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Myokarditis

Die Myokarditis ist eine entzündliche Erkrankung des Herzmuskels, die allein oder im Rahmen eines systemischen Prozesses auftreten kann. Es gibt diverse mögliche Ursachen einer Myokarditis. Alle resultieren in einer Entzündungsreaktion und Schädigung der Kardiomyozyten, die zu einer Herzinsuffizienz führen kann. Der Verlauf einer Myokarditis ist je nach Ätiologie und Progression der Erkrankung unterschiedlich. Die Diagnose wird durch Befunde der körperlichen Untersuchung, Laboruntersuchungen und kardiale Bildgebung gestellt. Eine Diagnosesicherung durch Endomyokardbiopsie ist selten erforderlich. Die Behandlung ist überwiegend symptomatisch. Eine kausale Therapie ist je nach Ätiologie möglich.

Aktualisiert: Aug 18, 2022

Überblick

Definition

Die Myokarditis ist eine entzündliche Erkrankung des Myokards.

Epidemiologie

  • Inzidenz: ca. 10–22 Fälle pro 100.000 Einwohner
  • Etwa 1 %–5 % der Virusinfektionen betreffen das Myokard.
  • Betrifft mehr Männer als Frauen
  • Häufiger bei jungen Erwachsenen

Ätiologie

  • Idiopathisch (50 % der Fälle)
  • Infektiöse Ursachen:
    • Viren (am häufigsten in Nordamerika und Europa)
    • Bakterien
    • Protozoen (am häufigsten in Afrika, Asien und Südamerika)
    • Pilze
  • Immunvermittelte Erkrankungen:
    • Rheumatisches Fieber
    • Allergische Reaktionen
    • Transplantatabstoßung
    • Kawasaki-Syndrom
    • Sarkoidose
    • Systemischer Lupus erythematodes
    • Polymyositis
    • Dermatomyositis
    • Sklerodermie
    • Juvenile idiopathische Arthritis
    • Vaskulitis
  • Exogene Faktoren
  • Genetische Veranlagung:
    • Genetische Defekte in den Strukturproteinen von Myozyten
    • ↑ Anfälligkeit für Myozytenschäden
  • Umweltbedingte Ursachen:
    • Exposition gegenüber Kohlenmonoxid
    • Schwermetalltoxizität
    • Gift der Schwarzen Witwe
  • Pharmaka:
    • Doxorubicin
    • Cyclophosphamid
    • Kokain
    • Amphetamine
    • Ethanol

Ursachen der infektiösen Myokarditis

Die folgende Tabelle fasst die infektiösen Ursachen der Myokarditis zusammen. Beachten Sie, dass diese Liste nicht vollständig ist.

Tabelle: Ursachen der infektiösen Myokarditis
Viren Bakterien Parasiten Pilze
  • Coxsackie-B-Virus
  • Adenovirus
  • Parvovirus B19
  • Humanes Herpesvirus 6
  • Epstein-Barr-Virus
  • Cytomegalovirus
  • Hepatitis C
  • Influenza
  • Poliovirus
  • HIV
  • Borrelia burgdorferi
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Corynebacterium diphtheriae
  • Staphylokokkus
  • Neisseria gonorrhoe
  • Streptokokkus
  • Brucella
  • Haemophilus influenzae
  • Treponema pallidum
  • Coxiella burnetti
  • Rickettsia rickettsii
  • Trypanosoma cruzi
  • Toxoplasma gondii
  • Entamoeba histolytica
  • Leishmanien
  • Aspergillus
  • Candida
  • Aktinomyces
  • Blastomyces
  • Coccidioides
  • Histoplasma
  • Kryptokokkus
  • Mucorales
  • Nokardien

Pathophysiologie

Die Entzündungsreaktion führt zu einer Vergrößerung des Herzens und der Erweiterung aller Kammern.

  • Ursachen der Kardiomyozyten-Schädigung:
    • Viral: direkte virale Toxizität, lymphozytäre Infiltration und Zytokine
    • Bakteriell: direkte Invasion oder bakterielle Toxine
    • Autoimmun: Autoantikörper gegen Myozytenbestandteile
    • Toxine: Überempfindlichkeit oder direkte Auswirkungen
  • Myokardentzündung und -schädigung → Myokardnekrose
  • Schwerer und anhaltender Schaden → Fibrose → Remodeling der Herzkammern → dilatative Kardiomyopathie
  • Konsequenzen:
    • Herzinsuffizienz
    • Herzrhythmusstörungen
    • Einbezug des Perikards → Perikarditis

Klinik

Das klinische Erscheinungsbild kann je nach Schwere und zeitlichem Verlauf der Erkrankung variieren. Die Mehrzahl der Symptome steht im Zusammenhang mit einer Herzinsuffizienz.

Klassifikation

Eine Myokarditis wird nach ihrem zeitlichen Verlauf klassifiziert.

  • Subklinisch: fehlende oder minimale Symptome
  • Akut: Herzinsuffizienz entwickelt sich innerhalb von < 3 Monaten.
  • Chronisch: Herzinsuffizienz entwickelt sich innerhalb von > 3 Monaten.

Symptome

  • Fieber
  • Brustschmerzen
  • Dyspnoe
  • Orthopnoe
  • Appetitverlust
  • Bauchschmerzen
  • Fatigue
  • Reduzierte Belastungsfähigkeit

Körperliche Untersuchung

  • Tachykardie
  • Arrhythmie
  • Periphere Ödeme
  • Hepatomegalie
  • Rasselgeräusche bei der Auskultation der Lunge
  • Halsvenenstauung
  • Herzgeräusch → kann auf eine Vergrößerung der Herzkammern hinweisen:
    • Mitralinsuffizienz
    • Trikuspidalinsuffizienz
  • S3/S4-Galopp
  • Perikardreiben (Perikarditis)

Komplikationen

  • Kardiogener Schock
  • Myokardinfarkt
  • Dilatative Kardiomyopathie
  • Herzrhythmusstörungen
  • Bildung von Thromben, die zu einer systemischen Embolie führen können
  • Plötzlicher Herzstillstand

Diagnostik

Initiale Beurteilung

Labordiagnostik:

  • ↑ Blutsenkungsgeschwindigkeit
  • ↑ CRP
  • ↑ Troponin
  • ↑ Natriuretisches Peptid
  • Eine Virusdiagnostik kann bei der Identifizierung des Erregers helfen.
  • Rheumatologisches Screening auf autoimmune Ursachen

EKG:

  • ST-Strecken-Veränderungen:
    • Oft unspezifisch
    • Diffuse ST-Hebungen bei Perikarditis
  • Arrhythmie
  • Verlangsamte Erregungsleitung

Röntgen-Thorax:

  • Normales bis vergrößertes Herz
  • Hinweise auf Herzinsuffizienz:
    • Pulmonalvenenstauung
    • Pleuraerguss

Kardiale Bildgebung

Echokardiografie:

  • Sollte bei allen Patient*innen mit Verdacht auf Myokarditis durchgeführt werden
  • Kann bei früher oder milder Erkrankung unauffällig sein
  • Mögliche Befunde:
    • Linksventrikuläre Dilatation
    • Systolische Dysfunktion der Ventrikel
    • Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz
    • Perikarderguss
    • Intrakardiale Thromben
  • Schließt andere Ursachen für eine Herzinsuffizienz aus
Transthorakale Echokardiogrammbilder für einen Patienten mit Myokarditis

Transthorakale Echokardiografiebilder eines Patienten mit Myokarditis:
(A) Ansicht der langen und (B) kurzen Achse, die einen Perikarderguss zeigt (blau markiert)

Bild: „Recurrent lymphocytic myocarditis in a young male with ulcerative colitis“ von Varnavas, VC et al. Lizenz: CC BY 2.0

Kardio-MRT:

  • Charakteristisches Enhancement der Myokardwand
  • Myokardödem
  • Hyperämie des Myokards

Endomyokardbiopsie

Die Endomyokardbiopsie ist der Goldstandard für die Diagnose; sie wird jedoch selten benötigt.

Indikationen:

  • Akute Verschlechterung der Herzfunktion ohne bekannte Ätiologie
  • Nichtansprechen auf die Therapie

Befunde:

  • Zelluläre Infiltrate können sein:
    • Lymphozytär
    • Eosinophil
    • Neutrophil
    • Mononukleär
  • Nekrose der Kardiomyozyten
  • Interstitielle Fibrose
  • Hypertrophie der Muskelfasern
  • Granulomatöse Veränderungen:
    • Mykobakterien
    • Pilze
    • Parasiten
    • Myokarditis im Rahmen einer Sarkoidose (nicht-verkäsend)
  • Riesenzellen: Riesenzellmyokarditis

Therapie

Allgemeine Grundsätze

Die Behandlung einer Myokarditis umfasst im Allgemeinen eine supportive Therapie, hinzu kommt häufig:

  • Herzinsuffizienz-Therapie
  • Management von Arrhythmien
  • Behandlung der zugrundeliegenden Ursache (falls möglich)

Herzinsuffizienz-Therapie

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz:

  • Betablocker
  • ACE-Hemmer
  • AT1-Rezeptor-Blocker
  • Aldosteron-Antagonisten

Bei fulminanter Herzinsuffizienz:

  • Intraaortale Ballonpumpe
  • LVAD
  • Herztransplantation

Management von Arrhythmien

  • Antiarrhythmische Therapie
  • Kardioversion
  • Temporäre oder permanente Stimulation

Weitere Maßnahmen

  • Antikoagulantien sind indiziert bei:
    • Intrakardialen Thromben
    • Hinweisen auf eine systemische Embolie
    • Vorhofflimmern
  • Vermeidung von:
    • NSAR
    • Alkoholkonsum
    • körperlicher Aktivität

Nachsorge

Die meisten Patient*innen erholen sich teilweise oder vollständig. Es wird jedoch eine langfristige Nachsorge und Überwachung empfohlen.

  • Schrittweise Wiederaufnahme körperlicher Aktivitäten
  • Echokardiografische Kontrollen
  • Reevaluation und Dosisanpassung der Medikamenten, falls erforderlich

Differentialdiagnosen

  • Perikarditis: eine Entzündung des Herzbeutels infolge einer Infektion, einer Autoimmunerkrankung, einer Bestrahlung, einer Operation oder eines Myokardinfarkts. Eine Perikarditis zeigt sich klinisch mit Fieber und pleuritischen Brustschmerzen, die bei Rückenlage zunehmen. In der Auskultation ist ein sogenanntes Perikardreiben zu hören. Ein EKG mit diffuser ST-Strecken-Hebung und ein sichtbarer Perikarderguss im Herzecho können die Diagnose bestätigen. Die Therapie ist symptomatisch.
  • Myokardinfarkt: Ischämie des Myokards aufgrund einer teilweisen oder vollständigen Obstruktion der Koronararterien. Die Patient*innen stellen sich mit akuten Brustschmerzen vor. Wie bei einer Myokarditis kann sich im Verlauf eine Herzinsuffizienz entwickeln, die meist mit erhöhten Troponinen und ischämischen EKG-Veränderungen (ST-Hebungen oder -Senkungen) einhergeht. Wandbewegungsstörungen können mithilfe eines transthorakalen Echos diagnostiziert werden. Die Behandlung erfolgt mittels Thrombozytenaggregationshemmern, Nitraten, Betablockern und einer Revaskularisierung.
  • Perikarderguss und -tamponade: das Vorhandensein von Flüssigkeit im Herzbeutel, die eine Kompression des Herzens verursachen und zu einer Tamponade führen kann. Diese verhindert, dass sich das Herz füllt und führt zu einem hämodynamischen Kollaps. In der körperlichen Untersuchung können gestaute Halsvenen, Hypotonie und gedämpfte Herztönen festgestellt werden. Die Diagnose wird durch eine transthorakale Echokardiografie bestätigt. Die Therapie erfolgt durch eine Drainage des Perikards.
  • Lungenembolie: Obstruktion der Lungenarterien, die meistens auf die Verschleppung eines Thrombus aus dem tiefen Venensystem zurückzuführen ist. Typische Symptome sind pleuritische Brustschmerzen, Dyspnoe, Tachypnoe und Tachykardie. Schwere Fälle von Lungenembolie können zu hämodynamischer Instabilität oder einem Kreislaufstillstand führen. Ein Thorax-CT mit Angiographie ist das Mittel der Wahl zur Erhärtung der Verdachtsdiagnose. Das Management umfasst die Verabreichung von Sauerstoff sowie eine gerinnungshemmende und thrombolytische Therapie bei instabilen Patient*innen.

Quellen

  1. Leone, O., Pieroni, M., Rapezzi, C., et al. (2019). The spectrum of myocarditis: From pathology to the clinics. Virchows Arch. 475, 279–301. https://doi.org/10.1007/s00428-019-02615-8
  2. Cooper, L.T. (2018). Etiology and pathogenesis of myocarditis. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Zugriff am 19. März 2021, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-pathogenesis-of-myocarditis
  3. Cooper, L.T. (2021). Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adults. In Dardas, T.F. (Ed.), UpToDate. Zugriff am 19. März 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-myocarditis-in-adults
  4. Hoit, B.D. (2020). Myocarditis. MSD Manual Professional Version. Zugriff am 30. März 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/myocarditis-and-pericarditis/myocarditis
  5. Al-Akchar, M., Kiel, J. (2020). Acute myocarditis. StatPearls. Zugriff am 30. März 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441847/
  6. Kang, M., An, J. (2020). Viral myocarditis. StatPearls. Zugriff am 30. März 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459259/
  7. Pandey, S., and Rajasurya, V. (2020). Nonviral myocarditis. StatPearls. Zugriff am 30. März 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536928/
  8. Tang, W.H. (2016). Myocarditis. In Ooi, H.H. (Ed.), Medscape. Zugriff am 30. März 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/156330-overview
  9. Hartmann, F: Klinikleitfaden Kardiologie. 7. Auflage. Elsevier; 2020. doi:10.1016/C2018-0-03651-8

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Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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