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Leistenkanal und Hernien

Die Leistenregion bzw. die Leiste befindet sich im rechten und linken unteren Quadranten der vorderen Bauchwand, inferior begrenzt durch den Oberschenkel, medial durch das Os pubis und superolateral durch die Crista iliaca. Der Leistenkanal (Canalis inguinalis) ist eine röhrenförmige Struktur, die in einer geraden Linie von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubis verläuft. Der Kanal enthält den Samenstrang bei Männern und das Ligamentum teres unteri bei Frauen. Diese Region ist klinisch relevant, da hier indirekte und direkte Leistenhernien entstehen können, welche die häufigsten Hernien darstellen. Betroffene stellen sich mit einer einseitigen Ausbuchtung in der Leiste vor, die mit Schmerzen verbunden sein kann. In symptomatischen oder Hochrisikofällen können Hernien operativ versorgt werden.

Aktualisiert: May 22, 2023

Überblick

  • Die Leistenregion oder Leiste befindet sich im rechten und linken unteren Quadranten der vorderen Bauchwand.
  • Grenzen:
    • Kaudal: Oberschenkel
    • Medial: Tuberculum pubicum
    • Lateral: Spina iliaca anterior superior
  • Der Leistenkanal verläuft geradlinig von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum.
  • Inhalt des Leistenkanals:
    • Männer:
      • Samenstrang
      • N. ilioinguinalis
      • Ramus genitalis des N. genitofemoralis
    • Frau:
      • Lig. teres uteri
      • Ramus genitalis des N. genitofemoralis
      • N. ilioinguinalis
  • Hesselbach-Dreieck:
    • Dreieckiges Areal der Bauchdecke
    • Medial der epigastrischen Gefäße gelegen
    • Lokalisation direkter Leistenhernien

Embryonalentwicklung

Entstehung des Leistenkanals

  • Unabhängig vom Descensus testis bilden die ventralen Bauchwandmuskulatur und die Faszien in der 12. Schwangerschaftswoche auf jeder Seite der Mittellinie eine Ausstülpung, den sogenannten Processus vaginalis.
  • Der Processus vaginalis bildet zusammen mit den Muskeln und der Faszie der ventralen Bauchwand den Leistenkanal.
  • Entwicklung des weiblichen Leistenkanals:
    • Bei Frauen steigen die Ovarien in das Becken ab und das Lig. teres uteri der Gebärmutter wandert durch den Leistenkanal zu den großen Schamlippen.
  • Entwicklung des männlichen Leistenkanals:
    • Die Hoden befinden sich ursprünglich im dorsalen Teil der Bauchhöhle.
    • Zwischen der 28. und 33. Schwangerschaftswoche passieren die Hoden die Leistenregion und wandern in den Hodensack.
      • Das Gubernaculum, ein mesenchymales Gewebeband, das in der Leistenregion am kaudalen Pol der Hoden endet, unterstützt die Hoden bei ihrer Wanderung.
      • Ein fehlerhafter Descensus testis führt zu Kryptorchismus.
    • Durch das Absenken der Hoden entsteht eine Schwachstelle in der Bauchdecke im Bereich des Leistenkanals, der Männer besonders anfällig für Hernienbildung macht.
    • Die Verbindung zwischen dem Processus vaginalis und dem Peritoneum verschwindet bei der Geburt, aber um den Hoden herum verbleibt ein seröser Sack, der als Tunica vaginalis testis genannt wird.
    • Beziehungen zur Bauchwand:
      • Die Fascia transversalis bildet die Fascia spermatica interna.
      • Der M. obliquus abdominis internus bildet die Fascia cremasterica und den M. cremaster.
      • Der M. obliquus abdominis externus bildet die Fascia spermatica externa.
Weg des Hodenabstiegs

Weg des Descensus testis von der dorsalen Bauchwand in den Hodensack: Die Hoden passieren den Leistenkanal.

Bild von Lecturio.

Anatomie des Leistenkanals

Ventrale Bauchdecke

  • Die ventrale Bauchwand besteht aus mehreren Muskeln:
    • M. rectus abdominis
    • M. obliquus abdominis externus
    • M. obliquus abdominis internus
    • M. transversus abdominis
  • Die Fascia transversalis setzt sich in den Leistenkanal fort und bildet die Fascia spermatica interna.

Verlauf des Leistenkanals

  • Ungefähr 4 cm lang von der Spina iliaca anterior superior bis zum Tuberculum pubicum (superolateral bis inferomedial)
  • Anulus inguinalis profundus: eine Ausstülpung der Fascia transversalis (die den Samenstrang als Faszia spermatica interna umgibt)
  • Anulus inguinalis superficialis: eine Öffnung in der Aponeurose des M. obliquus externus
Die Schichten der vorderen Bauchwand

Die Schichten der ventralen Bauchwand, die den Verlauf des Leistenkanals und die Zusammensetzung des Anulus inguinalis superficialis und profundus darstellen

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Begrenzungen des Leistenkanals

Die Grenzen des Leistenkanals variieren im Verlauf.

  • Auf der Ebene des Anulus inguinalis profundus:
    • Ventral:
      • M. obliquus abdominis internus
      • M. obliquus abdominis externus
    • Dorsal: Fascia transversalis
    • Dach: Fascia transversalis
    • Boden: Leistenband
  • In der Mitte des Leistenkanals:
    • Ventral: Externusaponeurose
    • Dorsal: Fascia transversalis
    • Dach: Fasern des M. obliquus abdominis internus und des M. transversus abdominis
    • Boden: Leistenband
  • Auf der Ebene des Anulus inguinalis superficialis:
    • Ventral: Externusaponeurose
    • Dorsal: Ligamentum reflexum
    • Dach: Crus mediale des M. obliquus abdominis externus
    • Boden: Ligamentum lacunare
Grenzen und Inhalt des männlichen Leistenkanals

Begrenzungen und Inhalt des Leistenkanals beim Mann:
Beachten Sie, dass der N. ilioinguinalis entlang des Leistenkanals außerhalb des Samenstrangs verläuft.

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Hesselbach-Dreieck

  • Bezieht sich auf ein dreieckiges Areal der ventralen Bauchdecke
  • Grenzen:
    • Medial: lateraler Rand des M. rectus abdominis (Linea semilunaris)
    • Superolateral: Vasa epigastrica inferiora
    • Inferior: Leistenband
  • Direkte Hernien treten innerhalb des Dreiecks auf und indirekte Hernien treten seitlich des Dreiecks auf.

Canalis femoralis

  • Befindet sich posterolateral zum Leistenkanal
  • Inhalt:
    • V. femoralis
    • A. femoralis
    • N. femoralis
    • M. iliacus
    • M. pectineus
    • Anulus femoralis: Ort von Schenkelhernien
Grenzen des Femurrings und -kanals

Von medial nach lateral enthält der Canalis femoralis die A., die V. und den N. femoralis

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Epidemiologie und Ätiologie von Leistenhernien

Epidemiologie

  • Häufigste Hernienart (> 75 % der Fälle)
  • Indirekte Leistenhernien > direkte Leistenhernien
  • Gewöhnlich steigendes Risiko mit zunehmendem Lebensalter (ab 50 Jahre)
  • Lebenszeitrisiko von ca. 25 % für Männer und < 5 % für Frauen

Risikofaktoren

  • Vorgeschichte mit vorherigen Hernien oder früheren Hernienreparaturen
  • Männliches Geschlecht
  • Höheres Alter
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
  • Chronische Obstipation
  • Heben von schweren Gewichten
  • Übergewicht
  • Rauchen

Ätiologie

  • Angeboren:
    • Aufgrund einer abnormalen Entwicklung
    • Fehlgeschlagener Verschluss des Processus vaginalis
  • Erworben:
    • Entwicklung später im Leben aufgrund einer fortschreitenden Schwäche des zuvor normalen Gewebes
    • Zustände mit erhöhtem intraabdominalem Druck, wie anstrengende körperliche Aktivität, Husten oder Übergewicht
    • Manchmal iatrogen aufgrund einer Verletzung oder einer Bauchoperation
  • Alle direkten Hernien sind erworben, während indirekte angeboren oder erworben sein können.

Klassifikation und Klinik

Unterteilung

  • Indirekte Hernien:
    • Lateral der Vasa epigastrica inferiora und des Hesselbach-Dreiecks
    • Der Inhalt passiert den Anulus inguinalis profundus, durchquert die gesamte Bahn des Leistenkanals und verlässt den Kanal durch den Anulus inguinalis superficialis.
    • Der Inhalt wird von den Hüllen des Samenstrangs umhüllt.
  • Direkte Hernien:
    • Medial der unteren epigastrischen Blutgefäße und innerhalb des Hesselbach-Dreiecks
    • Der Inhalt ragt direkt durch die hintere Wand des Leistenkanals und durch den Anulus inguinalis superficialis, nur von der Fascia spermatica externa umhüllt.
  • Schenkelhernie: Hernie durch den Canalis femoralis mit Ausbuchtung unterhalb des Leistenbandes
  • Pantalon-Hernie: Kombination direkter und indirekter Leistenhernie
  • Amyand-Hernie: Appendix befindet sich im Bruchsack.
Anatomie der Leistengegend und Hernien

Blick in den linken Leistenkanal: Indirekte Leistenhernien entstehen lateral der epigastrischen Gefäße, während direkte Leistenhernien medial der epigastrischen Gefäße entstehen.

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Klinik

  • Leichte Schmerzen oder ein unangenehmes Gefühl in der Leistengegend
  • Sichtbare Ausbuchtung in der Leistengegend, die beim Stehen oder bei körperlichen Aktivitäten, die den intraabdominalen Druck erhöhen (Husten, Niesen, Gewichtheben) zunimmt und beim Hinlegen abnimmt.
  • Gleichzeitiges Vorliegen einer Hydrozele ist möglich
  • Über der Hernie kann ein Erythem beobachtet werden, wenn es zu Strangulation und Nekrose kommt.

Komplikationen

  • Inkarzeration:
    • Einklemmung des Hernieninhalts, sodass dieser nicht wieder in die Bauchhöhle zurück verschoben werden kann
    • Präsentiert sich klinisch mit starken Schmerzen und einer nicht wegdrückbaren Beule
    • Wenn der Darm eingeklemmt ist, entwickeln sich Symptome eines Ileus.
  • Strangulation:
    • Der Inhalt der Hernie ist zunächst inkarzeriert.
    • Die Blutversorgung der abgeklemmten Organe ist beeinträchtigt, was zu Ischämie und letztlich zur Nekrose führt.

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

  • Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Palpation des Leistenkanals:
    • Bei stehendem Patienten von der Skrotalhaut zum Anulus inguinalis superficialis palpieren
    • Den/die Patient*in bitten, zu husten (Valsalva-Manöver)
    • Das Ausbeulen ist an der Fingerspitze zu spüren
  • Bildgebung:
    • Wird zur Bestätigung in unsicheren Fällen und gelegentlich zur Operationsplanung verwendet
    • Ultraschall:
      • Bevorzugt zur initialen Untersuchung bei Patient*innen ohne physische Anzeichen einer Hernie
      • Der diagnostische Befund ist ein vergrößerter Leistenkanaldurchmesser (normalerweise < 13 mm am Anulus inguinalis profundus).
    • CT: besonders nützlich, um zwischen verschiedenen Subtypen von Leistenhernien zu unterscheiden
    • MRT:
      • Bestes bildgebendes Verfahren zur Unterscheidung zwischen Leisten- und Schenkelhernien mit einer Sensitivität und Spezifität von mehr als 95 %
      • Aufgrund der Kosten und der begrenzten Verfügbarkeit von MRTs werden CT-Scans immer noch häufiger verwendet.

Therapie

  • Chirurgischer Ansatz:
    • Komplizierte Hernien
    • Unkomplizierte Hernien mit moderater Symptomatik
    • Selektiv bei unkomplizierten Hernien mit leichter Symptomatik oder hohem Inkarzerationsrisiko
    • Besonderheiten der chirurgischen Reparaturtechniken finden sich bei Bauchhernien.
  • Operationstechniken:
    • Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals mit synthetischem Netz
    • Reduzierung der Durchmesser der Leistenringe

Quellen

  1. Sadler, T. W. (2012). Chapter 16: Urogenital system. In Langman’s Medical Embryology. 12th ed., pp. 232–259. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
  2. Malangoni, M. A., & Rosen, M. J. (2012). Hernias. In Mattox, K. L., et al. (Eds.), Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 19th ed., pp. 1114‒1140. Elsevier.
  3. Brooks, D. V., & Hawn, M. (2019). Classification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral hernias in adults. In Chen, W. (Ed.). UpToDate. Zugriff am 19. Juni 2021, from https://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults
  4. Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher, Markus Voll, Karl H. Wesker (2016). Prometheus LernAtlas – Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 4. Auflage, Georg Thieme Verlag
  5. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S1) Leitlinie, „Leistenhernie, Hydrozele“, AWMF-Registrierungsnummer: 006-030
    https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/006-030l_S1_Leistenhernie_Hydrozele_2020-11_1.pdf (Zugriff am 30.04.2022)

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