Amputation: Terminologie, Indikation, Verfahren

Amputation

Eine Amputation ist die Durchtrennung eines Teils einer Extremität oder die Abtrennung der gesamten Extremität vom Körper, einschließlich des Knochens. Amputationen gehören zu den ältesten dokumentierten medizinischen Verfahren und gehen in Indien auf das Jahr 2000 v. Chr. zurück. Amputationen sind im Allgemeinen bei Erkrankungen indiziert, die die Lebensfähigkeit der Extremität beeinträchtigen oder die Ausbreitung eines lokalen Prozesses fördern, der sich systemisch manifestieren könnte. Bei amputierten Patient*innen ist nach dem Eingriff ein multidisziplinärer Rehabilitationsprozess indiziert, um sie mit einer ihren Bedürfnissen angepassten Prothese auszustatten.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Terminologie und chirurgische Anatomie

Indikationen und Kontraindikationen

Verfahren

Komplikationen

Quellen

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Terminologie und chirurgische Anatomie

Definitionen

Amputation: Abtrennung eines Teils oder einer ganzen Extremität vom Körper
Vollständige Amputation: vollständige Abtrennung (Gewebe und Knochen Knochen Aufbau der Knochen)
Teilamputation: Es bleibt etwas Weichgewebe übrig, das den Körperteil mit dem Körper verbindet.
Traumatische Amputation: Folge eines Unfalls oder einer Verletzung; normalerweise Teilamputation
Chirurgische Amputation: Amputation im OP
- Elektiv
- Dringend (lebensrettend)
Exartikulation: Amputation an einem Gelenk

Teiltraumatische Amputation — Traumatische Teilamputation
Bild: *“Partial traumatic amputation” von Department of Orthopaedics and Spine Surgery, Ganga Hospital, Coimbatore 641043, India. Lizenz:* CC BY 2.0

Vollständige traumatische Amputation (Quetschverletzung)
Bild: *“Complete traumatic amputation (crush injury)” von Department of Plastic and Reconstructive Surgery, National Hospital Organization Nagasaki Medical Center. Lizenz:* CC BY 4.0

Postoperative aspect after extended shoulder disarticulation for synovial sarcoma — Vollständige traumatische Amputation (Quetschverletzung)
Bild: *“Complete traumatic amputation (crush injury)” von Department of Plastic and Reconstructive Surgery, National Hospital Organization Nagasaki Medical Center. Lizenz:* CC BY 4.0

Anatomie

Operateure sollten mit den anatomischen Orientierungspunkten und wichtigen korrespondierenden Strukturen (Nerven, Gefäßen) der Amputationsstelle vertraut sein, um Verletzungen zu vermeiden. Da eine Amputation an jeder Stelle entlang der Gliedmaßen durchgeführt werden kann, hängt die Überprüfung der Anatomie von der gewählten Stelle ab:

Amputation der oberen Extremitäten:

Unterarm Unterarm Unterarm (transradial): Unterarm Unterarm Unterarm
Ellenbogenexartikulation: Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk
Oberhalb des Ellenbogens (transhumeral):
- Axilla Axilla Axilla und Plexus brachialis und Plexus brachialis Plexus brachialis Axilla und Plexus brachialis
- Kubitale Fossa
- Arm
Schulterexartikulation: Schulterkomplex
Digiti (transphalangeal, Fingerexartikulation): Hand Hand Hand
Hand Hand Hand (transmetacarpale, transkarpale und Handgelenkexartikulation): Handgelenk Handgelenk Handgelenk

Amputation der unteren Extremitäten:

Hüftexartikulation:
- Pelvis
- Gesäßregion
- Hüftgelenk Hüftgelenk Anatomie des Hüftgelenks (Articulatio coxae)
- Oberschenkelregion und Hernien Hernien Hernien
Amputation über dem Knie: Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel
Knieexartikulation:
- Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus
- Kniekehle Kniekehle Kniekehle (Fossa poplitea)
Unterschenkelamputation: Bein
Sprunggelenkexartikulation (Syme-Verfahren): Sprunggelenk Sprunggelenk Sprunggelenk
Fußamputationen: Fuß Fuß Fuß: Anatomie & Zehengelenke
- Mittelfuß (transmetatarsal)
- Rückseite des Fußes
- Zehen

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen

Nicht zu rettende Gliedmaßen aufgrund von:
- Extremen Verletzungen (z. B. verstümmelte Gliedmaßen, Quetschverletzungen)
- Fehlgeschlagene primäre Rekonstruktion
Ischämie:
- Erfrierungen im Zusammenhang mit Gangrän
- Kritische Extremitätenischämie:
  - Periphere Gefäßerkrankung
  - Große venöse thromboembolische Belastung
  - Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom
Infektion (bei Hochrisikopersonen):
- Behandlungsresistente nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis
- Schwere Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis
- Druckwunden/Dekubitus (Fersen bettlägeriger Personen)
- Diabetische Wunden/Ulzerationen
Malignität:
- Große, rezidivierende Tumoren im proximalen Bereich der oberen Extremitäten
- Nicht resezierbare bösartige Tumoren der Knochen Knochen Aufbau der Knochen, Muskeln, Nerven, Blutgefäße oder Weichteile
Deformität:
- Angeboren
- Charcot-Deformität

Kontraindikationen

Gefäßinsuffizienz oder aktive Phlegmone Phlegmone Phlegmone am Ort einer geplanten, elektiven Amputation
Der/die Patient*in ist für die Anästhesie zu instabil.

Verfahren

Allgemeine Operationsprinzipien

Therapeutische Ziele:

Das Leben trotz des relativen Funktionsverlusts erhalten
Maximale Gewebemenge zur Herstellung eines funktionsfähigen Stumpfes gewinnen

Auswahl der Amputationsart und -stufe:

Alter: Bei Kindern bleibt der metaphysäre Knorpel erhalten, um ein proportionales Wachstum der verbleibenden Extremität zu ermöglichen.
Aktivitätslevel betroffener Patient*innen
Indikation zur Amputation
Verfügbare Prothesen für die Rehabilitation
Vorhandensein einer lokalen Infektion

Präoperative Betreuung

Notfall:

Schock Schock Schock: Überblick (d. h. hämodynamische Stabilität) vor dem Eingriff stabilisieren
Tourniquet anlegen, um Blutungen (traumatische Amputation) zu kontrollieren
Gefäßversorgung der Extremität beurteilen
Tetanus-Prophylaxe
Antibiotika-Prophylaxe
Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte (bei Bedarf)

Elektiv:

Vollständige präoperative Beurteilung (insbesondere kardialer Status)
Psychologische Analyse: Screening auf Depressionen
Thromboprophylaxe (bei Amputationen der unteren Extremitäten)
Perioperative Antibiotika (innerhalb von 1 Stunde nach Inzision zu verabreichen)
- Vancomycin
- Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 1. Generation

Operative Betreuung

Allgemeine Techniken zur Minimierung von Gewebeischämie und Komplikationen:

Weichgewebe vorsichtig behandeln
Um eine Ischämie der Hautlappen zu vermeiden, trennen Faszien NICHT von der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion trennen
Arterien Arterien Arterien und Venen Venen Venen identifizieren und benennen; entsprechend ligieren und nähen
Nerven vor der Durchtrennung proximal abbinden
Muskelgruppen durch Myoplastik (Annähen an den Knochen Knochen Aufbau der Knochen) stabilisieren
Verwendung von Kauterisation vermeiden: stattdessen ligieren
Die scharfen Knochenvorsprünge anschrägen und feilen
Wundverschluss:
- In Schichten nähen
- Hautverschluss mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial
- Komprimierender Stumpfverband zur Vermeidung von Ödemen

Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung

Wundversorgung:
- Tägliche Untersuchung der Wunde auf Anzeichen einer Infektion
- Untersuchung auf Ulzerationen in den gewichttragenden Bereichen und der knöchernen Ausstülpung
- Foley-Katheter können bei Amputationen oberhalb des Knies belassen werden, um eine Kontamination der Operationswunde zu vermeiden.
- Personen mit Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus sollte eine strenge glykämische Kontrolle empfohlen werden.
Postoperativer Schmerz:
- Akut:
  - Bezogen auf das anfängliche Trauma oder Trauma einer Operation
  - Lässt nach ein paar Wochen nach
- Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte (Kombination von epiduralen, intravenösen und oralen Analgetika) optimieren
- Nach psychischen Belastungen und Anzeichen einer Depression suchen
Das Gehen nach Amputationen der unteren Gliedmaßen muss für 6 Wochen vermieden werden, bis eine vollständige Wundheilung Wundheilung Wundheilung erfolgt ist.

Rehabilitation

Multidisziplinär
Im Vordergrund steht die psychologische Betreuung.
Prothese:
- Muss früh begonnen werden, bereits während der Wundheilung Wundheilung Wundheilung
- Frühe Anpassungen fördern die Stumpfreifung.
- Temporäre Prothesen für tragende (untere) Gliedmaßen können eine frühzeitige Gehfähigkeit ermöglichen.
- (Langzeit-)Prothesen erfordern eine Neujustierung (alle 2–3 Jahre), wenn sich der Stumpf umformt.
- Jede Person wird mit einer Prothese ausgestattet, die ihren Bedürfnissen entspricht.

Ein gut verheilter Stumpf (6 Monate postoperativ) bei einer Person mit Diabetes
Bild: “Clinical picture of a well-healed stump at 6-month follow-up” von Department of Orthopaedic Surgery, University Orthopaedic, Hand and Reconstructive Microsurgery Cluster, National University Health System, Singapore. Lizenz: CC BY 2.0

Prosthetic Limbs at Headley Court — Ein gut verheilter Stumpf (6 Monate postoperativ) bei einer Person mit Diabetes
Bild: “Clinical picture of a well-healed stump at 6-month follow-up” von Department of Orthopaedic Surgery, University Orthopaedic, Hand and Reconstructive Microsurgery Cluster, National University Health System, Singapore. Lizenz: CC BY 2.0

Komplikationen

Lokale Komplikationen

Wundinfektion
Stumpfschmerzen durch:
- Hämatom
- Ulzeration
- Symptomatisches Neurom
Beugekontraktur
Notwendigkeit einer Reamputation/Stumpfrevision: sehr häufig bei Amputationen der unteren Extremitäten

Medizinische Komplikationen

Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt:
- Viele Patient*innen, die eine Amputation benötigen, haben oft schwere systemische Erkrankungen (z. B. unkontrollierter Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus, periphere Gefäßerkrankung) und mehrere kardiale Risikofaktoren (z. B. Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus, Nikotinabusus, Hypertonus Hypertonus Volumenmangel und Dehydration).
- In der postoperativen Phase ist das Myokardinfarktrisiko sehr hoch.
- Die Optimierung der präoperativen Gesundheit ist der Schlüssel zur Prävention von Morbidität und Mortalität.
- Personen, die sich einer Amputation der unteren Gliedmaßen unterzogen haben, haben ein erhöhtes Risiko.
Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) (LE):
- 50 % der Amputationen der unteren Extremitäten führen zu einer TVT.
- Amputationen über dem Knie stellen das größte Risiko dar.
- In diesen Fällen ist eine ordnungsgemäße Thromboseprophylaxe und Überwachung wichtig.

Negative Folgen

Funktionsverlust, insbesondere bei Daumen-/Handamputationen
Phantomschmerzen in den Gliedmaßen:
- Schmerzen im Bereich der verlorenen Extremität
- Zentral vermittelte Schmerzen und Parästhesien, meist neuropathischer Natur
- „Teleskop“-Schmerz (d. h. der schmerzhafte Phantombereich schrumpft proximal zum Stumpf)
Chronischer Schmerz der verbleibenden Extremität:
- Stumpfbedingter Schmerz (Kompression von Weichteilelementen durch knöcherne Elemente)
- Neurombedingte Schmerzen
- Prothesenbedingte Schmerzen
Dauerhafte Entstellung
Depression

Quellen

Norgren, L., Hiatt, W.R., TASC II Working Group, et al. (2007) Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 45 Suppl S, S5–67. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037
Robertson, L., Roche, A. (2013). Primary prophylaxis for venous thromboembolism in people undergoing major amputation of the lower extremity. Cochrane Database Syst Rev. 12, CD010525. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010525.pub2
Hasanadka, R., McLafferty, R.B., Moore, C.J., et al. (2011). Predictors of wound complications following major amputation for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 54, 1374–82. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.04.048
Stone, P.A., Flaherty, S.K., Hayes, J.D., AbuRahma, A.F. (2007). Lower extremity amputation: a contemporary series. W V Med J.103, 14–8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18309862/ (Zugriff am 11.01.2023)
Fitzgibbons, P., Medvedev, G. (2015). Functional and Clinical Outcomes of Upper Extremity Amputation. J Am Acad Orthop Surg. 23, 751–60. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-14-00302