Pseudomembranöse Kolitis (PMC)

Überblick

Definition

Bei einer pseudomembranösen Kolitis handelt es sich um eine Entzündung Entzündung Entzündung der Schleimhaut des Dickdarms, die durch die von Clostridioides (früher unter dem Namen Clostridium) difficile freigesetzten Toxine verursacht wird. Eine Überwucherung der Darmflora mit diesem Bakterium kommt häufig nach einer Antibiotikatherapie vor.

Epidemiologie

• Ca. 15-20 % der Antibiotika-assoziierten Durchfallerkrankungen sind durch Clostridioides difficile bedingt.
• 95 % der Fälle von pseudomembranöser Kolitis sind durch Clostridioides difficile bedingt.
• Die meisten Fälle sind im Krankenhaus erworben (ca. 2/3).
• Bis zu 40 % der Fälle von C. difficile-Kolitis sind ambulant erworben.
• Clostridioides difficile kann zur normalen Darmflora zählen (bei ca. 80 % der Kleinkinder und ca. 1-3 % der Erwachsenen).

Ätiologie

• Verursacht durch toxigene Stämme von C. difficile:
  • Gram-positives Stäbchenbakterium, obligat anaerob
  • Kann aerotolerante Sporen bilden.
  • C. difficile kann in 2 Formen vorliegen:
    • Sporenform: außerhalb des Dickdarms; resistent gegen Hitze, Säure und Antibiotika
    • Vegetative Form: im Darm
  • Hochgradig ansteckend
  • Sporen, die fäkal-oral übertragen werden
• Eine aktuelle Antibiotika-Behandlung ist der Hauptrisikofaktor. Am häufigsten eingesetzte Antibiotika:
  • Clindamycin
  • Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine
  • Fluorchinolone Fluorchinolone Fluorchinolone
  • Amoxicillin-Clavulansäure
  • Aminoglykoside Aminoglykoside Aminoglykoside
• Andere Risikofaktoren:
  • Protonenpumpeninhibitoren (Hemmung der Magensäuresproduktion)
  • Hohes Alter > 65 Jahre
  • Medizinische Komorbiditäten
  • Krankenhausaufenthalt in den letzten drei Monaten
  • Abdominalchirurgische Eingriffe
  • Enterale Ernährung
  • Adipositas Adipositas Adipositas
  • Chemotherapie
  • Hämatopoetische Stammzelltransplantation Stammzelltransplantation Organtransplantation oder Organtransplantationen
  • Entzündliche Darmerkrankungen
  • Zirrhose
  • Immunsuppression

Pathophysiologie und Klinik

Pathogenese

• 2 -3 % der gesunden Erwachsenen sind mit C. difficile besiedelt, als Bestandteil der normalen Darmflora.
• 8-10 % der hospitalisierten Erwachsenen weisen eine Kolonisation mit Clostridioides difficile auf.
• Eine Störung der normalen Darmflora durch Antibiotika führt zu einer Überwucherung von C. difficile.
• Die meisten klinischen Infektionen werden bei neu besiedelten Patient*innen beobachtet.
• Schädigungen des Darms sind auf die Freisetzung von Toxinen zurückzuführen.
• Von C. difficile freigesetzte Toxine (Virulenzfaktoren):
  • Enterotoxin A:
    • Enterotoxin
    • Schädigt Intestinalzellen
    • Verändert die Flüssigkeitsausscheidung durch Störung des Elektrolytransports
    • Verursacht wässrigen Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)
  • Toxin B (10-mal stärker):
    • Zytotoxin
    • Depolymerisiert Aktin
    • Schädigt das Zytoskelett Zytoskelett Die Zelle: Zytosol und Zytoskelett der Enterozyten
    • Verursacht pseudomembranöse Kolitis
• Mutationen im Toxinrepressorgen führen zu “hypervirulenten” Stämmen.
• Häufig kommt es durch die Bildung von binären Toxinen zu einer Hemmung der Aktinpolymerisation, was zur Schädigung der Zellen führt.
• Eine Besiedlung des Darms mit nicht-toxigenen Stämmen hat eine protektive Wirkung.

Klinik

• Übelriechende, nicht-blutige, wässrige Diarrhö (bei blutiger Diarrhö kann von einem schweren Verlauf ausgegangen werden)
• Krämpfe, Bauchschmerzen
• Fieber Fieber Fieber, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Dehydration Dehydration Volumenmangel und Dehydration
• Leukozytose
• Fulminante Kolitis:
  • Akute Blähungen und Schmerzen
  • Anzeichen einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock:
    • Hypotonie Hypotonie Hypotonie
    • Tachykardie
    • Veränderung des mentalen Status
  • Diarrhö kann zu diesem Zeitpunkt aufgrund des sich entwickelnden Ileus des Kolons fehlen.
  • Toxisches Megakolon Megakolon Megakolon :
    • Dickdarmdilatation > 7 cm; Blinddarm > 12 cm
    • Systemische Toxizität
  • Es kann zu einer Dickdarmperforation, Ischämie und Nekrose kommen.

Diagnostik

Anamnese

• Akute Diarrhö mit Ausschluss von möglichen Differentialdiagnosen
• Behandlung mit Antibiotika in den letzten 3 Monaten
• Krankenhausaufenthalt
• Kürzliche Abdominalchirurgie
• Chronische Erkrankungen

Eine Diagnostik sollte ausschließlich bei Patient*innen mit klinischer Symptomatik erfolgen.

Körperliche Untersuchung

• Befunde in leichten Fällen minimal
• Schwere Kolitis:
  • Diffuse abdominale Spannung/Aufblähung
  • Anzeichen von Dehydratation/ Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock: Tachykardie, Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Fieber Fieber Fieber, niedrige Urinausscheidung

Labordiagnostik

• Stuhldiagnostik:
  • Polymerase-Kettenreaktion Polymerase-Kettenreaktion Polymerase-Kettenreaktion (PCR) (PCR) für C. difficile -Toxingen (Bestätigungstest, noch nicht im Routinelabor etabliert)
  • Enzymimmunoassay (EIA) für C. difficile -Antigen (schnell, weit verbreitet) als Screeningtest
  • ELISA für C. difficile-Toxine A und B
  • Zytotoxizitätstest: Goldstandard, aber aufgrund vom Aufwand selten durchgeführt
• Kultur (empfindlichste Methode zum Erregernachweis, zur Resistenztestung und Typisierung)
• Nachweis des Glutamat-Dehydrogenase-Enzyms mittels EIA (schnell und sensitiv, aber wenig spezifisch)
• Blutuntersuchung:
  • Leukozytose (oft > 20.000/μl)
  • Hypokaliämie (aufgrund von Diarrhö)
  • Befunde bei fulminanter Kolitis:
    • Serumkreatinin > 1,5 (mögliche Nierenschädigung durch Dehydratation)
    • ↑ Laktatspiegel (> 5mmol/l)
    • Serumalbumin < 2,5 g/dl

Bildgebende Verfahren

• Röntgenaufnahme des Abdomens:
  • Kann eine Dickdarmdilatation darstellen
  • Freie Luft bei Perforation darstellbar
• Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT):
  • Kann eine Kolitis, einen Ileus oder ein toxisches Megakolon Megakolon Megakolon darstellen.
  • Kann Komplikationen wie Perforationen darstellen
  • Befunde einer pseudomembranösen Kolitis:
    • „Akkordeon-Zeichen“ (bei oral verabreichtem Kontrastmittel; Schleimhautödem und Entzündung Entzündung Entzündung)
    • „Schießscheiben-Zeichen“, „Doppel-Halo-Zeichen“: Anzeichen eines Schleimhautödems
    • Verdickung der Dickdarmwand
    • Perikolische Imbibierung
    • Aszites Aszites Aszites

Flexible Sigmoidoskopie

• Nicht erforderlich, wenn die Diagnose aufgrund von Stuhluntersuchungen bestätigt wird.
• Nur erforderlich, wenn eine alternative Diagnose in Erwägung gezogen wird.
• Eine vollständige Koloskopie wird wegen des Perforationsrisikos nicht empfohlen.
• Befunde:
  • Erythem
  • Brüchige Schleimhaut
  • Darmwandödem
  • Pseudomembranen:
    • Erhabene gelbe oder cremefarbene Plaques mit einem Durchmesser von bis zu 2 cm
    • Form als Folge von Schleimhautulzerationen
    • Bei Nachweis kann ein sofortiger Therapiebeginn ohne Erregernachweis erfolgen.

Therapie

Konservative Therapie

• Elektrolytausgleich, Ausgleich des Wasserhaushalts
• Absetzen des auslösenden Antibiotikums, wenn möglich.
• Die betroffene Person sollte isoliert werden und entsprechende Desinfektions- und Hygienemaßnahmen getroffen werden.
• Antibiotika:
  • Orales Vancomycin mit lokaler Wirkung im Darm
  • Orales Fidaxomicin
  • Orales oder intravenöses Metronidazol
• Stuhltransplantation mit fäkalem Mikrobiomtransfer (FMT):
  • Als Alternative zur Operation bei fulminanter Kolitis
  • Für wiederkehrende C. difficile infektion (CDI) ab dem 2. Rezidiv
  • Für Patient*innen, die auf mindestens 2 geeignete Antibiotika nicht angesprochen haben.

Chirurgische Therapie

Mögliche Indikationen :

• Hypotonie Hypotonie Hypotonie
• Fieber Fieber Fieber > 38,5 °C
• Deutliche Blähungen
• Bauchfellentzündung
• Bewusstseinstrübung
• Serumlaktat > 2,2 mmol/l
• Leukozytose > 20.000 Zellen/ml
• Aufnahme auf die Intensivstation
• Keine Besserung durch medikamentöse Therapie (therapierefraktäre Verläufe)
• Dickdarmperforation
• Toxisches Megakolon Megakolon Megakolon

Chirurgische Eingriffe:

• Totale abdominale Kolektomie mit endständigem Ileostoma
• Eine segmentale Kolektomie wird normalerweise nicht empfohlen.
• Alternative zur Kolektomie:
  • Doppelläufige-Ileostomie mit Dickdarmspülung
  • Keine Option bei Perforation oder Nekrose

Prävention einer Krankenhausübertragung

• Das Personal sollte Handschuhe tragen.
• Isolierung der Patient*innen mit ausgewiesenen Sanitäranlagen.
• Vermeidung der Verwendung von kontaminierten elektronischen Thermometern und Stethoskopen.
• Verwendung von Hypochlorit-(Bleich)-Lösung zur Dekontamination der Zimmer der Patient*innen
• Händewaschen mit Seife (alkoholhaltige Handgele sind nicht sporizid)
• Einschränkung des Einsatzes bestimmter Antibiotika:
  • Clindamycin
  • Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 2. und 3. Generation

Prognose

• Bis zu 25 % der Patient*innen erleiden innerhalb von 30 Tagen nach Abschluss der Behandlung ein Rezidiv.
• Patient*innen, die ein Rezidiv erleiden, haben ein höheres Risiko für ein weiteres Rezidiv.
• Die Gesamtmortalität durch pseudomembranöse Kolitis beträgt 4,9–6,2 %.
• Die 30-Tage-Letalität liegt bei mehreren Risikofaktoren bei 3-30 %.

Differentialdiagnosen

• Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn: eine chronische, rezidivierende Erkrankung mit fleckiger transmuraler Entzündung Entzündung Entzündung im terminalen Ileum Ileum Dünndarm und im proximalen Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis. Patient*innen mit Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn haben typischerweise intermittierende, nicht-blutige Diarrhö und krampfartige Bauchschmerzen. Die Behandlung erfolgt mit Kortikosteroiden, Azathioprin, Antibiotika und Anti-Tumor-Nekrose-Faktor ( TNF TNF Tumornekrosefaktor (TNF))-Mitteln. Komplikationen sind Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption, Darmverschluss oder Fistel und ein erhöhtes Risiko für Dickdarmkrebs Dickdarmkrebs Kolorektales Karzinom.
• Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa: eine idiopathische entzündliche Erkrankung, die die Schleimhautoberfläche des Dickdarms betrifft. Diffuse Läsionen, Erosionen mit Blutung und Verlust von Haustren werden bei Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa beobachtet. Die Patient*innen stellen sich mit blutiger Diarrhö, kolikartigen Bauchschmerzen, Tenesmen und Stuhldrang vor. Die Diagnose wird durch eine Endoskopie mit Biopsie gestellt. Die Behandlung erfolgt mit topischem Mesalazin oder 6-Mercaptopurin oder in schweren Fällen mit Kolektomie.
• Infektiöse Diarrhö ( Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus, Klebsiella Klebsiella Klebsiella oxytoca, Clostridium perfringens Clostridium perfringens Gasbrand und Salmonella): ähnliche klinische Manifestationen wie C. difficile -Infektionen. Die Diagnose wird anhand der Stuhlkultur unterschieden. Die Behandlung ist meist supportiv und erfordert in einigen Fällen den Einsatz von Antibiotika.
• Durchfallerregende Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli: Verursacht Enteritis, Enterokolitis und Kolitis. Die Patient*innen stellen sich normalerweise mit wässriger/blutiger Diarrhö, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Fieber Fieber Fieber vor. Die Diagnose wird anhand von Kultur und/oder PCR anhand von Stuhlproben gestellt. Die Behandlung besteht aus einer suppoertiven Therapie (Flüssigkeiten und Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte). Obwohl Antibiotika schweren/anhaltenden Fällen vorbehalten sind, sind sie in einigen Fällen kontraindiziert.