheitsbezogener unerwünschter Ereignisse in Verbindung gebracht.
• Bei 1 von 10 Patient*innen in Ländern mit hohem Einkommen, die im Krankenhaus behandelt werden, treten unerwünschte Ereignisse auf, von denen etwa die Hälfte vermeidbar sind.
• Weltweit kommt es bei 4 von 10 ambulant versorgten Patient*innen zu einem unerwünschten Ereignis, von dem schätzungsweise fast 80 % als vermeidbar gelten.
• Die meisten Fehler treten im Kontext von Folgendem auf:
  • Diagnosen
  • Verschreibung/Einnahme von Medikamenten
  • Verfahren/Operationen

WHO-Antwort

• Hat die erhebliche Belastung durch Patient*innenschäden im Gesundheitswesen erkannt
• Verabschiedung einer Resolution zur Identifizierung der Patient*innensicherheit als globale Gesundheitspriorität
• Globaler Aktionsplan für die Patient*innensicherheit ist in Arbeit
• Start der WHO-Flaggschiffinitiative „A Decade of Patient Safety 2020–2030“

Aktionsplan in Deutschland

Expert*innenkreis „Patient*innensicherheit“ des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ – gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung) veröffentlichte 2002 einen Aktionsplan.

Arten und Ursachen von Fehlern

Fehler mit schwerwiegenden Folgen treten am wahrscheinlichsten auf, wenn die Dringlichkeit und der Schweregrad des zu behandelnden Zustands erhöht sind (z. B. Notaufnahme oder Intensivstation). Fehler sind auch mit hohem Alter und neuen Verfahren verbunden.

Arten von Fehlern

• Unterlassungsfehler: Folge einer nicht ergriffenen Maßnahme
• Provisionsfehler: Folge falscher Maßnahmen

Kategorien von Fehlern

Nach Schweregrad:

• A: kein Fehler (nur potenzieller Fehler)
• B: Fehler, der verhindert wurde, bevor die Person geschädigt wurde
• C: Fehler, der sich auf die Person ausgewirkt hat, aber wahrscheinlich nicht zu einem Schaden für die Person führen wird
• D: Fehler, der sich auf die Person ausgewirkt hat und eine Überwachung und/oder eine Maßnahme erfordert, um einen Schaden zu verhindern
• E: Fehler, der einen vorübergehenden Schaden hätte verursachen können
• F: Fehler, der zu einer vorübergehenden Schädigung hätte führen können und einen anfänglichen oder längeren Krankenhausaufenthalt erforderlich machte
• G: Fehler, der sich dauerhaft oder langfristig negativ auf die Person hätte auswirken können
• H: Fehler, der das Leben einer Person ohne medizinische Intervention beenden könnte
• I: Fehler, der zum Tod hätte führen können

Nach Kontext:

• Diagnostik:
  • Fehler oder Verzögerung bei der Diagnose
  • Fehler in der Veranlassung von bestimmten diagnostischen Verfahren
  • Keine Anwendung der aktuellen Evidenz
  • Kein adäquates Handeln auf Ergebnisse aus diagnostischen Verfahren oder Überwachungswerten
• Therapie:
  • Fehler bei der Durchführung einer Operation, eines Verfahrens oder eines Tests
  • Fehler in der Administration
  • Fehler in der Dosis oder Methode zur Anwendung eines Arzneimittels
  • Vermeidbare Verzögerung der Behandlung oder Reaktion auf einen pathologischen Test
  • Unsachgemäße Behandlung (ohne Indikation)
• Präventiv:
  • Unterlassene prophylaktische Behandlung
  • Versäumnis, eine Infektion durch anerkannte Maßnahmen zu verhindern
  • Unzureichende Überwachung oder Nachverfolgung der Behandlung
• Sonstiges:
  • Fehlkommunikation
  • Geräteausfall
  • Andere Systemfehler

Ausschlaggebende Faktoren

• Kommunikationsprobleme:
  • Schriftlich oder mündlich
  • Zwischen Teammitgliedern oder mit Patient*innen
  • Keine qualifizierten Dolmetscher*innen bei Notwendigkeit vorhanden
  • Zunehmende Fragmentierung der Gesundheitsversorgung → mehr Versorgungsübergänge
• Unzureichender Informationsfluss:
  • Mangel an wesentlichen Informationen für die Verschreibung
  • Fehlende angemessene Kommunikation über Testergebnisse
  • Schlechte Koordination von Medikamentenverordnungen für die Verlegung (z. B. von stationär auf ambulant)
• Behandler*innen bezogene Probleme:
  • Nichteinhaltung von Standards, Richtlinien oder Verfahren
  • Unzureichende oder falsche Kenntnisse, um die erforderliche Behandlung zu gewährleisten
• Patient*innen bezogene Themen:
  • Unzureichende Patient*innenidentifikation, -beurteilung oder -schulung
  • Nichteinholung der Einwilligung
• Organisatorischer Wissenstransfer: unzureichende Ausbildung
• Personalmangel
• Technische Ausfälle: Ausfall von medizinischen Geräten
• Unzureichende oder fehlende Richtlinien und Verfahren

Die häufigsten fehldiagnostizierten Erkrankungen

• In der Notaufnahme:
  • Akuter Schlaganfall
  • Myokard Infarkt
  • Spinaler epiduraler Abszess
  • Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
  • Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis
  • Meningitis Meningitis Meningitis
  • Hodentorsion Hodentorsion Hodentorsion
  • Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung (SAB)
  • Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
  • Frakturen
  • Appendizitis Appendizitis Appendizitis
• Wiederkehrende Themen bei unerwarteten Todesfällen:
  • Atypische Darstellungen ungewöhnlicher Probleme
  • Chronische Erkrankungen mit Dekompensation
  • Abnormale Vitalzeichen (meistens Tachykardie) bei Entlassung
  • Neue medizinische Erkrankungen bei Patient*innen mit einer geistigen Behinderung oder psychiatrischen Vorerkrankungen

Fehlerprävention

Strategien zur Verbesserung und Vermeidung von Fehlern, die die Patient*innensicherheit beeinträchtigen, wurden in den unterschiedlichsten Bereichen der Patient*innenversorgung umgesetzt. Viele davon betreffen die Reduzierung von versorgungsassoziierten Infektionen oder Komplikationen, die per Definition keine „Fehler“ sind, sondern eher in die Kategorie „unerwünschte Ereignisse“ gehören und dann entweder vermeidbar oder nicht sind.

Tipps zur Patient*innensicherheit in Krankenhäusern

Die Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, US-Amerikanische Behörde) hat 10 evidenzbasierte Tipps zur Patient*innensicherheit veröffentlicht, um unerwünschte Ereignisse in Krankenhäusern zu vermeiden:

• Verhinderung von Blutkreislaufinfektionen durch zentral venöse Katheter:
  • Händewaschen bei Kontakt zum Katheter
  • Steriles Anlegen eines Katheters
  • Reinigung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion vor Anlage
  • Vermeidung der Anlage in der Femoralis
  • Entfernen von nicht (mehr) notwendigen Anlagen
• Krankenhausentlassung neu gestalten:
  • Zuweisung ein*er Mitarbeiter*in, der*die eng mit Patient*innen und anderen Mitarbeiter*innen zusammenarbeitet, um die Medikation abzustimmen und Folgetermine zu planen
  • Erstellung eines leicht verständlichen Entlassungsbriefs inklusive Medikamentenplan, Folgeterminen und Telefonnummern, die bei Problemen angerufen werden können
• Verhinderung von im Krankenhaus erworbene venöse Thromboembolien (VTE):
  • Gilt als vermeidbare Ursache für Krankenhaustodesfälle
  • Erstellen eines VTE-Protokolls mithilfe eines evidenzbasierten Leitfadens
• Aufklärung der Patient*innen über die sichere Anwendung von Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien:
  • Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien gehören zu den Hauptursachen für unerwünschte Arzneimittelwirkungen.
  • Bei falscher Anwendung können sie unkontrollierbare Blutungen verursachen.
• Begrenzung der Schichtdauer für medizinisches Personal und anderes Krankenhauspersonal
• Zusammenarbeit mit einer Patient*innensicherheitsorganisation (PSO):
  • Hilft anderen, vermeidbare Fehler zu vermeiden
  • Schafft eine sichere und vertrauliche Umgebung, in der Daten gesammelt, aggregiert und analysiert werden können, um die Qualität zu verbessern und Risiken zu reduzieren
• Anwendung von Designprinzipien für Krankenhäuser:
  • Um Stürzen vorzubeugen: gut gestaltete Patient*innenzimmer und Bäder
  • Für einen einfachen Zugang zu den Patient*innenzimmern: dezentrale Pflegestationen
  • Reduzieren von Medikationsfehlern: gut beleuchteter, ruhiger, privater Raum für Medikamentenzubereitung
  • Um Infektionen zu reduzieren: Einbettzimmer, mehrere Orte zum Händewaschen und desinfizieren, verbesserte Luftfiltersysteme
• Messen der Patient*innensicherheitskultur des Krankenhauses:
  • Befragung des Krankenhauspersonals zur Beurteilung der Patient*innensicherheitskultur.
  • Bewertung der Auswirkungen von Interventionen
• Aufbau von Teams und Schnellreaktionssysteme:
  • Schulungen des Krankenhauspersonals in effektiver Teamkommunikation
  • Verwendung von Tools, die evidenzbasierte Techniken zur Verbesserung der Teamkommunikation ermöglichen
• Sorgen für sichere Thoraxdrainagen durch sterile Anlage und sterile Pflege

Spezifische Fehler und Strategien zur Vorbeugung

• Aktions- oder Skill-basierte Fehler:
  • Erfordern sofortiges und assoziatives Denken
  • Beispiele:
    • Einen Schritt bei der Medikamentenverdünnung überspringen
    • „Musterübereinstimmung“, wie etwa die Annahme, dass Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen auf einen MI zurückzuführen sind, anstatt eine umfassende Differenzialdiagnose in Betracht zu ziehen
  • Vermeidung von Denkfehlern:
    • Checklisten für die Schritte eines Verfahrens
    • Vermeidung von Ablenkungen bei kritischen Aufgaben
    • Implementierung von evidenzbasierte Leitlinien für die klinische Praxis
    • Integrieren von Checksystemen, wie z. B. die 2-Personen-Verifizierung
• Entscheidungsbasierte Fehler:
  • Tritt oft während einer Krise auf
  • Kann durch das Beharren auf einem falschen Pfad verschlimmert werden
  • Beispiele:
    • Fehlerhaftes Wissen oder Urteilsvermögen, wie z. B. falsche Behandlungswahl
    • Fehler beim kritischen Denken, wie z. B. falsche Diagnose
  • Vermeidung von entscheidungsbasierten Fehlern:
    • Simulationstraining für spezifische klinische Szenarien
    • Kognitive Hilfsmittel wie Algorithmen und computergestützte Entscheidungsunterstützung
• Technische Fehler:
  • Tritt auf, wenn die Aufgabe die Fähigkeiten übersteigt oder wenn die Anatomie von Patient*innen abnormal und komplex ist
  • Beispiel: Intubation in den Ösophagus
  • Vermeidung von technischen Fehlern:
    • Implementierung bekannter Sicherheitsvorkehrungen für fähigkeitsbasierte Aufgaben (z. B. Ultraschallführung bei Anlage eines ZVKs)
    • Bewusste Einschätzung der Aufgabe und des eigenen Könnens
    • Backup-Know-how zur Verfügung haben
• Kommunikationsbedingte Fehler:
  • Beispiele: Kommunikation zwischen Chirurg*innen und Anästhesist*innen
  • Vermeidung von Fehlern aufgrund schlechter Kommunikation:
    • Verwendung einer strukturierten Kommunikation
    • Beispiel: Empfänger*innen werden aufgefordert, die Nachricht wie gehört zu wiederholen

Eine Kultur der Sicherheit im Gesundheitswesen

Es ist wichtig, dass Gesundheitsorganisationen eine Sicherheitskultur etablieren, die sich auf die Verbesserung des Systems konzentriert und vermeidbare Fehler als Möglichkeiten zur Verbesserung der Patient*innenversorgungsprozesse betrachten.

• Schaffen einer Sicherheitskultur:
  • Jede*r Einzelne muss die Verantwortung dafür übernehmen, Fehler zu überwachen und zu melden.
  • Organisationen müssen die gesammelten Daten sammeln, analysieren und daraus lernen.
• Fehler werden auftreten:
  • Vermeidung von Schuldzuweisungen, Scham oder strafenden Handlungen
  • Anbieten von vertraulicher Unterstützung, um nach schwerwiegenden Fehlern, Gefühle von Wut, Schuld, Unzulänglichkeit und möglichen Suizidgedanken zu verarbeiten
  • Wege identifizieren, um vermeidbare Fehler zu vermeiden und die Patient*innensicherheit zu verbessern
• Entwickelung einer Lernkultur, die auf Patient*innensicherheit und kontinuierliche Verbesserung ausgerichtet ist
• Wenn Fehler auftreten:
  • Patient*innen sollten vollständige Offenlegung und eine Entschuldigung erhalten, um Wut und Schuldzuweisungen zu verringern, das Vertrauen zu stärken und die Beziehungen zu verbessern.
  • Eine Entschuldigung beinhaltet, den Fehler und seine Folgen anzuerkennen und Bedauern auszudrücken.