Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)

Überblick

Die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) ist ein akutes neurologisches Defizit, das durch eine Autoimmunreaktion gegen das Gehirn und Rückenmark Rückenmark Rückenmark verursacht wird und zu einer multifokalen Demyelinisierung führt.

Pädiatrische ADEM

Für die Diagnose einer pädiatrischen ADEM müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein:

• Ein polyfokales neurologisches Ereignis mit Verdacht auf eine demyelinisierende und entzündliche Ursache
• Ungeklärte Enzephalopathie
• Abnorme Befunde in der MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns während der akuten Phase
• MRT-Befunde: große, schlecht abgrenzbaren Läsionen mit Beteiligung der weißen Substanz und möglicherweise auch der grauen Substanz
• Keine neuen Veränderungen im MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) ≥ 3 Monate nach Beginn der Erkrankung

ADEM bei Erwachsenen

Es gibt keine festen Diagnosekriterien für ADEM bei Erwachsenen.

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• Vor allem im Winter und Frühjahr (Oktober bis März)
• 80 % der Fälle betreffen Kinder im Alter von weniger als 10 Jahren.
• Mittleres Alter: 3-7 Jahre
• Betrifft Erwachsene im Alter von 18-82 Jahren
• Inzidenz m > w (1,3:1)
• Geschätzte jährliche Inzidenz: 0,2–0,5 pro 100.000 Kinder

Ätiologie

Die Ätiologie der ADEM ist nicht genau bekannt, aber es scheint ein einheitliches postinfektiöses und postvakzinales Muster in den Fällen zu geben.

• Mehrere Viren sind mit ADEM in Verbindung gebracht worden:
  • Influenza Influenza Influenzaviren/Influenza
  • EBV
  • Cytomegalovirus
  • Varizellen Varizellen Varizella-Zoster-Virus: Varizellen und Herpes zoster
  • Masern Masern Masernvirus: vor den Impfmaßnahmen
  • Mumps Mumps Mumps-Virus/Mumps
  • Röteln Röteln Röteln-Virus
  • HSV
  • HHV-6 HHV-6 Humanes Herpesvirus 6 und 7
  • Hepatitis A Hepatitis A Hepatitis-A-Virus
  • HIV HIV Retroviren: HIV
  • Mykoplasmen-Pneumonie
• Fälle nach erfolgter Impfung Impfung Impfung mit:
  • Tollwut-Impfstoff
  • Kombinierte Impfung Impfung Impfung gegen Masern Masern Masernvirus, Mumps Mumps Mumps-Virus/Mumps und Röteln Röteln Röteln-Virus (MMR)
  • Kombinierte Impfung Impfung Impfung gegen Diphtherie Diphtherie Diphtherie, Tetanus Tetanus Tetanus und Keuchhusten Keuchhusten Keuchhusten (Pertussis) (DTaP)
  • Influenza-Impfstoff

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der ADEM ist unklar; es werden jedoch 2 Haupttheorien angenommen:

• Molekulare Mimikry-Theorie: Umweltfaktor als Trigger → zellvermittelt oder Antikörperreaktion → Kreuzreaktion mit Myelin-Autoantigenen (Basisches Myelinprotein, Myelin-Oligodendrozyten-Protein, Proteolipid-Protein) → Autoantikörper gegen Myelin → Demyelinisierung
• Entzündungsreaktion: zirkulierende Immunkomplexe → Entzündung Entzündung Entzündung → erhöhte Gefäßpermeabilität und Ansammlung im ZNS
• Betrifft häufig die absteigende weiße Substanz, motorische Bahnen, Sehnerven und das Rückenmark Rückenmark Rückenmark
• Kann eine Vorstufe der Multiplen Sklerose bei Kindern sein

Klinik

Klassische ADEM

Anamnese:

• Vorangegangene infektiöse Erkrankung oder Prodromalerkrankung (50-75 % der Fälle)
• Beginn: 1-2 Tage bis mehrere Wochen nach bekannter Krankheit oder Impfung Impfung Impfung (häufig Atemwegs- oder Magen-Darm-Infektionen)
• Bei 25 % der Betroffenen fehlt ein klar definiertes Prodromalstadium.
• Es sind Veränderungen des mentalen Status oder Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter beschrieben worden.
• Schnelles Fortschreiten der Symptome bis hin zu neurologischen Defiziten (Stunden bis Tage)

Symptome:

• Anfängliches Prodromalstadium, gefolgt von einer 2-21 Tage andauernden Fieberphase
• Kopfschmerzen
• Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter/ Status epilepticus Status epilepticus Erster epileptischer Anfall und Epilepsien (35 % der Fälle)
• Abruptes Auftreten von Verhaltensänderungen (Enzephalopathie) in 42 % der Fälle
• Verwirrtheit
• Ermüdung
• Anhaltende Reizbarkeit bei Säuglingen
• Halluzinationen
• Sprachstörungen
• Psychiatrische Abnormitäten

Körperlicher Untersuchungsbefund:

• Lethargie
• Muskelschwäche (75 % der betroffenen Personen):
  • Generalisiert oder symmetrisch
  • Hemiparese (leichte/unvollständige Lähmung einer Körperhälfte)
  • Tetraparese (beide Seiten des Körpers sind betroffen)
  • Diparese (symmetrisch gegenüberliegende Körperteile sind betroffen, z. B. die Beine)
• Pyramidenbahnzeichen (50 % der Fälle):
  • Spastizität
  • Verlangsamung von schnellen Wechselbewegungen
  • Hyperreflexie
• Anzeichen auf Meningismus (Kernig- oder Brudzinski-Zeichen Brudzinski-Zeichen Meningitis) bei 30 % der betroffenen Personen
• Neuralgie
• Optikusneuritis:
  • In der Regel bilateral
  • Sehkraftverlust
• Anomalien der Hirnnerven Hirnnerven Überblick über die Hirnnerven (23-89 % der Fälle)
• Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien (28-65 % der Fälle):
  • Extremitäten betroffen mit einhergendem Nystagmus
  • Eine generalisierte Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien ist häufiger anzutreffen.
• Vigilanzminderung
• Extrapyramidale Störungen wie Choreoathetose oder Dystonie Dystonie Dystonie
• Koma Koma Koma in schweren Fällen

Varianten von ADEM

Akute hämorrhagische Leukoenzephalitis (AHL):

• Schwere, hyperakute Form von ADEM
• Assoziiert mit hämorrhagischen Läsionen in der weißen Substanz des ZNS
• Die Symptome:
  • Meningismus
  • Kopfschmerzen
  • Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  • Multifokale und asymmetrische neurologische Defizite
  • Koma Koma Koma

Akute disseminierte Enzephalomyelitis mit Beteiligung des peripheren Nervensystems:

• Eine seltene Variante, die hauptsächlich bei Erwachsenen auftritt
• Entwicklung von Symptomen des peripheren Nervensystems, zusätzlich zu den klassischen ZNS-Symptomen:
  • Parästhesie der distalen Gliedmaßen
  • Atrophie

Diagnostik

Die klinische Diagnose kann durch ZNS-Bildgebung und Labortests bestätigt werden.

• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
  • Verfahren der Wahl
  • Die charakteristischen Befunde umfassen:
    • Läsionen der weißen Substanz in den periventrikulären und subkortikalen Bereichen
    • Läsionen der grauen Substanz (seltener) in Basalganglien Basalganglien Basalganglien (Stammganglien), Thalamus Thalamus Thalamus und Kortex
    • In der Regel sind mehrere Läsionen sichtbar.
    • Fleckiges Entzündungsmuster
    • Unscharfe oder „verwischte“ Ränder
• CT: fokale oder multifokale Regionen mit Schädigung der weißen Substanz
• Lumbalpunktion:
  • Anomalien bei 50-80 % der betroffenen Personen
  • Lymphozytäre Pleozytose
  • Erhöhte Proteinwerte (< 70 mg/dL)
  • Erhöhtes basisches Myelinprotein: ein Zeichen für Demyelinisierung
  • Oligoklonale Banden (bei Kindern, prognostisch für das Fortschreiten der Multiplen Sklerose)
• Bluttest: Erhöhte Serum-Autoantikörper
• EEG:
  • Fokale oder generalisierte Verlangsamung der Aktivität
  • Gestörtes Schlafverhalten
  • Eine Lumbalpunktion kann normal sein oder eine Pleozytose aufweisen.

Therapie und Komplikationen

Therapie

• Immunsuppressive Therapie: hohe Dosis i.v.-Glukokortikoide
• Empirische antimikrobielle Medikamente:
  • Antivirale Medikation bei betroffenen Personen mit Anzeichen einer ZNS-Entzündung:
    • Fieber Fieber Fieber
    • Enzephalopathie
    • Meningismus
    • Liquorbefunde, die auf eine Entzündung Entzündung Entzündung hindeuten
  • Antibakterielle Behandlung nur, wenn der Liquorbefund auf eine bakterielle Meningitis Meningitis Meningitis hinweist
• Alternative Therapien bei Personen mit unzureichendem Ansprechen auf Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide:
  • I.v.-Immunglobuline
  • Plasmapherese
  • Cyclophosphamid

Komplikationen

• Fulminante ADEM:
  • Vor weit verbreiteten Impfungen üblich
  • Betrifft Kinder im Alter von weniger als 3 Jahren
  • Schwere neurologische Defizite
  • Schwere Ödeme in der Bildgebung
• Transverse Myelitis:
  • Aufgrund von Rückenmarksläsionen
  • Schnelles Einsetzen
  • Kann mit einem Ödem im zervikalen Rückenmark Rückenmark Rückenmark auftreten
• Mehrphasige ADEM:
  • Wiederkehrende Episoden > 3 Monate nach der ersten Episode
  • 10 % Risiko eines erneuten Auftretens
  • 2-8 Jahre nach der ersten Episode
  • Kann neue oder stets die gleichen MRT-Befunde aufweisen
• Rezidivierende ADEM:
  • Chronische neuroinflammatorische Störung
  • Im Zusammenhang mit Multipler Sklerose oder Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen

Prognose

• 60-80 % der betroffenen Personen erholen sich vollständig.
• Erholungsphase: 1-2 Monate
• Mortalität: < 2 %
• Verbleibende fokale neurologische Defizite: 4-30 % der Fälle

Differentialdiagnosen

• Guillain-Barré-Syndrom Guillain-Barré-Syndrom Guillain-Barré-Syndrom: eine Autoimmunreaktion gegen die peripheren Nervenwurzeln, die typischerweise die Myelinscheide betrifft. Dem Guillain-Barré-Syndrom Guillain-Barré-Syndrom Guillain-Barré-Syndrom geht in der Regel eine akute Erkrankung voraus, z. B. eine Virusinfektion, eine Mykoplasmeninfektion, eine Impfung Impfung Impfung (am häufigsten nach Verabreichung eines Influenzaimpfstoffs) oder eine Durchfallerkrankung durch z.B. Campylobacter Campylobacter Campylobacter. Das Guillain-Barré-Syndrom Guillain-Barré-Syndrom Guillain-Barré-Syndrom ist durch einen akuten Beginn einer symmetrischen Muskelschwäche gekennzeichnet, die innerhalb weniger Tage mit einem typischen aufsteigenden Muster fortschreitet, das in den Beinen und Armen beginnt und sich nach kranial bis zu den Hirnnerven Hirnnerven Überblick über die Hirnnerven ausbreitet. Die tiefen Sehnenreflexe erscheinen bei der Untersuchung vermindert. Schmerzen sind häufig und es können autonome Funktionsstörungen auftreten, die zu Herzrhythmusstörungen, Ischurie (Harnverhalt) oder Gastroparese Gastroparese Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption führen. Es kann zu einem Atemstillstand kommen, der eine mechanische Beatmung erforderlich macht. Die Analyse des Liquors zeigt einen deutlich erhöhten Proteingehalt bei normaler Leukozytenzahl. Die Behandlung erfolgt mit i.v.-Immunglobulinen. Obwohl die Genesung Monate dauern kann, erholen sich 95 % der betroffenen Personen.
• Virale Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis: Entzündung Entzündung Entzündung des Gehirnparenchyms, die zu neurologischen Funktionsstörungen führt. Mehrere Viren, darunter Herpesviren, Cytomegaloviren, EBV, Enteroviren und Masernviren, können Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis verursachen. Zu den Symptomen gehören Lethargie, Verwirrtheit, Fieber Fieber Fieber und Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter. Die Behandlung ist symptomatisch. Möglicherweise sind Antikonvulsiva erforderlich, um die Anfallskontrolle zu erreichen. Virostatika werden in der Regel nicht eingesetzt, außer bei bestimmten viralen Erregern wie bei Herpes- oder CMV-Infektionen.
• Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose: eine demyelinisierende Erkrankung, die die weiße Substanz betrifft und durch unterschiedliche Episoden zunehmender und abnehmender neurologischer Defizite gekennzeichnet ist. Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose betrifft überwiegend Frauen und Menschen kaukasischer Abstammung. Zu den häufigen Symptomen gehören einseitige Sehstörungen, Hirnnervendefizite, Ophthalmoplegie, Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien, Nystagmus, Spastik, Harninkontinenz Harninkontinenz Harninkontinenz und ein konjugierter Blick nach lateral aufgrund einer Schädigung des Fasciculus longitudinalis medialis. Der klinische Verlauf ist unterschiedlich und verläuft in der Regel schubförmig und remittierend. Die Symptome können sich bei Temperaturschwankungen verschlimmern. Die Diagnose kann anhand von MRT-Befunden bestätigt werden, die mehrere gut umschriebene, unregelmäßige Läsionen in der Nähe der Seitenventrikel oder im Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm, Rückenmark Rückenmark Rückenmark oder N. opticus zeigen. Die Analyse des Liquors zeigt oligoklonale Banden und leicht erhöhte Proteinwerte. Die Behandlung erfolgt mit hochdosierten i.v.-Steroiden für Personen im akuten Schubstadium, mit Beta-Interferonen zur Modulation der Krankheit oder mit Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva im Falle einer refraktären Erkrankung.