Atrioventrikulärer Block (AV-Block)

Der atrioventrikuläre Block (AV-Block) ist eine Bradyarrhythmie Bradyarrhythmie Bradyarrhythmien, die durch eine Verzögerung oder Unterbrechung der elektrischen Leitung zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln verursacht wird. Ein atrioventrikulärer Block tritt entweder aufgrund einer anatomischen oder funktionellen Beeinträchtigung auf und wird nach Schweregraden eingeteilt. Der Block 1. Grades hat keinen generellen Krankheitswert und zeigt sich durch eine verlängerte PQ-Zeit im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG). Der 2. Grad wird in zwei Subtypen (Typ Wenckebach und Typ Mobitz) eingeteilt, die durch das Ausfallen eines QRS-Komplexes durch eine fehlende Überleitung gekennzeichnet sind. Beim 3. Schweregrad liegt eine vollständige Entkopplung zwischen Vorhof- und Ventrikelrhythmus vor, was sich im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) durch eine Unabhängigkeit zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen zeigt. Patient*innen mit AV-Block 1. Grades und 2. Grades Typ Wenckebach sind in der Regel asymptomatisch und benötigen dann auch keine Therapie. Beim AV-Block 2. Grades Typ Mobitz und beim 3. Grades können Symptome wie Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien, Synkopen, Belastungsintoleranz und Schwindel auftreten. In diesen Fällen ist die Implantation eines Schrittmachers indiziert.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie und Ätiologie

Pathophysiologie und Klassifikation

Klinik

Diagnostik

Therapie

Differentialdiagnosen

Quellen

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Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

Häufiger bei älteren Patient*innen
Der Block 3. Grades ist der seltenste.

Ätiologie

Pathologisch:
- Idiopathische Fibrose des Reizleitungssystems
- Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt
- Kardiomyopathien:
  - Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
  - Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose
  - Amyloidose Amyloidose Amyloidose
- Myokarditis Myokarditis Myokarditis:
  - Borreliose Borreliose Lyme-Borreliose
  - Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes
  - Infektiösen Endokarditis Endokarditis Endokarditis
  - Andere bakterielle, virale und parasitäre Ursachen
- Angeborene Herzfehler: Vorhof- und AV-Septumdefekte
- Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose und Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose
- Elektrolytstörungen: Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie
- Tumore und Traumata
Physiologisch:
- Erhöhter Vagustonus (aufgrund von sportlichem Training, Schlaf, Schmerzen, Karotis-Sinus-Massage, Karotissinussyndrom)
- Veränderungen des Herzgewebes im Zusammenhang mit dem Altern
Iatrogen:
- Nach herzchirurgischen Eingriffen (z. B. Aortenklappenchirurgie)
- Herzablationstherapie
- Medikamente:
  - Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II
  - Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ
  - Digitalis
  - Adenosin
  - Antiarrhythmika ( Amiodaron Amiodaron Amiodaron und weitere Antiarrhythmika der Klasse III, Chinidin, Procainamid, Disopyramid)

Pathophysiologie und Klassifikation

Der AV-Block ist eine Verzögerung der Reizüberleitung am AV-Knoten. Der AV-Block wird nach dem entsprechenden Schweregrad klassifiziert.

Reizleitungssystem des Herzens — Schema der Reizweiterleitung des Herzens.
Bild von Lecturio.

AV-Block 1. Grades

Verzögerte oder verlängerte Leitung durch den AV-Knoten
Verlängertes PR-Intervall von > 200 ms
Auf jede P-Welle folgt ein QRS-Komplex
Alle Vorhoferregungen werden auf den Ventrikel übertragen
Alleine kein pathologischer Wert
Kann auch bei Gesunden auftreten (z. B. Sportler*innen)

AV-Block 2. Grades

Beim 2. Grad entstehen einzelne Überleitungsblockierungen. Er wird in 2 Subtypen unterteilt:

Typ Wenckebach:
- Progressive Zunahme der Überleitungszeit, bis sich ein Block am AV-Knoten bildet → Vorhoferregung wird nicht mehr auf den Ventrikel übertragen → Ausfall eines QRS-Komplexes nach einer P-Welle → Periodik beginnt von vorne
- PQ-Zeit vor dem geblockten P ist länger als die PQ-Zeit nach dem geblockten P
- Kann bei Sportler*innen durch übermäßigen Vagustonus des AV-Knotens auftreten
Typ Mobitz:
- Vereinzelter oder regelmäßiger Ausfall eines QRS-Komplexes durch Überleitungsblock am AV-Knoten
- Keine Veränderungen der PQ-Zeit
- Fast immer Folge einer Erkrankung des Reizleitungssystems unterhalb der Höhe des AV-Knotens
- Kann in einen AV-Block 3. Grades übergehen
- Seltener als Wenckebach

AV-Block 3. Grades

Komplette Unterbrechung der Erregungsüberleitung von Vorhof auf Ventrikel
Ersatzschrittmacher distal im Reitleitungssystem übernimmt die Erregungsbildungsfunktion (Frequenz ca. 30–40/min)
Im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG): verbreiterte, aber regelmäßige QRS-Komplexe, die völlig unabhängig von den P-Wellen auftreten (komplette AV-Dissoziation)
Vorhof- und ventrikuläre Kontraktionen werden unabhängig → schlechte Durchblutung → schlechte Herzleistung → Herzinsuffizienz, hämodynamische Instabilität oder kardiogener Schock Schock Schock: Überblick
Vollständiger Block der beiden Tawara-Schenkel entspricht klinisch auch dem AV-Block dritten Grades (trifaszikulärer Block)

Klinik

AV-Block 1. Grades und 2. Grades Typ Wenckebach sind in der Regel asymptomatisch.
Typ Mobitz und 3. Grades können auftreten mit:
- Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
- Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien
- Brechreiz
- Präsynkope oder Synkope Synkope Synkope (Adams-Stokes-Syndrom)
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie
- Blässe
- Verschwommenes Sehen
- Verwirrung
- Belastungsintoleranz
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
- Schwindel
- Plötzlichen Herzstillstand
- Patient*innen mit einem Block 3. Grades können Kanonen-A-Wellen (Vorhofwelle) haben:
  - Gelegentlich treten die Wellen in den Jugularvenen auf
  - Aufgrund der Kontraktion des rechten Vorhofs gegen eine geschlossene Trikuspidalklappe Trikuspidalklappe Anatomie des Herzens

Diagnostik

Die Diagnose wird mittels EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) gestellt und der Befund hängt mit dem Grad des AV-Blocks zusammen.

AV-Block 1. Grades

Auf alle P-Wellen folgt ein QRS-Komplex.
PR-Intervall > 200ms

AV-Block-EKG ersten Grades — Zwölf-Kanal-EKG mit AV-Block 1. Grades: Zusehen sind die gleichmäßig verlängerten PR-Intervalle. Es gibt keine fehlenden QRS-Komplexe.
*Bild: „12-lead ECG von the Department of Cardiac Surgery, Tor Vergata University of Rome, Italy. Lizenz: CC BY 2.0*

AV-Block 2. Grades Typ Wenckebach

Unregelmäßiger Rhythmus
Das PR-Intervall verlängert sich zunehmend.
Das Versagen des AV-Knotens, den atrialen Impuls weiterzuleiten, führt zu einem fehlenden QRS-Komplex.
2:1 AV-Block ist schwer von Typ Mobitz zu unterscheiden, aber die folgenden Veränderungen können Hinweise sein:
- Ein PR-Intervall > 300 ms
- Verbesserung der AV-Knoten-Überleitung durch Atropin
- Verschlimmerung durch Karotismassage durch Verlangsamung der AV-Knoten-Überleitung

AV-Block 2. Grades Wenckebach — AV-Block 2. Grades Typ Wenkebach: Das PR-Intervall verlängert sich in einem zunehmend, bis ein QRS-Komplex ausfällt. Pfeile: P-Wellen; rote Linien: fortschreitend verlängertes PR-Intervall.
Bild von Lecturio.

AV-Block 2. Grades Typ Mobitz

Konsistent gleichlange PR-Zeiten
Ein abrupter Ausfall der Weiterleitung am AV-Knoten führt zu einem fehlenden QRS-Komplex.
Kann ein Muster bilden (z. B. ein P:QRS-Leitungsverhältnis von 3:1)
Kann zu einem hochgradigen AV-Block 2. Grades fortschreiten, bei dem mehrere P-Wellen hintereinander blockiert werden

AV-Block zweiten Grades Mobitz 2 — AV-Block 2. Grades, Mobitz 2: das EKG zeigt, dass die Weiterleitung periodisch ausfällt, was zu einer normalen P-Welle gefolgt von einem Ausfall des QRS-Komplexes und der T-Welle führt. Die roten Pfeile zeigen P-Wellen an.
Bild von Lecturio.

AV-Block 3. Grades

Totale Entkopplung von P-Wellen und QRS-Komplexen
Variable PR-Zeit
QRS-, PP- und RR-Intervalle sind konstant.
QRS-Komplexe sind auf Ersatzschrittmacher zurückzuführen:
- AV-Knoten: Frequenz von 40-50 Schlägen/min
- His-Bündel His-Bündel Anatomie des Herzens oder Tawara-Schenkel: Frequenz von 20–40 Schlägen/min
- QRS-Komplexe können je nach Vorkommensort schmal oder breit sein.

AV-Block dritten Grades — AV-Block 3. Grades: Die Vorhöfe und Ventrikel sind nicht synchron und folgen ihren eigenen Schrittmachern. In diesem EKG besteht eine vollständige Asynchronität zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen.
Bild von Lecturio.

Therapie

AV-Block 1. Grades und 2. Grades Typ Wenckebach

Bei asymptomatischen Patient*innen ist keine Behandlung erforderlich
Therapierbare Ursache muss ausgeschlossen bzw. behandelt werden
Regelmäßige Nachsorge mit EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) zur Überwachung des Fortschreitens
Vorsicht bei bradykardisierenden Medikamenten (z. B. Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II, Amiodaron Amiodaron Amiodaron und weitere Antiarrhythmika der Klasse III)
Schrittmacherimplantation abhängig von der Klinik; Indikation bei Patient*innen mit:
- Patient*innen mit breiten QRS-Komplexen aufgrund einer Leitungsverzögerung unterhalb des AV-Knotens, die zu einem Block 2. und 3. Grades fortschreiten kann
- Symptomatische Patient*innen mit „Pseudo-Schrittmacher-Syndrom“ aufgrund des Verlusts der AV-Synchronität:
  - Aufgrund einer Vorhofkontraktion gegen eine geschlossene Mitralklappe Mitralklappe Anatomie des Herzens oder wenn die Vorhofkontraktion unmittelbar nach der ventrikulären Systole Systole Herzzyklus auftritt
  - Führt zu hämodynamischen Veränderungen (systemische Hypotonie Hypotonie Hypotonie, erhöhter Pulmonalarteriendruck, Kanonen-A-Wellen)

AV-Block 2. Grades Typ Mobitz

Sorgfältige Überwachung, da ein AV-Block 2. Grades Typ Mobitz, zu einem AV-Block 3. Grades fortschreiten kann
Implantation eines Herzschrittmachers

AV-Block 3. Grades

Implantation eines Herzschrittmachers nach Stabilisierung

Differentialdiagnosen

Junktionaler Rhythmus: ein Rhythmus, der seinen Ursprung im AV-Übergang hat, weil der Sinusknoten (SA) verlangsamt ist oder elektrische Impulse die Ventrikel nicht erreichen. Zu den elektrokardiografischen Befunden zählen schmale QRS-Komplexe, Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien, retrograde (oder keine) P-Wellen oder AV-Dissoziation. Die Morphologie, Frequenz und Beziehung der P-Welle zum QRS-Komplex helfen bei der Bestimmung, ob der junktionale Rhythmus mit dem AV-Block zusammenhängt. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache und der Stabilität der Patient*innen.
Sinusknoten-Dysfunktion: ein Spektrum von Anomalien des SA-Knotens, die Veränderungen der elektrischen Impulsbildung und -leitung verursachen, was zu atrialen Frequenzen führt. Zu den Symptomen gehören Benommenheit, Synkopen und abwechselnde Perioden von Bradykardien und Tachykardien. Elektrokardiografische Befunde von schwerer Bradykardien, Sinuspausen oder alternierender Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien und Tachykardie unterscheiden eine Sinusknoten-Dysfunktion von einem AV-Block. In der Regel wird ein Herzschrittmacher Herzschrittmacher Bradyarrhythmien benötigt.
Sinusbradykardie: ein Sinusrhythmus Sinusrhythmus Herzphysiologie mit einer Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie< 60 Schläge/min, die auf Vagustonus, Medikamente oder Grunderkrankungen zurückzuführen sein können. Symptome können Schwindel, Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen und Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) sein. Das EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) zeigt einen langsamen, regelmäßigen Rhythmus; schmale QRS-Komplexe; und normale P-Wellen-Morphologien. Normale PR-Intervalle und das Fehlen von ausfallenden Schlägen unterscheiden eine Sinusbradykardie von einem AV-Block. Die Behandlung hängt von der Stabilität der Patient*innen und der zugrunde liegenden Ursache ab.

Quellen

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Sauer, W.H. (2020). Etiology of atrioventricular block. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-atrioventricular-block (Zugriff am 20.11.2020).
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Sauer, W.H. (2019). Second degree atrioventricular block: Mobitz type II. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/second-degree-atrioventricular-block-mobitz-type-ii (Zugriff am 20.11.2020).
Sauer, W.H. (2020). Second degree atrioventricular block: Mobitz type I (Wenckebach block). In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/second-degree-atrioventricular-block-mobitz-type-i-wenckebach-block (Zugriff am 20.11.2020).
Sauer, W.H. (2020). Third degree (complete) atrioventricular block. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/third-degree-complete-atrioventricular-block (Zugriff am 20.11.2020).
Mitchell, L.B. (2019). Atrioventricular block. [online] MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/atrioventricular-block
Lüscher, Steffel. (2014). Herz-Kreislauf. Berlin, Heidelberg: Springer.