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Grading, Staging und Metastasierung

Krebs ist nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen die zweithäufigste Todesursache in Deutschland. Viele Malignome sind behandelbar oder heilbar, einige können jedoch wiederkehren. Daher muss allen Malignomen ein Grad („Grading“) und ein Stadium („Staging“) zugeordnet werden, um die richtige Therapie einzuleiten und die Prognose zu verbessern. Der Tumorgrad klassifiziert einen Tumor nach seiner Histologie und ist Teil des international anerkannten TNM-Systems, mit dem das Ausmaß der Erkrankung charakterisiert wird. Metastasierte Erkrankungen beziehen sich auf eine maligne Erkrankung, die sich über deren primären Tumorort hinaus ausgebreitet hat.

Aktualisiert: Apr 18, 2023

Grading

Grading ist die histologische Beurteilung von Tumorzellen nach ihrem Differenzierungsgrad.

  • Mikroskopische Untersuchung von Tumorzellen nach Operation oder Biopsie
  • Unterteilung von Tumorzellen nach Ähnlichkeit mit/Unterschied zu gesunden Zellen (G1, G2, G3, G4) in 4 Typen:
    • Gut differenzierte Tumore (niedriggradig, G1) mit besserer Prognose als schlecht differenzierte Tumore (hochgradig, G4)
    • Schlecht differenzierte Tumore = anaplastisch
  • Gewebemarker hilfreich bei unbekannter Herkunft der gefundenen Tumrozellen:
    • Cytokeratin: Expression in Karzinomen
    • Vimentin: Expression in Sarkomen
    • CD45: Expression in Lymphomen

Grading wird für die meisten Tumorarten durchgeführt, es gibt jedoch spezielle Ausnahmen:

  • Prostatakrebs: Verwendung des Gleason-Scores von 2–10
    • Basierend auf dem Wachstumsmuster und dem Differenzierungsgrad von Tumorzellen
    • Assoziation von einem höheren Score mit einer Erkrankung außerhalb der Prostata
    • Hinweis eines höheren Scores auf eine höhere Wahrscheinlichkeit einer schlechteren Prognose
  • Hirntumore: spezifische WHO-Klassifikation
    • Verwendung sowohl des Genotyps als auch des Phänotyps
    • Neben der Histologie Verwendung von immunhistochemischen Daten für molekulargenetische Veränderungen
  • Brustkrebs: Grading nach Nottingham
    • Basierend auf der Tubulusbildung des Tumors, dem Kerngrad und der Mitoserate
    • Bewertung jeder Kategorie zwischen 1 und 3 und Berechnung einer Gesamtpunktzahl
    • Gesamtscore von 3–5 = G1 (niedriggradig; gut differenziert)
    • Gesamtscore von 6–7 = G2 (mittelgradig; mäßig differenziert)
    • Gesamtscore von 8–9 = G3 (hochgradig; schlecht differenziert)

Tumorgrading:

  • Gx = Keine Gradierung möglich (unbestimmter Grad)
  • G1 = gut differenziert, große Ähnlichkeit mit Originalgewebe (niedriger Grad)
  • G2 = mäßig differenziertes malignes Gewebe (mittlerer Grad)
  • G3 = schlecht differenziertes malignes Gewebe (hochgradig)
  • G4 = undifferenziertes malignes Gewebe: keine Bestimmung des ursprünglichen Gewebes außer durch immunhistochemische Auswertung möglich

Staging

Das Staging bei Tumorerkrankungen beschreibt das Ausmaß der Erkrankung und wird verwendet, um mit anderen Mitgliedern der medizinischen Teams über Behandlungsentscheidungen und Prognosen zu kommunizieren. Beispielsweise bei Dickdarmkrebs nach Operation und pathologischem Staging wird eine Chemotherapie im Krankheitsstadium III gegeben, welche Mikrometastasen eradikadiert und somit die Wahrscheinlichkeit der Krankheitsrekurrenz verringert und die Heilungsrate erhöht.

  • Das klinische Staging („c“ vor dem Stadium) erfolgt vor der Operation.
    • Körperliche Untersuchung
    • Bildgebung mit CT-, MRT- oder PET-Scans
  • Das pathologische Staging („p“ vor dem Stadium) wird nach einer Biopsie oder chirurgischen Entfernung durchgeführt.
  • Die Stadien reichen von lokalisiert bis weit verbreitet:
    • Stadium 0: Carcinoma in situ (ausgeprägtes Wachstum abnormer Zellen ohne Ausbreitung auf benachbartes Gewebe, aber mit dem Potenzial zur Tumorentwicklung)
    • Stadium I: lokalisiert (außerhalb der Basalmembran)
    • Stadium II: früh lokalisiert fortgeschritten
    • Stadium III: spät lokalisiert fortgeschritten
    • Stadium IV: Metastasen in verschiedenen Organen
  • Stadiumsanwendung nach TNM-Klassifiaktion:
    • Regelmäßige Aktualisierung des Staging durch die „American Joint Committee on Cancer“ (AJCC)
    • Beruht auf anatomischen, makroskopischen Gruppierungen von Krankheiten mit ähnlichen Prognosen
    • T = Größe und Ausdehnung des Primärtumors:
      • Tx: keine Messung des Primärtumors möglich
      • T0: Fehlen des Primärtumors
      • T1–T4: Zuordnung nach Tumorart unter Berücksichtigung von Kriterien wie Größe, Invasionstiefe und Infiltration benachbarter Gewebe und Organe
    • N = Lymphknotenbefall:
      • Nx: keine Beurteilung von benachbarten Lymphknoten möglich
      • N0: keine Beteiligung benachbarter Lymphknoten
      • N1–N3: Anzahl und Lokalisation von Lymphknoten mit Tumorzellen
    • M = Metastasierungsstatus:
      • Mx: keine Beurteilung von Fernmetastasen möglich
      • M0: keine Metastasen
      • M1: Fernmetastasen
  • Das Staging ist für jede Tumorerkrankung spezifisch; einige weichen vom üblicherweise verwendeten TNM-System ab.
    • Lymphom: Ann-Arbor-Staging
    • Gebärmutterhals- und Eierstockkrebs: Klassifikation nach „International federation of gynecology and obstetrics“ (FIGO)
    • Klassifikation des Mammakarzinoms nach TNM und weiteren Faktoren:
      • Grad
      • Rezeptorstatus: humaner epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor (HER)-2, Östrogenrezeptor (ER) und Progesteronrezeptor (PR)
    • Lungenkrebs:
      • T = Tumorgröße und das Eindringen in benachbarte Strukturen
      • N = Anzahl der beteiligten Lymphknotenstationen
      • M = metastasierende Erkrankung auf den Thorax begrenzt oder einzelne/mehrere extrathorakale Metastasierungen
    • Melanom nach TNM-Stadium, jedoch:
      • Übereinstimmung der Konsensus-Referenzdiagnostik und Reproduzierbarkeit zwischen Pathologien nach wie vor gering
      • T des TNM-Stadiums mit Berücksichtigung der Tumordicke in mm und des Vorhandenseins oder Fehlens von Ulzerationen
      • M des TNM-Stadiums mit Berücksichtigung von LDH-Werten im Serum
    • Kolorektales Karzinom:
      • Klinisches Staging nach körperlicher Untersuchung, CT-Ergebnissen und carcinoembryonalen Antigen (CEA)-Spiegeln (Tumormarker)
      • Pathologisches Staging nach TNM
Beispiel für T1-T4-Staging für Tumor im Dickdarm-01

Beispiel für T1-T4-Staging für das kolorektale Karzinom:
T1: Tumor dringt in die Submucosa ein (durch die Muscularis Mucosa, aber nicht in die Muscularis propria).
T2: Tumor dringt in die Muscularis propria ein.
T3: Tumor dringt durch die Muscularis propria in das umgebende Gewebe ein.
T4: Durchdringen der Serosa in das viszerale Peritoneum oder Anhaften an benachbarte Organe

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Metastasierung

Definition

Metastasierung ist die Ausbreitung eines Tumors von seinem primären Standort zu nahegelegenen oder entfernten Lokalisationen.

Metastasierungswege

  • Lokale Ausbreitung: durch Infiltration in angrenzendes gesundes Gewebe
  • Aussaat: durch Hohlräume wie Peritoneum, Pleura und Liquor
    • Ovarialkarzinom
    • Magenkrebs
    • Mesotheliom
    • Glioblastoma multiforme
  • Lymphatische Ausbreitung: durch regionale Lymphknoten und Lymphgefäße
    • Vor allem bei Karzinomen wie Brustkrebs
    • Einige Ausnahmen: Ausbreitung von Dickdarmkrebs über die Pfortader
  • Hämatogene Ausbreitung: durch Blutgefäße, wie bei Sarkomen

Mechanismus

  • Erleichterung der Invasion der extrazellulären Matrix und Basalmembran durch Proteasen und Hyaluronidasen
  • Transport von malignen Zellen durch die Lymph- und Blutgefäße = Tumorzellembolien
  • Extravasation der malignen Zellen in andere Gewebe und Organe:
    • Zunächst ruhender Zustand und Sekretion von Signalkomplexen → Angiogenese
    • Bildung von Blutgefäßen → Nährstofflieferung

Orte der Metastasierung

  • Je nach Lokalisation des Primärtumors und je nach Durchblutung
  • Häufigsten Lokalisationen = Knochen, Lunge, Leber und Gehirn
  • Ausbreitung von Magen-Darm-Tumoren über das Pfortadersystem in Leber und Lunge

Quellen

  1. Telloni, S.M. (2017). Tumor staging and grading: A primer. Methods Mol Biol. 1606, 1–17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28501990/
  2. Rosen, R.D., Sapra, A. (2021). TNM Classification. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553187/ (Zugriff am 9. Mai 2021).
  3. Brierley, J., Gospodarowicz, M., O’Sullivan, B. (2016). The principles of cancer staging.Ecancermedicalscience, 10, ed61. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28101141/
  4. Burstein, H.J. (2020). Tumor, Node, Metastasis (TNM) staging classification for breast cancer. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/tumor-node-metastasis-tnm-staging-classification-for-breast-cancer (Zugriff am 22. Juli 2021).
  5. Yang, X.J. (2021). Interpretation of prostate biopsy. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/interpretation-of-prostate-biopsy (Zugriff am 22. Juli 2021).
  6. Thomas, K.W., Gould, M.K. (2019). Tumor, Node, Metastasis (TNM) staging system for lung cancer. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/tumor-node-metastasis-tnm-staging-system-for-lung-cancer (Zugriff am 22. Juli 2021).
  7. Keung, E.Z., Gershenwald, J.E. (2018). The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: Implications for melanoma treatment and care.Expert review of anticancer therapy, 18, 775–84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7652033/
  8. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S3) Leitlinie “Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms”. AWMF-Registriernummer 032-045OL. https://register.awmf.org/assets/guidelines/032-045OLk_S3_Mammakarzinom_2021-07_1.pdf (Zugriff am 01. März 2023).

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