Mesenteriale Ischämie

Überblick

Definition

Eine Mesenteriale Ischämie ist ein Zustand, welcher durch eine Minderdurchblutung des Darms verursacht wird. Diese Minderdurchblutung entsteht entweder durch einen chronischen oder einen akuten Verschluss der Mesenterialgefäße.

• Akute mesenteriale Ischämie: verursacht durch eine plötzliche Abnahme des Blutflusses
• Chronische mesenteriale Ischämie: episodische, rezidivierende oder konstante intestinale Hypoperfusion

Anatomie

Zu den Hauptgefäßen, die bei mesenterialer Ischämie betroffen sind, gehören:

• A. mesenterica superior (SMA):
  • Am häufigsten betroffen
  • Versorgt den Mitteldarm (distales Duodenum bis proximale ⅔ des Colon transversum)
• A. mesenterica inferior: versorgt den Enddarm (distales ⅓ des Colon transversum bis zum oberen Rektum)

Pathophysiologie

• Der Darmtrakt hat eine ↑ Stoffwechselrate → benötigt ↑ Durchblutung
• Durchblutungsstörung → ischämische Veränderungen innerhalb von 15 Minuten:
  • Kann einen reaktiven Vasospasmus verursachen → ↓ kollateraler Blutfluss
  • Darmhypoxie → Darmwandkrämpfe → Symptome:
    • Erbrechen
    • Durchfall
  • Kann abhängen von:
    • Angemessenheit der Durchblutung
    • Jeder Kollateralkreislauf
    • Anzahl betroffener Schiffe
• Schleimhautschäden und Abschürfungen treten innerhalb von 3 Stunden auf und können zu Folgendem führen:
  • Magen-Darm-Blutungen und viszerale Schmerzen
  • Freisetzung vasoaktiver Mediatoren, Bakterien und toxischer Nebenprodukte; dies kann folgendes verursachen:
    • Herzversagen
    • Systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS)
    • Multisystemisches Organversagen
• Darmwand wird zyanotisch und ödematös → Flüssigkeit wird in die Bauchhöhle abgegeben
• Nekrosen treten innerhalb von 6 Stunden auf → Symptome einer Peritonitis

Akute mesenteriale Ischämie

Epidemiologie

• Die genaue Prävalenz ist nicht bekannt.
• Macht 0,1 % aller Krankenhauseinweisungen aus
• Wird im Allgemeinen bei Patient*innen > 60 Jahre beobachtet
• Letalität: 60-80 %

Ätiologie

• Akute arterielle Embolie:
  • Häufigster Typ (50 %)
  • Das Durchschnittsalter beträgt 70 Jahre.
  • Häufig aufgrund einer Herzembolie:
    • Vorhofrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern
    • Kongestive Herzinsuffizienz
    • Myokardischämie oder -infarkt
    • Ventrikuläres Aneurysma
    • Herzklappenvitien und Endokarditis
  • Die am häufigsten betroffene Arterie ist die SMA aufgrund von:
    • Großes Kaliber
    • Spitzer Abgangswinkel von der Aorta
• Akute arterielle Thrombose:
  • Zweithäufigster Typ (25 %)
  • Wird häufig bei Personen mit chronischen mesenterialen Ischämiesymptomen in der Vorgeschichte beobachtet
  • Ein akuter Verschluss tritt in stark verengten Gefäßabschnitten auf:
    • In der Regel aufgrund einer zugrunde liegenden Arteriosklerose
    • Am häufigsten am Gefäßursprung
  • Risikofaktoren sind:
    • Diabetes
    • Hypertonie
    • Tabakkonsum
    • Hyperlipidämie
• Aortenaneurysma, Aortendissektion
• Aortitis
• Venöse Thrombose:
  • Am wenigsten verbreiteter Typ (5–10 %)
  • Betrifft häufig Vena mesenterica superior
  • Risikofaktoren sind:
    • Thrombotische Störungen oder hyperkoagulierbare Zustände (z. B. junge Frauen*, die orale Kontrazeptiva einnehmen)
    • Tumoren, welche eine venöse Kompression verursachen
    • Entzündung (z. B. Pankreatitis, intraabdominale Infektion)
    • Venöse Stauung (z. B. portale Hypertonie aufgrund einer Zirrhose)
    • Traumata

Klinik

• Eine akute Mesenterialischämie präsentiert sich typischerweise in drei Stadien:
  1. Initialstadium (0-6h)
     • Starke, diffuse Schmerzen
     • Keine Verschlechterung oder Reproduktion der Schmerzen durch Palpation
     • Palpatorisch weiches Abdomen
     • Häufig kein Ansprechen auf Schmerzmittel
     • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
  2. Latenzstadium (6-12h):
     • Schwächer werdende Schmerzen (Wandnekrosen – Schmerzrezeptoren sterben ab)
     • Hämatochezie
  3. Spätstadium (über 12h)
     • Akutes Abdomen (stärkste Schmerzen mit Abwehrspannung)
     • auskultatorische Stille
     • Durchwanderungsperitonitis mit Schocksymptomatik
     • Evtl. Darmperforation

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine akute mesenteriale Ischämie ist ein zügiges Handeln (Gefäßdarstellung, evtl. Notfall-OP) essentiell.

• Laborwerte:
  • Unspezifisch
  • Befunde, die Verdacht erregen sollten:
    • ↑ Laktat und LDH, CK, D-Dimer
    • Metabolische Azidose (↓ Bicarbonat)
    • Leukozytose mit Linksverschiebung
    • ↑ CRP
• Zur Untersuchung auf Herzrhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern) sollte ein Elektrokardiogramm (EKG) durchgeführt werden.
• Bildgebung:
  • Abdomenröntgen:
    • Unspezifisch
    • Mögliche Befunde: erweiterte Darmschlingen mit der Darstellung von Luft-Flüssigkeitsspiegeln, intramurale Lufteinschlüsse
    • Ausschluss freier Luft (Perforation)
  • Duplex-Ultraschall mesenterialer Gefäße: Beurteilung des Blutflusses
  • Sonografie des Abdomens: Nachweis freier Flüssigkeit, Darmwandödem
  • Angio-CT/-MRT, Angiografie: dienen dem Nachweis von Gefäßstenosen
• Notfall-OP:
  • Bei Patient*innen mit eindeutigen Anzeichen einer fortgeschrittenen Ischämie (z. B. Sepsis, Peritonitis) kann eine Notfall-OP ohne weitere Diagnostik notwendig sein

Therapie

• Erstversorgung:
  • Frühzeitige Flüssigkeitsgabe zur Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität
  • Breitbandantibiotika zur Abdeckung von anaeroben und gramnegativen Organismen
  • Magensonde (NG) zur Dekompression von aufgeblähtem Magen und Dünndarm
  • Korrektur von Elektrolytanomalien
  • Schmerzmanagement
  • Die Gabe von Vasopressoren sollte vermieden werden.
    • Mögliche Optionen: Dobutamin, niedrig dosiertes Dopamin, Milrinon.
• Systemische Antikoagulation:
  • Intraarterielle Gabe von Heparin und Prostaglandinen
  • Wird verwendet, um Thrombusbildung oder -ausbreitung zu verhindern
• Endovaskuläre Angioplastie:
  • Mit Stenting, Embolektomie oder Thrombolytika
  • Indikationen:
    • Schwere Komorbiditäten
    • Keine Anzeichen einer fortgeschrittenen Darmischämie oder Peritonitis
    • Kurze Dauer der Symptome
• Operation:
  • Indikationen:
    • Nicht erfolgreiche interventionelle Therapie
    • Starker Verdacht auf eine Peritonitis, Darmwandnekrose
  • Optionen:
    • Explorative Laparotomie
    • Offene Embolektomie
    • Mesenterialer Bypass
    • Resektion und Rekonstruktion
• Besondere Überlegungen:
  • Venöse Thrombose:
    • Antikoagulation.
    • In schweren Fällen kann eine Thrombolyse in Erwägung gezogen werden.
    • Patient*innen mit peritonealen Symptomen benötigen eine chirurgische Behandlung.
  • Nicht okklusive mesenteriale Ischämie:
    • Behandlung der Ursache von Minderdurchblutung oder Vasospasmus
    • Vasodilatatoren können in Betracht gezogen werden.

Komplikationen

• Reperfusionssyndrom
• Infektion und Sepsis
• Kurzdarmsyndrom

Chronische mesenteriale Ischämie

Epidemiologie

• Selten
• In 60 % der Fälle sind stationäre Patient*innen > 60 Jahre alt.
• Häufiger bei Frauen

Ätiologie

Eine chronische mesenteriale Ischämie wird durch eine fortschreitende Stenose von ≥ 2 Arterien verursacht, welche zu Episoden von Durchblutungsstörungen führt (normalerweise nach dem Essen).

• Die meisten Fälle sind auf eine atherosklerotische Veränderung zurückzuführen, welche den Ursprung der Mesenterialgefäße verengen.
• Seltene Ursachen:
  • Vaskulitis
  • Fibromuskuläre Dysplasie
  • Arteriendissektion
  • Retroperitoneale Fibrose
  • Truncus-coeliacus-Kompressionssyndrom (Dunbar-Syndrom): Kompression des Truncus coeliacus durch das Ligamentum arcuatum mediane des Zwerchfells

Klinik

• Episodische Bauchschmerzen:
  • Als „Angina abdominalis“ bezeichnet
  • Dumpfer und krampfender Schmerz
  • Oberbauch
  • Variiert in der Intensität
  • Postprandial:
    • Tritt innerhalb von 1 Stunde nach dem Essen auf
    • Löst sich in den folgenden 2 Stunden auf
• Angst vor Essen:
  • Wegen postprandialer Schmerzen
  • Führt bei 80 % der Patient*innen zu einem signifikanten Gewichtsverlust
• Evtl. epigastral ein pulssynchrones Stenosegeräusch
• Weniger häufige Anzeichen und Symptome:
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Frühes Sättigungsgefühl
  • Durchfall
  • Magen-Darm-Blutungen
• Vorsicht bei akuter bis chronischer mesenterialer Ischämie:
  • Kann aufgrund einer Thrombusbildung bei einer betroffenen Person mit chronisch stenotischen Gefäßen auftreten.
  • Verbunden mit einer ↑ Morbidität und Mortalität
  • Ähnliche Symptome wie bei einer akuten mesenterialen Ischämie.

Diagnostik

Verwendung gefäßbildgebender Untersuchungen, um die Diagnose zu stellen:

• CT-Angiographie:
  • Bevorzugtes diagnostisches Mittel
  • Sollte eine hochgradige Stenose von ≥ 2 großen Mesenterialarterien aufweisen
• Duplex-Ultraschall mesenterialer Gefäße

Therapie

• Konservative Behandlung:
  • Bevorzugt für:
    • Zufallsdiagnose
    • Keine offensichtlichen klinischen Manifestationen
  • Konzentriert sich auf die Begrenzung des Fortschreitens der Arteriosklerose:
    • Senkung des Arterioskleroserisikos (z.B. Raucherentwöhnung, Glykämische Kontrolle)
    • Thrombozytenaggregationshemmer
• Diät:
  • Notwendig bei Patient*innen mit signifikantem Gewichtsverlust
  • Häufie, kleine Mahlzeiten, ballaststoffarm
  • In schweren Fällen kann eine parenterale Ernährung erwogen werden.
• Revaskularisierung:
  • Indikationen:
    • Symptome und dokumentierte Stenose in der Bildgebung
    • Peritonitis
    • Magen-Darm-Blutung

Differentialdiagnosen

• Dünndarmileus: Unterbrechung des Lumens des Dünndarm aufgrund eines mechanischen oder funktionellen Problems. Die Patient*innen stellen sich mit Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen und Obstipation vor. Die Diagnose wird durch eine abdominale Bildgebung bestätigt. Eine konservative Therapie ist normalerweise der erste Schritt: Nahrungskarenz, IV-Flüssigkeiten und NG-Schlauchdekompression. Einige Patient*innen müssen operiert werden, um die Obstruktion zu beseitigen.
• Spontane bakterielle Peritonitis (SBP): eine akute bakterielle Infektion der Peritonealflüssigkeit (eine bekannte Komplikation bei Patient*innen mit Zirrhose) ohne eine klare Infektionsquelle. Die Patient*innen stellen sich mit Bauchschmerzen, Blähungen, Fieber und Schüttelfrost vor. Die körperliche Untersuchung zeigt einen deutlich empfindlichen Bauch. Bei Verdacht auf SBP benötigen die Patient*innen eine Parazentese mit einer Aszitesflüssigkeitsanalyse und Kultur. Die Therapie der Wahl sind Antibiotika.
• Akute Cholezystitis: Entzündung der Gallenblase infolge einer anhaltenden Gallensteinverengung des Ductus zysticus. Die Patient*innen stellen sich mit Koliken, Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen vor. Eine Entzündung der Gallenblase und Gallensteine können durch einen Ultraschall oder CT diagnostiziert werden. Die Behandlung umfasst die Gabe von IV-Flüssigkeit, Antibiotika und eine Cholezystektomie.
• Ulcus ventriculi: Ulzera im Magen und/oder Duodenum. Diese können durch eine Helicobacter pylori (H. pylori) -Infektion, Medikamente (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika), Lebensstilfaktoren oder hypersekretorische Zustände verursacht werden. Die Patient*innen können Dyspepsie, postprandiale Schmerzen, frühes Sättigungsgefühl, Übelkeit oder Anzeichen von Blutungen leiden. Der diagnostische Test der Wahl ist eine Gastroskopie. Die Therapie umfasst eine Lebensstiländerung, die Behandlung von H. pylori und Protonenpumpenhemmer.
• Divertikulitis: Entzündung oder Infektion eines Dickdarmdivertikels; möglicherweise können Komplikationen durch Perforation, Abszess oder Fistelbildung auftreten. Die Patient*innen stellen sich mit diffusen oder linken Unterbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Fieber vor. Die Diagnose wird mithilfe eines CT-Scans gestellt. Die Therapie umfasst eine Antibiotikagabe und im Falle einer Perforation eine chirurgische Darmresektion.