Volumenmangel und Dehydration

Der Volumenstatus ist ein Gleichgewicht zwischen Wasser und gelösten Stoffen, von denen der Großteil Na ist. Volumenmangel (auch als Hypovolämie bekannt) bezieht sich auf einen Verlust sowohl von Wasser als auch von Na, während sich Dehydration nur auf einen Wasserverlust bezieht. Dehydration wird in erster Linie durch eine verminderte Wasseraufnahme verursacht, stellt sich mit stärkerem Durst dar und kann in schwerwiegenden Fällen zu einem veränderten Bewusstsein und niedrigem Blutdruck führen. Ein Volumenmangel kann durch GI-Verluste, Nierenverluste, Blutungen, schlechte orale Na-Aufnahme oder Flüssigkeitsmangel verursacht werden. Das klinische Erscheinungsbild weist relativ unspezifische Symptome auf, schwerwiegender Volumenmangel führt jedoch letztendlich zu einem niedrigen Blutdruck. Die Diagnose beider Ungleichgewichte basiert auf Laborbefunden zusätzlich zu klinischen Symptomen und Anzeichen, die subtil und unzuverlässig sein können. Die Therapie erfordert eine Unterscheidung zwischen den beiden Bedingungen. Die Behandlung besteht darin, Flüssigkeiten mit einer ähnlichen Tonizität zu verabreichen wie die verlorenen; bei Volumenverlust werden isotonische Flüssigkeiten verwendet und bei Dehydration hypotonische Flüssigkeiten.

Aktualisiert: 29.08.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Definition und Ätiologie

Definition

Dehydration bezieht sich nur auf einen reinen Wasserverlust, während sich Volumenmangel auf einen Verlust sowohl von Wasser als auch von Elektrolyten bzw. Plasmaproteinen bezieht.

Ätiologie

Pathophysiologie

Die relativen Unterschiede zwischen den Verlusten von Wasser und Elektrolyten, vor allem Natrium, bestimmen, wie sich Wasser zwischen den Flüssigkeitskompartimenten des Körpers verschiebt. Bei Volumenmangel und Dehydration kommt es zu Flüssigkeitsverschiebungen zwischen den Kompartimenten.

Flüssigkeitskompartimente des Körpers

Wasserverteilung

Verteilung der Gesamtkörperflüssigkeit im Körper

Bild von Lecturio.

Flüssigkeitsverschiebungen bei Krankheit

  • Aufgrund von Diffusion durch eine semipermeable Membran
  • Regulierung durch einen Unterschied in der Plasmaosmolalität zwischen EZF und IZF
  • Plasmaosmolalität = Ganzkörpernatrium (GKNa+)/GKF
  • Dehydration:
    • Verlust von Wasser, aber nicht von Na
    • Verkleinerung der IZF gegenüber EZF
      • Wasserentzug aus EZF → steigende Osmolalität in EZF → Wasserdiffusion von IZF zu EZF
      • ⅔ des gesamten verlorenen Wassers aus IZF, ⅓ aus EZF
      • Nettoeffekt: EZF hyperton und hypernatriäm
    • Beispiel: ↓ Wasseraufnahme oder unzureichender Wasserersatz bei kritischer Erkrankung
  • Hypotonischer Flüssigkeitsverlust:
  • Hypertonischer Flüssigkeitsverlust:
  • Isotonischer Flüssigkeitsverlust:
    • Gleich schneller Verlust von Na und Wasser
    • EZF-Verkleinerung, IZF gleich bleibend
    • Verlust isotonischer Flüssigkeit aus EZF → gleiche EZF-Osmolalität → kein Gradient für Diffusion in IZF
    • Plasmaosmolalität und Serum-Na unverändert
    • Beispiele:

Klinik

Das klinische Erscheinungsbild von Dehydration und Volumenmangel variiert stark je nach Schweregrad, von asymptomatisch bis zu potenziell tödlichem hypovolämischem Schock Schock Schock: Überblick.

Anamnese

  • Möglicherweise asymptomatisch
  • Unspezifische Symptome bei leichter und mittelschwerer Hypovolämie:
    • Ermüdung
    • Schwindel
    • Durst
    • Muskelkrämpfe
  • Symptome der schweren Hypovolämie meist gemeinsam mit Hypotonie Hypotonie Hypotonie:

Körperliche Untersuchung

Haut Turgor

Verminderter Hautturgor (d. h. Hautverspannung beim Kneifen):
ein Zeichen für verringertes Gesamtkörper-Na+

Bild von Lecturio.

Diagnostik

Die Bestimmung des Volumenstatus ist oft eine Herausforderung und Anamnese, körperliche Untersuchung und Laborergebnisse müssen integriert werden. Außerhalb von Extremen sind die Anzeichen und Symptome einer Dehydration subtil und unzuverlässig und sollten nicht allein zur Erkennung von Dehydration und Volumenmangel verwendet werden.

Labordiagnostik

Weitere Diagnosetools

  • Bei Unklarheit über Hypotonie Hypotonie Hypotonie oder Hypovolämie:
    • Ansprechen auf Testvolumen:
      • IV-Flüssigkeitstestbolus 250–500 ml über 5–10 Minuten
      • Passives Beinheben als Manöver zur Beurteilung der Reaktion einer Person auf Flüssigkeit
      • Die Volumenreagibilität impliziert eine Verbesserung des Herzzeitvolumens und der Gewebeperfusion.
    • Geräte zur hämodynamischen Überwachung und Bewertung bzw. Anpassung der Volumentherapie mit Messung von:
  • Röntgen Röntgen Röntgen Thorax:
    • Vermutlich keine Anzeichen eines Lungenödems bei Hypovolämie
    • Ungenau bei chronischer oder nicht kausaler Lungenerkrankung
  • Point-of-Care-Ultraschall/Echokardiographie am Krankenbett:
    • Bei ungeklärter Hypotonie Hypotonie Hypotonie in der Notaufnahme
    • Gelegentlich bei schwer zu bestimmendem Volumenstatus
    • Beurteilung der Vena cava:
    • Erhöhte systolische EF:
      • Hypovolämie → weniger Blut im Ventrikel → höhere Fraktionsausstoßung zum Erhalt des Schlagvolumens
      • Ungenau bei unbekannter Ausgangs-EF

Therapie

Die primäre Behandlung der Hypovolämie besteht darin, den Flüssigkeitsverlust durch eine ähnliche Tonizität der Flüssigkeit zu ersetzen; Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte müssen ebenfalls überwacht werden.

Hypovolämisches Schockmanagement

Behandlung mittelschwerer bis schwerer Hypovolämie

  • Initiale Rehydration:
  • Na-Korrektur:
    • Normales Serum Na+ (sNa+):
    • Hypernatriämie:
      • Wechsel zu hypotonen Flüssigkeiten (0,45 % NaCl oder 5 % Dextrose in Wasser) bei symptomatisch gebesserter Hypovolämie
      • Ausnahme: bei schwerer Hypernatriämie schon früher Therapie mit 5 % Dextroselösung
      • Überwachung und Meidung einer Überkorrektur
    • Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie:
      • Akut symptomatische Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie → 3 % NaCl (hypertone Kochsalzlösung) bis zu bessernden Symptomen
      • Mittelschwere bis schwere Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie, aber nicht akut symptomatisch → isotonische Flüssigkeiten (Kochsalzlösung) mit einer konservativeren Rate als bei normalen sNa+
      • Leichte Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie → isotonische Flüssigkeiten mit einer ähnlichen Rate wie bei normalem sNa+

Behandlung leichter Hypovolämie

  • Wenn sNa+ hoch oder niedrig: Korrektur des Natriums vor dem Flüssigkeitsersatz
  • Wenn sNa+ normal:
    • Isotonische IV-Flüssigkeiten IV-Flüssigkeiten Intravenöse Flüssigkeiten in geringer Laufrate (normalerweise normale Kochsalzlösung; Transfusion eher unwahrscheinlich)
    • Eine erhöhte orale Flüssigkeitsaufnahme ggf. ausreichend bei milder Hypovolämie

Follow-up und Monitoring

  • Identifikation und Therapie von weiteren Elektrolytverschiebungen
  • Erkennen und Behandeln von Grunderkrankungen mit Beitrag zur Hypovolämie
  • Genaue Überwachung und Anpassung der IV-Flüssigkeitsraten:
    • Klinische Anzeichen:
      • Blutdruck
      • Pulsschlag
      • Urinausscheidung
    • Labor:
      • BUN
      • Kreatinin
      • BNP
      • Laktat

Klinische Relevanz

  • Ödematöse Erkrankungen: Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose und nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom mit Gesamtkörperflüssigkeitsüberladung (↑ EZF), aber verringertem effektiven arteriellen Blutvolumen. Dennoch reagieren die Nieren Nieren Niere paradoxerweise, als ob der Körper einen Volumenmangel hat, und maximieren weiterhin die Rückresorption von Na+ und Wasser, was zu einem Teufelskreis von Flüssigkeitsretention führt. Schleifendiuretika Schleifendiuretika Schleifendiuretika sind bei klinischer Volumenüberlastung erforderlich, die sich mit Ödemen, Aszites Aszites Aszites und Gewichtszunahme manifestiert.
  • Hypovolämischer Schock Hypovolämischer Schock Schock: Überblick: Der Verlust des intravasasalen Volumens ist so schwerwiegend, dass die Gewebedurchblutung beeinträchtigt wird. Klinische Symptome sind niedriger Blutdruck, Tachykardie, kühle Extremitäten, veränderter Bewusstseinszustand und verminderte Urinausscheidung. Eine Laktatazidose kann ein hilfreicher Indikator für eine beeinträchtigte Gewebedurchblutung sein. Die Behandlung besteht in einer aggressiven isotonischen IV-Flüssigkeitstherapie. Wenn diese Behandlung die Hypotonie Hypotonie Hypotonie und die Gewebedurchblutung nicht wiederherstellt, sind Vasopressoren indiziert.
  • Akuter Blutverlust: Blutungen sind isotonische Flüssigkeitsverluste. Die Abnahme von Hämoglobin und Hämatokrit, die mit Blutungen einhergeht, ist auf die Reaktion der Niere auf die Hypovolämie zurückzuführen. Diese Reaktion besteht darin, mehr Wasser zu resorbieren, das dann die EZF verdünnt und die Konzentration von Hämoglobin und Hämatokrit sinkt. Diese renale Kompensation erklärt auch die Zeitverzögerung vom Stopp der Blutung bis zur Stabilisierung von Hämoglobin und Hämatokrit.
  • Unbemerkte Flüssigkeitsverluste: kleine Flüssigkeitsmengen, die normalerweise im Laufe des Tages durch Atmung und Schwitzen verloren gehen. Diese Volumina sind normalerweise sehr klein und klinisch belanglos. Wenn die Person jedoch Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge oder Fieber Fieber Fieber hat, können die Volumenverluste klinisch signifikant werden und zu einer Hypovolämie führen. Hypovolämie kann sogar bei kritisch kranken Personen auftreten, die intubiert und mechanisch beatmet werden. Die Behandlung besteht darin, diese anhaltenden Verluste durch hypotonische IV-Erhaltungsflüssigkeiten zu ersetzen.
  • Flüssigkeitsexsudation: Flüssigkeit, die aus dem intravasalen Raum ins Interstitium oder Körperhöhlen gelangt. Dies kann bei Personen mit großen Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen oder schwerer Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis große Flüssigkeitsmengen beinhalten. Die Flüssigkeitsexsudation ist wichtig, da sich diese Flüssigkeit nicht schnell wieder in den Kreislauf mobilisiert und im Wesentlichen als „verloren“ gilt. Die Behandlung besteht darin, das verlorene Flüssigkeitsvolumen aggressiv durch isotonische IV-Flüssigkeiten IV-Flüssigkeiten Intravenöse Flüssigkeiten zu ersetzen, da die Exsudation groß genug sein kann, um eine schwere Hypovolämie zu verursachen.
  • Postobstruktive Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere: gesteigerte Diurese, die nach Abklingen der AKI durch schwere Harnwegsobstruktion Harnwegsobstruktion Harnwegsobstruktion auftreten kann. Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere kann auch durch eine beeinträchtigte Konzentrationsfähigkeit des Urins durch akute tubuläre Nekrose Akute tubuläre Nekrose Akute Nierenschädigung (ATN) mit osmotischer Diurese durch die hohen Konzentrationen von gelösten Stoffen (z. B. Na und Harnstoff), die sich während der AKI ansammeln, verursacht werden. Die Behandlung erfolgt mit hypotonischen IV-Flüssigkeiten IV-Flüssigkeiten Intravenöse Flüssigkeiten, die mit dem halben Volumen der Urinausscheidung verabreicht werden, wobei darauf zu achten ist, dass keine erhöhte Urinausscheidung durch übermäßige Flüssigkeitszufuhr verursacht wird.
  • Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus insipidus (DI): genetischer oder erworbener Zustand der eingeschränkten Harnkonzentrationsfähigkeit aufgrund entweder des Mangels an ADH (zentraler DI) oder der Resistenz der Nieren Nieren Niere dagegen (nephrogener DI). Beide Zustände führen dazu, dass die Nieren Nieren Niere den Urin nicht konzentrieren können, was zu Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere und Polydipsie führt. Die Diagnose erfolgt durch Messung des ADH-Spiegels und Reaktion auf den Wasserentzugstest Wasserentzugstest Diabetes insipidus. Der zentrale DI wird mit Desmopressin behandelt; der nephrogene DI wird mit Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris und Kochsalzrestriktion behandelt.

Quellen

  1. Mandel, J. & Palevsky, P.M. (2019). Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-severe-hypovolemia-or-hypovolemic-shock-in-adults (Zugriff am 13.03.2021)
  2. Sterns, RH. (2020). Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of volume depletion in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-volume-depletion-in-adults (Zugriff am 13.03.2021)
  3. Somers, M.J. (2020). Clinical assessment and diagnosis of hypovolemia (dehydration) in children. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-assessment-and-diagnosis-of-hypovolemia-dehydration-in-children (Zugriff am 15.12.2021)
  4. Santillanes, G., Rose, E. (2018). Evaluation and management of dehydration in children. Emerg Med Clin North Am 36:259–273. DOI: 10.1016/j.emc.2017.12.004
  5. Lacey, J., et al. (2019). A multidisciplinary consensus on dehydration: definitions, diagnostic methods and clinical implications. Ann Med 51:232–251. DOI: 10.1080/07853890.2019.1628352
  6. Meßmer, K. (1985). Pathophysiologie des Volumenmangels. In: Rügheimer, E., Pasch, T. (eds) Notwendiges und nützliches Messen in Anästhesie und Intensivmedizin. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-69893-4_29
  7. Mag. Monique Weissenberger-Leduc. (2002). Exsikkose — Dehydratation. In: Handbuch der Palliativpflege. Springer, Vienna. https://doi.org/10.1007/978-3-7091-3769-7_21

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Wladislaw Jachtchenko ist mehrfach ausgezeichneter Experte, TOP-Speaker in Europa und gefragter Business Coach. Er hält Vorträge, trainiert und coacht seit 2007 Politiker, Führungskräfte und Mitarbeiter namhafter Unternehmen wie Allianz, BMW, Pro7, Westwing, 3M und viele andere – sowohl offline in Präsenztrainings als auch online in seiner Argumentorik Online-Akademie mit bereits über 52.000 Teilnehmern. Er vermittelt seinen Kunden nicht nur Tools professioneller Rhetorik, sondern auch effektive Überzeugungstechniken, Methoden für erfolgreiches Verhandeln, professionelles Konfliktmanagement und Techniken für effektives Leadership.

Alexander Plath

Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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