Obstruktive Schlafapnoe

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine Erkrankung, die durch eine wiederkehrende Obstruktion der oberen Atemwege während des Schlafs gekennzeichnet ist. Dieser Zustand führt zu einer Hypoxie und fragmentiertem Schlaf. Die obstruktive Schlafapnoe beruht auf einem teilweisen oder vollständigen Kollaps der oberen Atemwege und ist mit Schnarchen, Ruhelosigkeit, Schlafunterbrechung und Tagesschläfrigkeit Tagesschläfrigkeit Narkolepsie verbunden. Die Diagnose basiert auf der Anamnese und kann mit einer Polysomnographie Polysomnographie Physiologie des Schlafes bestätigen werden. Änderungen des Lebensstils, Unterstützung mit positivem Atemwegsdruck und chirurgische Eingriffe stellen Therapiemöglichkeiten dar.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie und Klassifikation

Risikofaktoren und Pathophysiologie

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Epidemiologie und Klassifikation

Epidemiologie

Häufigste schlafbezogene Atmungsstörung
Ca. 13 % der Männer und 7 % der Frauen > 40 J. (Daten sind größtenteils alt und nicht für Deutschland repräsentativ)
Die Prävalenz steigt mit dem Alter nach dem 40. LJ und hat ein Plateau nach dem 70. LJ.
Adipositas Adipositas Adipositas (Body-Mass-Index [BMI] > 30) korreliert stark mit der obstruktiven Schlafapnoe (OSA).
Persons of color entwickeln häufiger OSA unabhängig von Alter und BMI.
Die globale Prävalenz hat sich von 1990 bis 2010 mehr als verdoppelt (kann mit einer erhöhten Erkennung und/oder erhöhten Adipositasraten zusammenhängen)

Einstufung

Schlafapnoe:
- Wiederholtes Aussetzen der Atmung für > 10 Sekunden während des Schlafs
Obstruktive Schlafapnoe:
- Schlaffe Weichteile verlegen die Atemwege, was zu Hypoventilation während des Schlafs führt
Zentrale Schlafapnoe (ZSA) :
- Einschränkung des Luftstroms und/oder Belüftungsprobleme, die durch ein gestörtes Zentralnervensystem vermittelt werden
Gemischte Schlafapnoe:
- Kombination von OSA und ZSA
Obesitas-Hypoventilationssyndrome (OHS):
- Zusätzliches Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie bei adipösen Personen führt im Wachzustand zu einer Hypoventilation.

Risikofaktoren und Pathophysiologie

Risikofaktoren

Adipositas Adipositas Adipositas:
- metabolisch oder ernährungsbedingter Ursache
- Gekennzeichnet durch Ansammlung von überschüssigem Körperfett
- Gemessen am BMI gilt ≥ 30 als adipös
Angeborene oder erworbene kraniofaziale Anomalien:
- Kieferfehlbildungen (Mikrognathie oder Retrognathie)
- Tonsillenhyperplasie
- Makroglossie
- Halsumfang > 43 cm
- Vorherige Atemwegsoperationen
- Nasenpolypen (gutartige Läsionen der Nasenschleimhaut Nasenschleimhaut Anatomie der Nase, die typischerweise mit Postnasel-Drip [PND] und nasaler Obstruktion einhergeht; oft aufgrund einer chronischen Entzündung Entzündung Entzündung) oder Septumdeviation
- Hypertrophierte Rachenmuskulatur
Fortgeschrittenes Alter
Alkoholkonsum vor dem Schlafen
Verwendung von Beruhigungsmitteln
Akromegalie Akromegalie Akromegalie und Großwuchs: Überproduktion von Wachstumshormon durch die Hypophyse Hypophyse Hypophyse
Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose:
- Mangel an T3- und T4-Hormonen
- Klinische Merkmale einer Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose sind hauptsächlich auf die Akkumulation von Matrixsubstanzen und eine verringerte Stoffwechselrate zurückzuführen.
Schlechter Muskeltonus aufgrund einer Hirnverletzung oder einer neuromuskulären Erkrankung

Pathophysiologie

Schlaf führt zu einem Verlust des Wachheitsantriebs zum Atmen, einer verringerten motorischen Leistung der Atemmuskulatur, einer verringerten Größe und erhöhten Widerstand der oberen Atemwege.
- Führt bei anfälligen Personen zu Apnoe- und Hypopnoe-Episoden
Apnoe und hypopnoische Episoden → erhöhte arterielle Kohlendioxid (CO₂) Spiegel (Hyperkapnie) → stimuliert Atemanstrengungen gegen die verengten oberen Atemwege, bis die Person aufgewacht ist
- Hyperkapnie → respiratorische Azidose Respiratorische Azidose Respiratorische Azidose
- Erhöhte Atemanstrengung wird durch sympathische Einflüsse erreicht → sekundäre Tachykardie und Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Reduzierter Luftstrom führt zu Lungenhypoxie, die eine pulmonale Vasokonstriktion Vasokonstriktion Physiologie des Blutkreislaufs (Euler-Liljestrand-Mechanismus) auslöst → pulmonale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie → Cor pulmonale Cor Pulmonale Cor Pulmonale

Veranschaulichung der Behinderung der Belüftung: Zu sehen ist, wie der Kollaps der Rachenmuskulatur und die nach hinten gerichtete Positionierung der Zunge den Luftfluss behindern.
Bild: „Illustration of obstruction of ventilation“ von Habib M’henni. Lizenz: Public Domain

Pathologischer Kreis der obstruktiven Schlafapnoe — Veranschaulichung der Behinderung der Belüftung: Zu sehen ist, wie der Kollaps der Rachenmuskulatur und die nach hinten gerichtete Positionierung der Zunge den Luftfluss behindern.
Bild: „Illustration of obstruction of ventilation“ von Habib M’henni. Lizenz: Public Domain

Klinik

Oftmals sind sich die Betroffene ihrer Symptome nicht bewusst und werden von ihrem Ehe- oder Schlafpartner zur Untersuchung geschickt.
Assoziierte Symptome:
- Nächtliche Unruhe
- Lebhafte, seltsame oder bedrohliche Träume
- Unterbrochener Schlaf, häufiges Aufwachen
- Schnarchen, Würgen oder Keuchen Keuchen Keuchen im Schlaf
- Nykturie
- Verminderte Konzentrationsfähigkeit
- Kognitive Defizite
- Reizbarkeit und andere Stimmungsschwankungen
- Kopfschmerzen am Morgen
- Tagesschläfrigkeit Tagesschläfrigkeit Narkolepsie

Diagnostik

Der Verdacht wird auf der Grundlage einer gründlichen Anamnese, einschließlich Fremdanamnese von Bettpartnern/Ehepartnern, erhoben. Ein üblicher Abfragealgorithmus zur Abschätzung der Pretest-Wahrscheinlichkeit einer OSA ist:
- STOP-BANG
  - Schnarchen Sie laut genug, um durch geschlossene Türen gehört zu werden, oder stößt Ihr Bettpartner Sie wegen nächtlichen Schnarchens mit dem Ellbogen?
  - Fühlen Sie sich tagsüber oft müde, erschöpft oder schläfrig (engl. tiredness)?
  - Hat jemand beobachtet, dass Sie im Schlaf nicht mehr atmen (engl. observed apnoe) oder ersticken/ keuchen Keuchen Keuchen?
  - Leiden Sie an Bluthochdruck (engl. high blood pressure) oder werden Sie deswegen behandelt?
  - BMI> 35 kg/m²
  - Alter älter als 50 Jahre?
  - Halsumfang (engl. Neck): groß = Männer > 43 cm und Frauen > 40 cm Hemdkragen
  - Geschlecht: männlich?
- Geringes OSA-Risiko: “Ja” auf 0–2 Fragen
- Mittleres OSA-Risiko: “Ja” auf 3–4 Fragen
- Hohes OSA-Risiko: “Ja” auf 5–8 Fragen
Polysomnographie Polysomnographie Physiologie des Schlafes (PSG): Goldstandard-Diagnostikum für OSA
- Patient*innen werden über Nacht per Video überwacht, während sie an Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) ( EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)), Elektroenzephalogramm (EEG), Pulsoximetrie und nasale sowie orale Atemflussmessung angeschlossen sind, um Schnarchen, Schlafarchitektur und physiologische Veränderungen während des Schlafes zu beurteilen.
- Der Schweregrad der OSA kann anhand des Apnoe/Hypopnoe-Index (AHI) bestimmt werden, der als Anzahl der Apnoe-Episoden pro Stunde Schlaf während einer Schlafuntersuchung berechnet wird.
  - AHI > 5 = leichte OSA
  - AHI > 15 = moderate OSA
  - AHI > 30 = schwere OSA
- Wird ein EEG-Monitoring verwendet, kann der Arousal Index (AI) als Anzahl der zentralnervösen Aktivierungen pro Stunde Schlaf berechnet werden.

OSA REM sleep — Normale polysomnographische Aufzeichnung des REM-Schlafes. Augenbewegungen werden durch das rote Rechteck hervorgehoben.
Bild: „*Screenshot of a PSG of a person in REM sleep“* *von* *NascarEd*. Lizenz: CC BY-SA 3.0

OSA spectral analysis — Normale polysomnographische Aufzeichnung des REM-Schlafes. Augenbewegungen werden durch das rote Rechteck hervorgehoben.
Bild: „*Screenshot of a PSG of a person in REM sleep“* *von* *NascarEd*. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Therapie

Konservative Therapie

Verbesserung der beeinflussbaren Risikofaktoren:

Gewichtsverlust
Abstinenz von Beruhigungsmitteln/Alkohol
Orale Hilfen oder Schienen während des Schlafs, um ein Kollabieren/Verschließen der Atemwege zu verhindern

Nächtliche Überdruckventilation

Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (engl. CPAP): effektivste Behandlungsmethode
- Nichtinvasive Beatmung Nichtinvasive Beatmung Nicht-invasive Beatmung (NIV), die positiven Luftdruck verwendet, um die Atemwege offenzuhalten
- Verbessert Unruhe, Schnarchen, Kognition, Tagesmüdigkeit und Lebensqualität
- Geringe Adhärenzrate
Bilevel positiver Atemwegsdruck (BiPAP): sorgt für einen höheren Druck beim Einatmen und einen niedrigeren beim Ausatmen

CPAP-Atemgerät: Das Atemgerät wird von einem schlafenden Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe getragen. Die Sperrigkeit der Maske und das Geräusch der Maschine können bei Patient*innen zur verringerten Compliance bezüglich der Anwendung des Geräts führen.
Bild von Lecturio

Chirurgische Therapie

Resektion von Nasenpolypen
Korrektur einer Nasenseptumdeviation
Reduktion von vergrößerten Mandeln oder hypertrophierten unteren Nasenmuscheln
Uvulopalatopharyngoplastik: Resektion des Zäpfchens, des weichen Gaumens, der Mandeln und des überschüssigen oropharyngealen Gewebes
Maxillomandibuläre Optimierung bei Patient*innen mit Retrognathie oder Mikrognathie
Tracheotomie Tracheotomie Grundlegende Verfahren: nur verwendet bei schwerer refraktärer lebensbedrohlicher OSA
Adipositaschirurgie

Klinische Relevanz

Mögliche Komplikationen der obstruktiven Schlafapnoe:

Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie: Erkrankung, die durch einen systolischer Blutdruck ≥ 140 mmHg und/oder ein diastolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg definiert ist.
Schlaganfall: akuter neurologischer Notfall, der durch eine Beeinträchtigung der arteriellen Blutversorgung des Hirngewebes gekennzeichnet. In der Regel geschieht dies aufgrund einer fokalen vaskulären Ursache, wie einer Embolie oder der Ruptur eines Aneurysmas.
Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen: Begriff, der verwendet wird, um Krankheiten und Zustände zu ordnen, die durch eine Abnahme des Gedächtnisses, der Sprache, der Problemlösung und anderer exekutiver Fähigkeiten gekennzeichnet sind
Pulmonale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie: Zustand eines chronisch erhöhten mittleren pulmonalarteriellen Drucks ≥ 20 mmHg
Cor pulmonale Cor Pulmonale Cor Pulmonale: auch als Rechtsherzinsuffizienz bekannt, ist eine Erkrankung, die durch eine Veränderung der Struktur und Funktion der rechten Herzkammer aufgrund einer primären Erkrankung des Atmungssystems gekennzeichnet ist.
Atemversagen: unzureichender Sauerstoffgehalt im systemischen Blutkreislauf aufgrund unzureichender Sauerstoffversorgung des Blutes oder unzureichender Ventilation Ventilation Atemmechanik oder beidem
Herzerkrankungen:
- Arrhythmie: Anomalie in Frequenz oder Rhythmus des Herzschlags
- Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt: ischämische Schädigung des Myokards, die auftritt, wenn der Blutfluss zu einem Teil des Herzens reduziert oder vollständig behindert wird
- Plötzlicher Herztod Plötzlicher Herztod Plötzlicher Herzstillstand: plötzlicher, unerwarteter Tod infolge eines Herzstillstands. Es kommt zum Stillstand innerhalb von 1 Stunde nach Einsetzen der Symptome. Normalerweise wird er durch ein akutes Koronarsyndrom Akutes Koronarsyndrom Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom) verursacht.

Quellen

Herold, G. (2021) Innere Medizin 2021. De Gruyter. ISBN: 978-3-11-073889-6
S3 Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörung Kapitel „Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“ (2017) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). AWMF-Registernummer: 063/001. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/063-001l_S3_SBAS_2017-08_2_verlaengert_und_Hinweis_Teil-Aktualisierung_2020-07.pdf (Zugriff am 18.07.2022)