Rheumatisches Fieber

Als akutes rheumatisches Fieber (ARF) bezeichnet man einen entzündlichen Autoimmunprozess, der normalerweise Folge einer Streptokokken-Pharyngitis ist. Die Erkrankung tritt in der Regel 2–4 Wochen nach einer unbehandelten Infektion auf und betrifft Herz, Haut, Gelenke und das Nervensystem. Häufige Symptome sind Fieber, Arthritis der großen Gelenke und Pankarditis, sowie manchmal ein Hautausschlag und neurologischen Manifestationen. Die Diagnose wird klinisch nach den Jones-Kriterien gestellt und durch serologische Tests bestätigt. Die Prävention von ARF ist die wichtigste Behandlungsstrategie und basiert auf einer rechtzeitigen antibiotischen Behandlung der Primärinfektion sowie einer antibiotischen Prophylaxe rezidivierender Episoden. Die Therapie akuter Episoden ist weitgehend supportiv und umfasst entzündungshemmende Medikamente. Die schwerwiegendste Komplikation von ARF ist die Entwicklung einer rheumatischen Herzerkrankung, die sich am häufigsten als Mitralklappenstenose manifestiert.

Aktualisiert: Mar 24, 2023

Inhalt

Differentialdiagnosen

Quellen

Überblick

Definition

Akutes rheumatisches Fieber (ARF) ist eine Autoimmunerkrankung, die sich als Komplikation einer Streptokokkeninfektion entwickelt.

Epidemiologie

Häufiger bei Kindern und Jugendlichen (Alter 5-15 Jahre)
Weltweite Prävalenz: ca. 33,4 Millionen
Inzidenz: 19 Fälle pro 100.000 schulpflichtige Kinder weltweit
Inzidenz: < 2 pro 100.000 Kinder in Industrieländern
In sozioökonomisch benachteiligten Gebieten ist die Inzidenz höher.

Ätiologie

Kürzliche Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GAS)/ Streptococcus pyogenes:
- Fast ausschließlich Pharyngitis oder Tonsillitis
- Assoziiert mit Stämmen, die stark verkapselt und reich an M-Protein sind
Genetische Veranlagung

Pathophysiologie

Die Pathogenese ist nicht vollständig verstanden.

Eine genetische Veranlagung ist wahrscheinlich, da rheumatisches Fieber in der Regel familiär gehäuft auftritt.

Assoziiert mit den Klasse-2-HLA-Antigenen DR2 und DR4
HLA-B5
Polymorphismen des transformierenden Wachstumsfaktors Beta (TGF-ß) und Interleukin-1 (IL-1)

Der wichtigste implizierte Mechanismus ist die molekulare Mimikry:

Humorale und zelluläre Reaktion auf Streptokokken-Antigene als Folge einer Infektion
Kreuzreaktion mit menschlichen Proteinen, die eine gewisse strukturelle Ähnlichkeit mit bakteriellen Antigenen aufweisen

Akute Phase

Immunantwort verursacht durch molekulare Mimikry zwischen dem M-Protein von GAS und den Kohlenhydrat-Antigenen auf menschlichem Herzmyosin und Laminin
Die Bindung kreuzreaktiver Antikörper an der Klappenoberfläche aktiviert CD4-T-Zellen und B-Lymphozyten:
- T-Helfer und Zytokine vermitteln lokale Gewebeschäden.
- Aschoff-Knötchen: Rheumatische Granulome
- Pankarditis und Perikardexsudate verringern die ventrikuläre Füllkapazität und können eine kongestive Herzinsuffizienz verursachen.
Antikörper gegen das GAS-Kohlenhydrat-Antigen reagieren mit neuronalen Zellen in den Basalganglien → überschüssiges Dopamin wird freigesetzt → Chorea-Manifestationen
Zerstörung des Gelenkgewebes → Arthritis/Arthralgie

Aschoff-Knötchen (Pfeile) im Papillarmuskel der Mitralklappe
Bild : *“Histopathological findings” von Valvular Heart Disease Department, Heart Institute (InCor), University of São Paulo Medical School, São Paulo, Brazil. Lizenz:* CC BY 4.0

Chronische Phase

Betrifft hauptsächlich das Herz
Die Entzündung führt zur Neovaskularisation und Fibrosebildung.
Aufbau von fibrotischem Gewebe in Herzklappen
Stenose der Herzklappen

Klinik

Klinische Diagnosekriterien

ARF tritt typischerweise 2–4 Wochen nach einer Streptokokken-Pharyngitis auf.
Die Jones-Kriterien sind klinische Kriterien, die zur Diagnosestellung des rheumatischen Fiebers eingesetzt werden:
- Hauptkriterien:
  - Arthritis (60–80 %)
  - Karditis/Valvulitis (50–80 %)
  - Chorea minor (10–30 %)
  - Subkutane Knötchen (< 10 %)
  - Erythema anulare (< 6 %)
- Nebenkriterien:
  - Arthralgie
  - Fieber
  - CRP- und/oder BSG-Erhöhung
  - Verlängertes PR-Intervall im EKG

Hauptsymptome

ARF-Arthritis:
- Wandernde Polyarthritis
- Betrifft vor allem die größeren Gelenke
- Häufig in Knien, Knöcheln, Ellbogen und Handgelenken zu sehen
Rheumatische Herzerkrankungen:
- Typisch ist Pankarditis: Endokarditis, Myokarditis und Perikarditis
- Endokarditis ist normalerweise die prominenteste Manifestation.
- Betrifft am häufigsten die Mitralklappe (65 % der Fälle):
  - Mitralinsuffizienz oder -prolaps ist ein frühes Zeichen.
  - Mitralklappenstenose ist ein spätes Zeichen (chronisch).
- Je nach Schweregrad können die Patient*innen an Atemnot, Belastungsdyspnoe, Brustschmerzen oder Orthopnoe leiden.
- Endokarditis und Myokarditis können zu einer dilatativen Kardiomyopathie (10 % der Fälle) führen.
Chorea minor:
- Ziellose, unfreiwillige, nicht-stereotypische Bewegungen
- Betrifft Rumpf und Extremitäten
- Präsentiert sich oft mit assoziierter Muskelschwäche und emotionaler Labilität
Subkutane Knötchen:
- Feste, schmerzlose Vorwölbungen auf den Streckseiten
- Betrifft Knie, Ellbogen und Handgelenke
Erythema anulare:
- Einzigartiger, flüchtiger, rosa Ausschlag
- Blasses Zentrum und abgerundete oder serpiginöse Ränder
- Typischerweise am Rumpf und an den proximalen Extremitäten (das Gesicht wird ausgespart)

Eselsbrücke

Um sich wichtigsten klinischen Manifestationen bei akutem rheumatischem Fieber zu merken, hilft die Eselsbrücke “SPECK”

Subkutane Knoten
Polyarthritis
Erythema anulare
Chorea
Karditis

Typische Symptome bei rheumatischem Fieber
Bild von Lecturio

Diagnostik

Diagnosekriterien

Nachweis einer vorausgegangenen GAS-Infektion
Erste Episode:
- 2 Hauptkriterien
- 1 Hauptkriterium + 2 Nebenkriterien
Wiederkehrende Episode
- 2 Hauptkriterien
- 1 Hauptkriterium + 2 Nebenkriterien
- 3 Nebenkriterien
Ausnahmen von den oben genannten Kriterien:
- Chorea als einzige Manifestation
- Indolente Karditis als einzige Manifestation Monate nach akuter Infektion

Labordiagnostik

Hinweise auf eine Streptokokken-Infektion:
- Rachenkultur: in 75 % der Fälle negativ bis zum Auftreten von ARF
- Streptokokken-Antigen-Test: zum Zeitpunkt der ARF-Präsentation häufig negativ
- Antikörpertiter (am hilfreichsten für die ARF-Diagnose):
  - Antistreptolysin O (ASO)
  - Antidesoxyribonuklease B (ADB)
  - Antistreptokinase
  - Antihyaluronidase
Weitere Befunde:
- Leukozytose
- Anämie
- ↑ CRP
- ↑ BSG

Halsabstrich — Bei Verdacht auf eine Streptokokken-Pharyngitis muss ein Rachenabstrich durchgeführt werden.
Bild : *“10190” von CDC/ Dr. M. Moody. Lizenz:* Public Domain

Bildgebende Verfahren

Echokardiografie mit Doppler:
- Erforderlich bei allen Fällen von bestätigtem und vermutetem rheumatischem Fieber
- Karditis
- Klappenvegetationen
- Mitral- und/oder Aorteninsuffizienz (akute Phase)
- Mitralstenose (chronische Phase)
Röntgen-Thorax:
- Kardiomegalie
- Lungenödem bei Patient*innen, bei denen sich eine Herzinsuffizienz entwickelt hat

Unusual giant right atrium — Röntgen-Thorax zeigt eine ausgeprägte Kardiomegalie in Verbindung mit einer rheumatischen Mitralklappenstenose
Bild : *“Chest radiography” vom Institut de Cardiologie d’Abidjan, BP V 206 Abidjan, Cote d’Ivoire ; Thorax and Vessels Department, Université de Cocody, 01 BP 166 Abidjan, Cote d’Ivoire.* Lizenz: CC BY 3.0

Rheumatic mitral stenosis in children 1 — Röntgen-Thorax zeigt eine ausgeprägte Kardiomegalie in Verbindung mit einer rheumatischen Mitralklappenstenose
Bild : *“Chest radiography” vom Institut de Cardiologie d’Abidjan, BP V 206 Abidjan, Cote d’Ivoire ; Thorax and Vessels Department, Université de Cocody, 01 BP 166 Abidjan, Cote d’Ivoire.* Lizenz: CC BY 3.0

Therapie

Behandlung

Ziele:

Eradikation von Streptokokken und bakteriellen Antigenen aus der Rachenregion
Supportive/symptomatische Therapie von Arthritis, Karditis und Chorea
Prävention von kardialen Komplikationen

Eradikation der Streptokokken Infektion:

Penicillin ist das Mittel der Wahl.
Amoxicillin wird angewendet, wenn kein Penicillin verfügbar ist.
Cephalosporine sind eine weitere Option.

Arthritis:

Aspirin
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Ibuprofen, Naproxen

Schwere Karditis:

Kortikosteroide
Bettruhe
Medikamente gegen Herzinsuffizienz:
- Diuretika
- Vasodilatatoren wie Nitroglycerin können die Belastung des Herzens verringern.
- Digoxin
Überwachung und Behandlung von Herzrhythmusstörungen, die durch Myokarditis verursacht werden
In der Akutphase wird keine Operation durchgeführt, außer bei dringenden Indikationen:
- Ruptur des Klappensegels
- Chordae tendineae-Ruptur
Bei einer Mitralklappenstenose kann in der chronischen Phase eine chirurgische Reparatur erforderlich sein.

Chorea minor ist normalerweise selbstlimitierend und erfordert keine spezielle Behandlung.

Prävention

Primär: sofortige antibiotische Behandlung von Streptokokken Pharyngitis
Sekundär:
- Intramuskuläres Penicillin-G-Benzathin wird häufig verwendet, um ein Wiederauftreten zu verhindern.
- Alle 28 Tage verabreicht
- Bei Patient*innen mit einer Penicillinallergie sind orale Makrolide eine mögliche Alternative.
- Wird eingeleitet, nachdem die Behandlung der ursprünglichen Infektion beendet wurde
- Die Dauer der Prophylaxe hängt von der ursprünglichen Präsentation und dem Schweregrad ab.

**Tabelle: Prophylaxe des rezidivierenden rheumatischen Fiebers**
Präsentation des rheumatischen Fiebers	Dauer der Prophylaxe
Rheumatisches Fieber mit Karditis und residualer Herzerkrankung (persistierende Herzklappenerkrankung)	10 Jahre oder bis zum Alter von 40 Jahren (je nachdem, welcher Zeitraum länger ist); Lebenslange Prophylaxe kann erforderlich sein
Rheumatisches Fieber mit Karditis, aber ohne residuale Herzerkrankung (keine Herzklappenerkrankung)	10 Jahre oder bis 21 Jahre (je nachdem, was länger ist)
Rheumatisches Fieber ohne Karditis	5 Jahre oder bis 21 Jahre (je nachdem, was länger ist)

Prognose

Die Karditis verschwindet bei 65–75 % der Patient*innen ohne Folgeerscheinungen.
90 % der akuten Episoden dauern < 3 Monate.
Das Rezidivrisiko ist innerhalb des ersten Jahres am größten.

Differentialdiagnosen

Bakterielle Sepsis: ein lebensbedrohliches Syndrom, das auftritt, wenn ein bakterieller Erreger und seine Substanzen von der Infektionsquelle in den Blutkreislauf gelangen. Eine Pneumonie ist das häufigste bekannte auslösende Ereignis. Die Patient*innen stellen sich häufig mit Fieber, Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie und/oder verändertem mentalen Status vor. Die Therapie richtet sich nach der Ursache und umfasst die Behandlung mit Antibiotika.
Kawasaki-Syndrom: ein fieberhaftes vaskulitisches Syndrom der frühen Kindheit, das durch eine Vaskulitis mittelgroßer Arterien gekennzeichnet ist. Das Kawasaki-Syndrom ist auch als infantile Polyarteritis nodosa und mukokutanes Lymphknotensyndrom bekannt. Es sind mehrere Systeme beteiligt, aber das schwerwiegendste ist die Beteiligung der Koronararterien. Die Therapie umfasst intravenöses Immunglobulin und hochdosiertes Aspirin.
Septische Arthritis: bezieht sich auf das Eindringen von Mikroorganismen wie Bakterien, Viren und Pilzen in den Gelenkraum. Die septische Arthritis kann durch eine Vielzahl von Organismen verursacht werden, wobei der häufigste Staphylococcus aureus ist. Orthopädische Eingriffe sind eine häufige Ursache für eine S. aureus-Infektion. Zur Diagnostik erfolgt eine Punktion des Gelenks mit Erregernachweis im Punktat, wobei die Antibiotikatherapie auf den spezifischen gefundenen Organismus zugeschnitten ist.
Systemischer Lupus erythematodes (SLE): eine Autoimmunerkrankung, die durch die Produktion von Antikörpern gegen nukleäre und zytoplasmatische Antigene, sowie eine multisystemische Entzündung gekennzeichnet ist. Zu den Symptomen gehören Schmetterlingserythem, Gelenkschmerzen, Fieber, Proteinurie, Hypertonie, Anämie, Lymphopenie, Krampfanfälle und/oder Psychosen. Die Behandlung umfasst topische Steroide, i.v.-Steroide oder Methotrexat.
Infektiöse Endokarditis: ein Zustand, der durch die Entzündung der inneren Auskleidung des Herzens und der Herzklappen aufgrund einer Infektion gekennzeichnet ist. Die Diagnose wird mittels Echokardiografie gestellt und die Therapie basiert auf der Behandlung des verursachenden Erregers.
Lyme-Borreliose: eine durch Borrelia burgdorferi verursachte zoonotische Infektion, die sich zunächst mit einem lokalisierten Hautausschlag präsentiert und schließlich eine systemische Infektion der Gelenke, der Haut und des Nervensystems verursacht. Auch neurologische, kardiale, okuläre und kombinierte Manifestationen sind in späteren Stadien häufig. Die Diagnose stützt sich auf klinische Befunde und eine Zeckenexposition und wird durch serologische Untersuchungen verifiziert. Zur Behandlung werden Antibiotika eingesetzt.
Rheumatoide Arthritis: eine chronische entzündliche Autoimmunerkrankung, die durch Schmerzen, Schwellungen und Zerstörung der Synovialgelenke gekennzeichnet ist. Die Hauptsymptome bei der Vorstellung sind Morgensteifigkeit und Schwellung der kleinen Fingergelenke. Die Diagnose basiert auf einem starken klinischen Verdacht und wird durch das Vorhandensein serologischer Marker und Akute-Phase-Proteine bestätigt. Die Behandlung umfasst NSAIDs und immunsuppressive Medikamente.

Quellen

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Karthikeyan, G., & Guilherme, L. (2018). Acute rheumatic fever. The Lancet, 392(10142), 161–174.
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Arastéh K, Baenkler H, Bieber C, Brandt R, Chatterjee T, Dill T, Ditting T, Duckert M, Eich W et al., Duale Reihe Innere Medizin. Hrsg. 4., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018. doi:10.1055/b-005-145255