Long-QT-Syndrom

Long-QT-Syndrom

Das Long-QT-Syndrom (LQTS) ist eine Störung der ventrikulären myokardialen Repolarisation, die im Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) ( EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)) zu einer Verlängerung der QT-Zeit führt. Es ist mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen, insbesondere der Torsade de Pointes, verbunden. Das Syndrom kann angeboren oder erworben sein. Ein angeborenes LQTS wird durch genetischen Mutationen ausgelöst, die kardiale Ionenkanäle beeinflussen. Ein erworbenes LQTS resultiert in der Regel aus einer medikamentösen Therapie und/oder Elektrolytverschiebungen. Es gibt asymptomatische Patient*innen und welche mit Symptomen wie Palpitationen, Synkopen, Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter und plötzlichen Herzstillstand. Die Diagnose wird mittels EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) in Kombination mit Anamnese, Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter und Labordiagnostik gestellt. Die Behandlung wird durch die Ätiologie bestimmt. Ein erworbenes LQTS erfordert ein Absetzen des auslösenden Medikaments und Korrektur der Elektrolytverschiebung, sowie die Behandlung der Ursache bei einer anderen zugrundeliegenden Erkrankung. Die Therapie beim angeborenen LQTS umfasst die Vermeidung von Arrhythmie-Auslösern, die Einnahme von Betablockern und gegebenenfalls die Implantation eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD).

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Prädisponierende Faktoren, Differentialdiagnosen und Komplikationen

Quellen

Kostenloser
Download

Lernleitfaden
Medizin ➜

Mit Video-Repetitorien von Lecturio kommst du sicher
durch Physikum, M2 und M3.

Kostenlos testen

Definitionen

Long-QT-Syndrom (LQTS): eine ventrikuläre elektrische Störung, die durch eine verzögerte myokardiale Repolarisation gekennzeichnet ist und sich als verlängertes QT-Intervall im Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) ( EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)) zeigt.
QT-Intervall: spiegelt die durchschnittliche Dauer eines ventrikulären Aktionspotentials wider
Normales QT-Intervall:
- Im Durchschnitt: 400 – 440 Millisekunden
- Nach der Pubertät Pubertät Pubertät haben Frauen in der Regel ein längeres QT-Intervall als Männer.
Verlängertes QT-Intervall:
- Männer:
  - Normal: ≤ 430 Millisekunden
  - Grenzwertiges QT-Intervall: 431 – 450 Millisekunden
  - Verlängertes QT-Intervall: > 450 Millisekunden
- Frauen:
  - Normal: ≤ 450 Millisekunden
  - Grenzwertiges QT-Intervall: 451 – 470 Millisekunden
  - Verlängertes QT-Intervall: > 470 Millisekunden
Torsades de pointes :
- Eine lebensbedrohliche Arrhythmie im Zusammenhang mit LQTS
- Form der polymorphen Ventrikulärentachikardien
- Verursacht durch frühe Nachpolarisation
- Irreguläre QRS Komplexe, die wellenförmig um die Grundlinie des EKGs verlaufen
- Frequenz von 160-250/min
- Endet häufig selbstständig, kann aber auch zu plötzlichem Herztod führen

Ätiologie

Angeborenes Long-QT-Syndrom

Pathophysiologie:

Defekte in Genen, die für Ionenkanäle kodieren (kardiale Kanalopathien)
- Änderung des Flusses positiver Ionen beeinflusst den Repolarisationsstrom in Kardiomyozyten → verlängert das Aktionspotential (QT-Verlängerung) → führt zu einer frühen Nachdepolarisation → erhöhtes Risiko von Torsades de Pointes
- Diese genetischen Mutationen machen 80 % der LQTS-Fälle aus:
  - Funktionsverlustmutationen in KCNQ1-kodierten und KCNH2-kodierten Kaliumkanälen: Verlängerung der Aktionspotentialdauer durch Reduzierung des K Ausflusses
  - Gain-of-Function-Mutationen in den SCN5A-kodierten Natriumkanälen: Verlängerung der Aktionspotentialdauer durch den Beitrag erhöhter später Natriumströme (Na Einstrom wird erhöht)
Sympathische Innervation des Herzens:
- Ein Auslöser für Torsades de Pointes ist ein Anstieg des sympathischen Tonus (wie ein extremes emotionales Ereignis).
- Stimulation des linken Ganglion stellatums verlängert das QT-Intervall
- Nicht bei erworbenem LQTS

Typen von angeborenem LQTS:

Typ 1 ist die häufigste angeborene Form.
- Bis zu 45 % der LQTS-Fälle
- Defekt im KCNQ1-Gen
Typ 2
- Bis zu 40 % der LQTS-Fälle
- Defekt in KCNH2 Gen
Typ 3
- Bis zu 10 % der LQTS-Fälle
- Defekt in SCN5A Gen

Assoziationen:

Romano-Ward-Syndrom: 99% der Fälle; angeborenes LQTS ohne extrakardiale Manifestationen (autosomal-dominant)
Jervell- und Lange-Nielsen-Syndrom: Angeborenes LQTS + Innenohrschwerhörigkeit (autosomal-rezessiv)
Anderson-Tawil-Syndrom: Angeborenes LQTS + periodische Lähmungen
Timothy-Syndrom: Angeborenes LQTS + kutane Syndaktylie + Autismus

Erworbenes Long-QT-Syndrom

Iatrogen/pharmakologisch:
- Häufigste Ursache
- LQTS durch Blockieren des Kaliumauflusses während der schnellen Repolarisationsphase:
  - Antiarrhythmika
  - Antibiotika ( Makrolide Makrolide Makrolide und Ketolide, Fluorchinolone Fluorchinolone Fluorchinolone, Antimykotika, antiretrovirale HIV-Medikamente, Malariamedikamente)
  - Antihistaminika Antihistaminika Antihistaminika (ältere nicht sedierende Antihistaminika Antihistaminika Antihistaminika, z. B. Terfenadin)
  - Opioide Opioide Opioid-Analgetika ( Methadon Methadon Opioid-Analgetika, Fentanyl Fentanyl Opioid-Analgetika)
  - Psychopharmaka (Antidepressiva, Antipsychotika)
  - Medikamente zur Magenmotilität (Cisaprid), Antiemetika ( Ondansetron Ondansetron Antiemetika)
  - Antineoplastik
  - Beta-2-Agonisten
  - Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris (aufgrund resultierender Elektrolytverschiebungen)
Stoffwechselstörungen:
- Elektrolytstörungen: Hypokaliämie, Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie, Hypomagnesiämie
- Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose
- Anorexia nervosa Anorexia nervosa Anorexia nervosa (aufgrund von daraus resultierenden Elektrolytverschiebungen)
Bradyarrhythmien:
- Sinusknoten-Dysfunktion
- Atrioventrikulärer (AV) Block (2. oder 3. Grad)
Sonstiges:
- Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt (MI)
- Intrakranielle Erkrankung
- HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS
- Unterkühlung
- Toxische Exposition (z. B. Organophosphate)

Klinik

Angeborenes Long-QT-Syndrom

Häufig in den ersten 3 Lebensjahrzehnten diagnostiziert
Am häufigsten asymptomatisch
Diagnostik bei:
- Patient*in nach einem kardialen Ereignis bei einem Familienmitglied
- Zufälligem Befund im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) bei anderer Indikation
Diejenigen mit Symptomen präsentieren sich mit:
- Synkope Synkope Synkope
- Synkope Synkope Synkope gefolgt von Krampfanfällen (kann als primäre Anfallserkrankung fehldiagnostiziert werden)
- Plötzlicher Herzstillstand Plötzlicher Herzstillstand Plötzlicher Herzstillstand
- In seltenen Fällen ist das Sentinel-Ereignis der plötzliche Herztod (SCD).
LQTS-Typ 1:
- Kardiale Ereignisse, denen körperliche Anstrengung (62 % der Ereignisse) oder Stress vorausgehen
- Schwimmen ist ein ganz spezifischer Auslöser!
LQTS-Typ 2:
- Arrhythmie nach einem extremen emotionalen Ereignis, Training oder auditiven Reizen (plötzliche Geräusche oder Alarm-/Telefonklingeln)
- Postpartales kardiales Ereignis: fast ausschließlich bei LQTS 2
- Kardiale Ereignisse können auch in Ruhe oder im Schlaf auftreten.
LQTS-Typ 3
- Die meisten kardialen Ereignisse treten während der Ruhe- oder Schlafphase auf.

Erworbenes langes QT-Syndrom

Symptome sind nur bei einer Episode von Arrhythmie vorhanden.
Die Symptome variieren mit der Häufigkeit und Dauer der Torsades de Pointes sowie mit Begleiterkrankungen:
- Herzklopfen
- Benommenheit oder Präsynkope
- Synkope Synkope Synkope
- Plötzlichen Herzstillstand

Diagnostik

Die Diagnose eines Long-QT-Syndroms kann über ein EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) der Patient*innen und/oder Verwandten 1. Grades gestellt werden.

EKG-Befunde

Verlängertes QTc (korrigiertes QT-Intervall)
- Das QT-Intervall muss „korrigiert“ werden, um unterschiedliche Herzfrequenzen zu berücksichtigen und wird oft automatisch als QTc angegeben.
- Korrekturformel: QTc = QT-Intervall ÷ √RR-Intervall (in sec)
- QTc-Intervall > 450 ms bei Männern
- QTc-Intervall > 470 ms bei Frauen
LQTS kann zu tödlichen Arrhythmien führen, insbesondere Torsade de Pointes:
- Halten kurz an, kann aber mehrere aufeinander folgende Episoden haben
- Kann zu Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern fortschreiten
- EKG-Befunde umfassen:
  - Verlängertes QTc im letzten Sinusschlag vor Beginn der Arrhythmie
  - Tachykardie 160 – 250/min
  - Breite QRS-Komplexe (> 120 ms) mit rotierender QRS-Achse über eine Sequenz von 5 bis 20 Schlägen
  - Unregelmäßiges RR-Intervall

Long QT syndrome — Beispiel für eine EKG-Aufzeichnung, die Folgendes zeigt:
i) normale Rückbildung;
ii) Romano-Ward-Syndrom (verlängertes QT-Intervall);
iii) Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom (verlängertes QT-Intervall).
Bild: „ECGs in same family“ von Su Zhang et al. Lizenz: CC BY 2.5

Tosades de Pointes — Beispiel für eine EKG-Aufzeichnung, die Folgendes zeigt:
i) normale Rückbildung;
ii) Romano-Ward-Syndrom (verlängertes QT-Intervall);
iii) Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom (verlängertes QT-Intervall).
Bild: „ECGs in same family“ von Su Zhang et al. Lizenz: CC BY 2.5

Belastungstests

Zur Beurteilung belastungsbedingter Arrhythmien
Überprüfung von QT-Reaktionen (Training und Erholung) und Veränderungen der T-Welle
Variables Ansprechen je nach Art des angeborenen LQTS
QTc> 470 ms bei 2 – 5 Minuten Erholung ist ein Hinweis auf LQTS 1 (wo kardiale Ereignisse häufig während des Trainings auftreten)

Genetische Untersuchung

Für intermediäre und hochgradig verdächtige Fälle von angeborenem LQTS basierend auf klinischem Erscheinungsbild, Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter und EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
Für asymptomatische Patient*innen mit seriellen EKGs mit QTc > 460 ms

Zusätzliche Tests

Medikamentenüberprüfung
Labortests (metabolische Situation, Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormone, Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte)
Abklärung anderer kardiale Erkrankungen (Myokardperfusion, Echokardiografie)

Diagnose-Score für das Long-QT-Syndrom (nach P. Schwartz, 1993)

EKG-Veränderungen (in Klammern Anzahl der Punkte)
- OTc-Wert:
  - >480 ms (3)
  - 460-480 ms (2)
  - 450-460 ms (1)
- Torsade de Pointes (2)
- T-Wellen-Alternans (1)
- T-Wellen-Kerbung (1)
- Niedrige Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie (0,5)
Eigenanamnese:
- Synkope Synkope Synkope, durch Stress ausgelöst (2)
- Synkope Synkope Synkope, aus Ruhe ausgeköst (1)
- Innenohrschwerhörigkeit, angeboren (0,5)
Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter:
- LQTS bei Familienmitglied (1)
- Unerklärter plötzlicher Herztod Plötzlicher Herztod Plötzlicher Herzstillstand (<30 Jahren) (0,5)
Wahrscheinlichkeit der Diagnose nach der Summe der Punkte:
- ≤ 1 = gering
- 2-3 = möglich
- ≥ 4 = wahrscheinlich

Therapie

Angeborenes LQTS

Reduktion des Risikos tödlicher Arrhythmien:
- Vermeiden von QT-verlängernden Medikamenten
- Elektrolytausgleich
- Vermeidung von Auslösern von Herzrhythmusstörungen (Schwimmen/Sport, emotionale Belastung, Lärm)
Medikamente der ersten Wahl: Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II (Propranolol oder Nadolol)
Sympathische Denervation des linken Herzens:
- Selten durchgeführt
- Kann bei manchen Patient*innen wirken, die auf Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II nicht ansprechen oder diese nicht vertragen
- Nicht heilend; Durchbrüche weiterhin möglich
- Hochrisikopatienten benötigen weiterhin einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD)
ICD-Implantation: Wiederkehrende Symptome trotz medikamentöser Therapie rechtfertigen das Anlegen eines ICD.

Erworbene LQTS

Behandlung der zugrundeliegenden medizinischen Ursache (z. B. Elektrolytstörungen und Stoffwechselstörungen)!
Absetzen von auslösenden Medikamenten

Bei Torsades de Pointes

Hämodynamisch stabile Patient*innen:
- Parenteral Magnesiumsulfat, Herzüberwachung
- Overdrive-Stimulation: für diejenigen, die nicht auf i.v.-Magnesium ansprechen
Hämodynamisch instabile Patient*innen:
- Defibrillation Defibrillation Kammerflimmern
- Parenteral Magnesiumsulfat

Prädisponierende Faktoren, Differentialdiagnosen und Komplikationen

Prädisponierende Faktoren

Die folgenden Erkrankungen können häufig eine QT-Verlängerung prädisponieren:

Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose: ein Mangel an T3 und T4. Die Hashimoto-Thyreoiditis (Autoimmunthyreoiditis) ist die Hauptursache für Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose in Regionen ohne Jodmangel. Eine Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose wird durch die Messung von TSH und freiem T4 diagnostiziert. Es wird durch die Verabreichung von synthetischem T4 behandelt.
Hypokaliämie: Kalium im Plasma Plasma Transfusionsprodukte < 3,6 mmol/l. Zu den Risikofaktoren für eine Hypokaliämie gehören Alter, schlechte Nahrungsaufnahme, Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris und gastrointestinale Verluste.
Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie: niedrige Serumspiegel von ionisiertem Kalzium Kalzium Elektrolyte. Der Calciumspiegel wird durch das Parathormon (PTH) reguliert, das von der Nebenschilddrüse ausgeschüttet wird. Patient*innen mit Hypokaliämie können asymptomatischen sein oder Symptome bis hin zu lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen aufweisen.

Differentialdiagnosen

Vasovagale Synkope Synkope Synkope: ein Blutdruckabfall, der zu einem schlechten Blut- und Sauerstofffluss zum Gehirn führt und einen vorübergehenden Bewusstseinsverlust herbeiführt.
Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt: Obstruktion der Koronararterien, die zu einer verminderten Blutversorgung des Myokards führt. Die typische Präsentation eines Myokardinfarkts sind Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Kurzatmigkeit und Schwitzen. Die Patient*innen können eine Synkope Synkope Synkope oder einen plötzlichen Tod erleiden.

Komplikationen

Eine unbehandelte QT-Verlängerung kann zu folgenden Komplikationen führen :

Torsades de pointes: eine spezifische Form der polymorphen ventrikulären Tachykardie bei Patient*innen mit langem QT-Intervall. Es ist durch schnelle und unregelmäßige QRS-Komplexe gekennzeichnet, die sich um die Grundlinie zu drehen scheinen.
Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie: eine Gruppe von Arrhythmien mit Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie > 100/min, die aus dem Ventrikel stammen. Es gibt 3 Haupttypen von ventrikulären Tachyarrhythmien: Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern, monomorphe ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie und polymorphe ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie.
Herzstillstand: das plötzliche vollständige Aufhören der Herzaktivität mit hämodynamischem Kollaps. Herzrhythmen, die einen pulslosen Herzstillstand hervorrufen, sind zum einen schockbare Rhythmen ( Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern, pulslose ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie) und zum anderen die nicht schockbare Rhythmen (pulslose elektrische Aktivität, Asystolie Asystolie Plötzlicher Herzstillstand). Schnelle Identifizierung und schnelles Eingreifen sind entscheidend, um das Leben von Patient*innen zu retten.

Quellen

Ulmer, Herbert (2013): Das Long-QT-Syndrom (LQTS). Über den lebenslangen Umgang mit einer genetisch bedingten Herzerkrankung. In: Herzblatt Sonderdruck. https://www.emah-check.de/documents/Long-QT-Syndrom.pdf (Zugriff am 12.09.2022).
Daneke, T. et al. (2017): Kommentar zu den ESC-Leitlinien 2015 „Ventrikuläre Arrhythmien und Prävention des plötzlichen Herztodes“. In: Kardiologe 2017. Heft-Nr. 11. S.27-43.