Dehydratation und Flüssigkeitsmanagment bei Kindern

Überblick

Definition

Dehydratation (Hypovolämie) ist eine Abnahme des gesamten Körperwassers, sowohl intrazellulär als auch extrazellulär.

Epidemiologie

Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration bei Kindern wird weltweit hauptsächlich durch Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) verursacht:

• Weltweit ist 1 von 9 Todesfällen bei Kindern auf Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) zurückzuführen.
• Meist sind Kinder im Alter <5 Jahren betroffen.
• Meisten Durchfallerkrankungen sind ansteckend:
  • Viral (75-90 %): Rotavirus Rotavirus Rotavirus, Norovirus Norovirus Norovirus und Enteroviren
  • Bakteriell (< 20 %): Salmonellen Salmonellen Salmonellen, Shigellen und Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli (10 % der bakteriellen Erkrankungen)
  • Parasitär (<5 %): Giardia und Cryptosporidien

Ätiologie

• Übermäßiger Wasserverlust
  • Gastrointestinal:
    • Diarrhö
    • Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Harnwege: übermäßiges Wasserlassen bei hyperosmolaren Zuständen (z.B. Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus)
  • Erhöhter Verlust durch Evaporation:
    • Fieber Fieber Fieber
    • Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen
    • Erhöhte perspiratio insensibilis bei respiratorischen Erkrankungen (z.B. Bronchiolitis)
• Verminderte Aufnahme
  • Anorexie aufgrund einer Erkrankung
  • Fehlender Zugang zu sauberem Wasser
  • Vernachlässigung

Diagnostik

In den meisten Fällen reichen eine gute Anamnese und eine körperliche Untersuchung aus, um eine Dehydratation und ihre Ursache zu diagnostizieren. Labortests sind schweren Fällen und der Überwachung der Rehydrierung vorbehalten.

Anamnese

• Flüssigkeitshaushalt:
  • Anzahl der nassen Windeln/Urinieren pro Tag
  • Vermehrtes Trinken oder Nachfragen nach Wasser
• Vorangegangene Krankheit:
  • Fieber Fieber Fieber
  • Durchfallepisoden (Menge und Qualität des Stuhlverlusts können geschätzt werden)
• Verhaltensänderungen:
  • Lethargie
  • Reizbarkeit

Körperliche Untersuchung

Labordiagnostik

• Ein Basis-Stoffwechselpanel (CHEM-7) kann bei schwerer Dehydratation aufschlussreich sein:
  • ↓ Glukose
  • ↑ Harnstoff
  • ↑ Natrium und Chlorid Chlorid Elektrolyte
  • ↓ Bikarbonat Bikarbonat Elektrolyte
  • ↑ Kreatinin
• Creatinin-Kinase (CK):
  • Bei Verdacht auf Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse
  • Erhöht bei schwerer Dehydratation
• Stuhluntersuchungen: zur Identifizierung der Ätiologie bei lang anhaltendem Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)

Therapie

Leichte bis mittelgradige Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration

• Therapie der ersten Wahl: orale Rehydratationstherapie (ORT)
• Es sollten orale Rehydrationslösungen verwendet werden, die einen ähnlichen Elektrolytgehalt aufweisen wie die verlorene Flüssigkeit:
  • Mit glucose- oder polymerbasierten Elektrolytlösungen
  • Gestillte Säuglinge sollten weiter gestillt werden.
  • Flüssigkeiten mit hohem Zuckergehalt sollten vermieden werden, da sie die Diarrhö verschlimmern können.
• Ziel ist eine Flüssigkeitszufuhr von 50-100 ml/kg über 2-4 Stunden. Die Art der Verabreichung hängt vom Alter und dem Krankheitszustand ab:
  • Spritze oder Löffelfütterung
• +/- Ondansetron Ondansetron Antiemetika zur Verhinderung von Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Der klinische Hydratationsstatus muss ärztlich überwacht werden.
• Keine Besserung mit ORT – legen einer Nasensonde, bei weiterhin fehlender Besserung erfolgt die i.v.-Therapie

Schwere Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration

Schwere Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration kann zu einer Hypoperfusion des Gehirns und lebenswichtiger Organe führen und gilt als medizinischer Notfall, der rasch behandelt werden muss.

• Akute Wiederherstellungsphase
  • Ziel: Behebung oder Vermeidung eines hypovolämischen Schocks
  • Schnelle Volumenexpansion durch Flüssigkeitsbolus:
    • 20 ml/kg über 20 Minuten
    • Kann bis zu 3x wiederholt werden
    • Vitalzeichen zwischen den einzelnen Boli sollten überwacht werden.
  • Wahl der Ersatzflüssigkeit:
    • Nur isotonische Flüssigkeiten
    • Ringer-Laktatlösung oder normale Kochsalzlösung sind geeignet.
  • Glukosemonitoring:
    • Überwachung von Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie
    • Ggf. intravenöse Glukosegabe
    • 5-10 ml/kg von 10 % Dextroselösung ODER 2-4ml/kg von 25 % Dextroselösung
• Wiederherstellungsphase
  • Langsamerer Ersatz der verlorenen Flüssigkeit über 24 Stunden
  • Gesamtflüssigkeit = Erhaltungsflüssigkeit + (Rehydratation – bereits verabreichter Bolus)
  • Die Rehydratation ist in 2 Phasen unterteilt:
    • 50 % in den ersten 8 Stunden
    • 50 % in den nächsten 16 Stunden
  • 5 % Dextroselösung mit 0,2 % Natriumchlorid deckt bei den meisten Kindern den Erhaltungsbedarf an Natrium ab.
• Nach 24 Stunden, wenn klinisch stabil → weiterhin Erhaltungsflüssigkeit

Volumenersatzberechnungen

• Standardbolus:
  • 20 ml/kg/20min
  • Bis zu 3x
  • Lebenszeichen überwachen
• Erhaltungsflüssigkeitsberechnung:
  • 4-2-1-Regel:
    • Ersten 10 kg = 4 ml/kg/Std.
    • Zweiten 10 kg = 2 ml/kg/Std.
    • Jedes weitere kg = 1 ml/kg/Std.
  • Beispiel: ein Kind, das 37 kg wiegt
    • (10 kg x 4 ml/kg/Std.) + (10 kg x 2ml/kg/Std.) + (17 kg x 1 ml/kg/Std.) = (40 ml/Std.) + (20 ml/Std.) + (17 ml/Std.) = 77 ml/Std.
• Die Rehydrierung wird nach Gewicht und Schweregrad der Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration berechnet:
  • Der berechnete Betrag wird über den Tag verteilt zum Erhaltungsbetrag addiert.
  • <10 kg:
    • Mild: 50 ml/kg/Tag
    • Mittelgradig: 100 ml/kg/Tag
    • Schwer: 150 ml/kg/Tag
  • >10 kg:
    • Mild: 30 ml/kg/Tag
    • Mittelgradig: 60 ml/kg/Tag
    • Schwer: 90 ml/kg/Tag

Beispiel für eine vollständige Flüssigkeitstherapie

Ein 25 kg schweres Kind mit schwerer Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration:

• Akute Wiederherstellungsphase:
  • 3 x 20 ml/kg Bolus = 1.500 ml
• Wiederherstellungsphase:
  • Gesamtflüssigkeit = Erhaltungsflüssigkeit + (Rehydratation – bereits verabreichter Bolus)
  • Erhaltungsflüssigkeit: (10 kg x 4 ml/kg/Std.) + (10 kg x 2 ml/kg/Std.) + (5 kg x 1 ml/kg/Std.) = 65 ml/Std. → 1.560 ml/Tag
  • Rehydratation: 25 kg x 90 ml/kg/Tag = 2.250 ml/Tag
  • Rehydratation – Bolus bereits verabreicht: 2.250 ml/Tag – 1.500ml = 750 ml/Tag
  • Gesamter Flüssigkeitsersatz: 1.560 ml/Tag + 750 ml/Tag = 2.310 ml/Tag
  • Rehydratation, aufgeteilt in 2 Behandlungsphasen: 2.310 ml/ 2 = 1.155ml
  • Volumen für die ersten 8 Stunden: 1.155 ml/8 Std.
  • Volumen für die nächsten 16 Stunden: 1.155 ml/16 h
  • Nach 24 Stunden → Erhaltungsflüssigkeit fortsetzen

Therapieantwort überwachen

• Urinausscheidung: optimal >1 ml/kg/Std.
• Klinische Verbesserung der Anzeichen der Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration:
  • Erhöhter Hautturgor
  • Verbesserter Puls
  • Verbesserte Kapillarauffüllung
  • Verbesserter Bewusstseinszustand
  • Resolution des Enophtalmos

Besondere Patient*innengruppen (Kleinkinder)

Täglicher Bedarf = Erhaltungsflüssigkeit + Wachstumsflüssigkeit:

• Termingeborene Säuglinge:
  • Tag 1 = 80 ml/kg/Tag (Erhaltungsflüssigkeit)
  • Tägliche Erhöhung in Schritten von 20 ml/kg/Tag (Wachstumsflüssigkeit) bis zum Erreichen des Zielwertes
• Frühgeborene:
  • Tag 1 = 70 ml/kg/Tag
  • Tägliche Erhöhung in Schritten von 10 ml/kg/Tag (Wachstumsflüssigkeit)
  • Frühgeborene brauchen länger, um ihre Zielwerte zu erreichen.
• Die Fütterungsmenge wird jeden Tag schrittweise erhöht, bis eine tägliche Zufuhr von mehr als 150 ml/kg/Tag erreicht ist.
  • Termingeborene: bis zum 5.-7. Tag
  • Frühgeborene: bis zum 14.-21. Tag
• Die Wachstumsflüssigkeit sollte eine tägliche Gewichtszunahme von 30-40 g gewährleisten.
• Die tägliche Einfuhr sollte die Ausfuhr übersteigen.