Röteln: Virus, Symptome, Impfung

Röteln-Virus

Bei Röteln handelt es sich um eine Viruserkrankung mit typischem Exanthem, übertragen durch ein einzelsträngiges RNA-Virus mit positiver Polarität der Familie der Togaviridae und der Gattung der Rubiviren. Das Virus besitzt eine Hülle mit 2 membranständigen Glykoproteinen. Die Infektion kommt nur bei Menschen vor und wird aerogen über Tröpfcheninfektion oder diaplazentär übertragen. Wenn es zu einer Infektion während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung kommt, kann es zur Entwicklung von konnatalen Röteln kommen, mit kindlichen Fehlbildungen (Gregg-Trias). Die Infektion bei Kindern und Erwachsenen kann mild verlaufen und mit milden Prodromalsymptomen sowie einem viralen Exanthem, das dem Exanthem des Masernvirus ähnelt, einhergehen. Die Diagnose wird klinisch gestellt und kann durch den Nachweis des Virus (RT-PCR) und serologische Untersuchungen (Hämagglutinationshemmung oder EIA) bestätigt werden. Die Therapie erfolgt symptomatisch. Röteln zählen zu den impfpräventablen Infektionserkrankungen.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Klassifizierung

Allgemeine Merkmale

Epidemiologie und Pathogenese

Klinik

Diagnostik, Therapie und Prävention

Vergleich der häufigsten Hautausschläge in der Kindheit

Quellen:

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Klassifizierung

Allgemeine Merkmale

Serotypen, Abstammungslinien und Stämme:

Familie der Togaviridae : Das Rötelnvirus (Rubellavirus) ist das einzige humanpathogene Togavirus. Es kommt ausschließlich bei Menschen vor.
Genus der Rubiviren: Das Rubellavirus ist der einzige Vertreter der Gattung der Rubiviren.
Serotypen:
- Ein Serotyp wird durch die Anzahl und Art der Oberflächenantigene definiert, die ein Mikroorganismus besitzt.
- Es wurde nur ein genetisch stabiler Rötelnserotyp bisher identifiziert.
Abstammung:
- Ein Virusstamm ist definiert als eine Ansammlung von Varianten, die durch neue Mutationen entstehen und eine bestimmte genetische Linie des Virus abgrenzen.
- Aus dem einzigen Rötelnserotyp sind mindestens 3 verschiedene Varianten hervorgegangen.
Stämme:
- Ein neuer Virusstamm erhält durch Mutationen neue Eigenschaften, die diesen spezifischen Stamm definieren.
- Mehrere Stämme des Rötelnvirus zeichnen sich durch eine unterschiedliche Antigenität aus, d. h. die Fähigkeit der Antigene, an Antigenrezeptoren auf einem Antikörper oder einer T-Zelle zu binden.

Röteln-Virion

Struktur:

Sphärisch, behüllt
40-80 nm Durchmesser
Die Lipoproteinhülle besteht aus 2 membranständigen Glykoproteinen (als Heterodimere zusammengelagert), die Spikes bilden:
- E1 vermittelt die virale Hämagglutininfunktion und Adsorption an der Zielzelle und stellt ein Ziel für neutralisierende Antikörper dar.
- E2 besitzt 2 Subtypen:
  - E2a und E2b
  - E2-Glykoprotein-Varianten sind der Grund für die Unterschiede zwischen verschiedenen Rötelnstämmen.
- Spikes enthalten auch Hämagglutinin-Epitope, die die Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten zum Verklumpen bringen (Hämagglutination).
Ein 30-35 nm großer, elektronendichter Kern:
- Einzelsträngige, lineare ss(+) RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA
- Homodimere des Capsidproteins C umgeben die RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA und bilden das Kapsid.

Röteln-Genom

Es existiert nur ein einziger, stabiler Rötelnserotyp.
Das Genom Genom Grundbegriffe der Genetik besteht aus einer linearen ss(+) RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA und wird von einem Kapsid umgeben.
Sehr geringe Variation zwischen den Stämmen des Rötelnvirus
Hinweise auf eine geringe Mutationsrate während der viralen Replikation
Die Stämme können weltweit leicht identifiziert werden, was auf eine ständige Zirkulation der Varianten hinweist.

Elektronenmikroskopische Aufnahme des Rötelnvirus — Elektronenmikroskopische Aufnahme von Virionen des Rötelnvirus.
Bild: *“This transmission electron microscopic (TEM) image revealed the presence of rubella virus virions” vom CDC. Lizenz:* Public Domain

Epidemiologie und Pathogenese

Epidemiologie

Häufigkeitsgipfel: 5-9 Jahre
Impfungen gegen das Rötelnvirus (sowie gegen das Masern- und Mumpsvirus) führen zum Rückgang der Rötelnmorbidität und verschieben das Altersmaximum der Infizierten immer weiter zu den Jugendlichen und Erwachsenen.
Das Rötelnvirus ist weltweit verbreitet.
2000 wurden weltweit ca. 670 000 Fälle gemeldet.
2018 wurden weltweit nur noch ca. 10 000 Fälle gemeldet.
Die Suszeptibilität des Rötelnvirus ist niedriger als bei Mumps Mumps Mumps-Virus/Mumps oder Masern Masern Masernvirus und es kommt häufig zu subklinischen Infektionsverläufen.

Infektionsweg

Aerogene Übertragung durch Tröpfchen:
- Direkter Kontakt oder Kontakt über Tröpchen zu nasopharyngealen Sekreten infizierter Patient*innen
- Das Virus vermehrt sich in den Zellen des Respirationstrakts im lymphoiden Gewebe.
- Die Ausscheidung von Viren aus den Atemwegen kann bis zu 6 Wochen nach der Erstinfektion andauern.
- Es besteht Ansteckungsgefahr 7 Tage vor bis 7 Tage nach Exanthembeginn.
- Relativ geringe Infektiosität und Virulenz
Vertikal/diaplazentär (von der Mutter zum Kind):
- Während der ersten 3-4 Monate der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung gilt eine Rötelninfektion als eine der TORCH-Infektionen ( Toxoplasmose Toxoplasmose Toxoplasma/Toxoplasmose, andere Erreger, Rötelnvirus, Cytomegalovirus, Herpes simplex Virus Herpes Simplex Virus Herpes Simplex Virus 1 und 2):
  - TORCH-Infektionen können auch HIV HIV Retroviren: HIV oder Syphilis Syphilis Syphilis umfassen.
  - Sie stellen die häufigsten Infektionen dar, die vertikal übertragen werden.
- Kommt es während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung zu einer Infektion, so kann diese auf das ungeborene Kind übertragen werden, mit Beeinträchtigung der Organogenese.
  - Der Zeitpunkt der Infektion bestimmt die Schwere und Art der Fehlbildungen.
- Potentielle Übertragung durch Stillen

Pathogenese

Pränatal:

Direkte Virämie durch plazentare Übertragung
Das Ausmaß der Fehlbildungen hängt vom Zeitpunkt der Infektion während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung ab und ist wahrscheinlich auf das unreife fetale Immunsystem zurückzuführen.
Das Risiko einer Infektion und damit verbundener angeborener Fehlbildungen nimmt mit zunehmendem Schwangerschaftsalter ab:
- Infektion innerhalb der ersten 2 Monate der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung: Schädigung der Kinder in 40-60 %
- Infektion in den ersten 3 Monaten: Schädigung von 65-85 % der Kinder
- Infektion im 3. Monat der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung: Schädigung von 30-35 % der Kinder
- Infektion im 4. Monat: Schädigung von 10 % der Kinder
Die Rötelnviren können praktisch jedes Organsystem des Fötus befallen.

Postnatal:

Postnatale Primärinfektionen mit Röteln durchlaufen einen pathogenen Prozess:

Inokulation über die Atemwege
Adsorption an den Zellmembranen der Zellen des Respirationstrakts (der Eintritt des Virions in die Wirtszelle erfolgt über den Transport in die Endosome)
Vermehrung im Zytoplasma der Wirtszellen in den lymphoiden Geweben des Nasopharynx Nasopharynx Pharynx über 2-3 Wochen
Exozytose über unklaren Mechanismus
Infiltration lokaler Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem mit Symptomen und Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
Entwicklung einer Virämie (das Virus wird im Blut und in den Atemwegssekreten nachgewiesen)
Vermehrung in den Zellen anderer Organe. Erreichen der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion während der virämischen Phase
Entwicklung von Fieber Fieber Fieber und einem Exanthem (Nachweis von rötelnspezifischen IgM-Antikörpern im Blut)
Vor dem Abklingen des Exanthems, Verschwinden des nachweisbaren Virus im Blut, mit Anstieg der Antikörper
IgG-Antikörper verleihen eine künftige Immunität, eine Reinfektion ist in sehr seltenen Fällen möglich (nur leichte oder ausbleibende Symptome).

Klinik

Konnatale Röteln

Infektionen bis zur 12. SSW führen zu einer Rötelnembryopathie. Infektionen nach der 12. SSW verursachen eine Rötelnfetopathie.

Konnatale Röteln mit den klassischen Trias (Gregg-Trias):
- Grauer Star ( Katarakt Katarakt Katarakt bei Erwachsenen)
- Herzfehler
- Taubheit des Innenohrs
Konnatale Röteln (breiter gefasster Begriff, der alle möglichen Anzeichen und Symptome einer Infektion umfasst):
- Augen: Katarakte, Mikrophthalmie, Glaukom Glaukom Glaukom und Retinitis
- Kardiovaskuläre Symptome: offener Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA), Vorhofseptumdefekt Vorhofseptumdefekt Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt (VSD) und Pulmonalarterienstenose
- Zentrales Nervensystem Zentrales Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen (ZNS): geistige Retardierung, Meningoenzephalitis, Mikrozephalie und progressive Röteln-Panenzephalitis (selten)
- Andere: Wachstumsverzögerung, röntgenologisch sichtbare Knochenerkrankungen, Hepatosplenomegalie, Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie, Pneumonitis, Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus, Thyreoiditis Thyreoiditis Thyreoiditis, Petechien und Purpura

Infant with blueberry muffin rash rubella virus — Säugling mit “Blaubeer-Muffin-Läsionen” durch konnatale Röteln.
Bild: *“Infant presented with ‘blueberry muffin’ skin lesions indicative of congenital rubella” vom CDC. Lizenz:* Public Domain

Congenital glaucoma Rubella virus — Säugling mit “Blaubeer-Muffin-Läsionen” durch konnatale Röteln.
Bild: *“Infant presented with ‘blueberry muffin’ skin lesions indicative of congenital rubella” vom CDC. Lizenz:* Public Domain

Postnatale Röteln

Inkubationszeit von 2-3 Wochen.
Der Verlauf kann asymptomatisch sein (50 % der Fälle).
Symptome (meist mild):
- 1-2 Wochen nach Exposition:
  - Kopfschmerzen
  - Unwohlsein
  - Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis
  - Myalgien
  - Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
  - Arthralgien
- Bis zu 1 Woche nach den ersten Symptomen:
  - Mildes Fieber Fieber Fieber und makulopapulöses Exanthem
    - Meist nicht-konfluierende, kleine rote Flecken
    - Makulopapulös
    - Beginn häufig hinter den Ohren, mit folgender Ausbreitung über den gesamten Körper.
    - Meist kommt es innerhalb von 3 Tagen zur Rückbildung des Exanthems.

Exanthem der Rötelnvirusinfektion — Typisches Exanthem einer Rötelninfektion:
Die Ausbreitung und Verteilung des Exanthems ist ähnlich wie bei Masern, allerdings sind die Läsionen weniger intensiv rot und konfluieren weniger.
Bild: *“This photograph shows the appearance of the German measles (rubella) rash.” von Parker N et al. Lizenz:* CC BY 4.0, bearbeitet von Lecturio.

Diagnostik, Therapie und Prävention

Diagnostik

Die Diagnose wird klinisch gestellt und kann durch den Nachweis des Virus (RT-PCR) und serologische Untersuchungen (Hämagglutinationshemmtest oder EIA) bestätigt werden.

Bei einer angeborenen Infektion kommt es in der Regel zur klassischen sog. Gregg-Trias aus Katarakt Katarakt Katarakt bei Erwachsenen, Herzfehlern und Taubheit des Innenohrs, die bereits im Neugeborenenalter festgestellt werden.
Eine angeborene Infektion kann bei einem Neugeborenen durch den Nachweis von Viren aus Nabelschnurblut, Nasopharyngealsekret oder Urin bestätigt werden.
Eine angeborene Infektion wird üblicherweise durch eine RT-PCR bestätigt, um Röteln-RNA im Fruchtwasser vor der Geburt nachzuweisen.
Das Virus kann auch in Nasopharyngealsekreten von schwangeren Patient*innen nachgewiesen werden.
Bei postnatalen Fällen können rötelnspezifische IgM-Antikörper mittels Enzymimmunoassay bereits 4 Tage nach Auftreten des Exanthems nachgewiesen werden.

Therapie und Prävention

Die Behandlung erfolgt symptomatisch und richtet sich nach dem betroffenen Organsystem. Eine kausale Therapie gibt es nicht.

Die Prävention erfolgt durch die MMR-Dreifachimpung oder MMRV-Vierfachimpfung ( Masern Masern Masernvirus, Mumps Mumps Mumps-Virus/Mumps, Röteln, Varizellen Varizellen Varizella-Zoster-Virus: Varizellen und Herpes zoster).

Grundimmunisierung mit 2 Impfdosen
Die 1. Dosis wird im Alter von 11-14 Monaten verabreicht (vorher können noch Antikörper der Mutter vorhanden sein).
Die 2. Dosis kann frühestens 4 Wochen nach der ersten Dosis und nicht vor dem ersten Lebensjahr verabreicht werden. Meist erfolgt die zweite Impfung Impfung Impfung im Alter von 15 Monaten.
Nachholimpfungen sind zu jedem späteren Zeitpunkt möglich.
Die Infektion verleiht Immunität; es wurden jedoch Fälle von Reinfektionen dokumentiert.

Vergleich der häufigsten Hautausschläge in der Kindheit

**Tabelle: Vergleich der häufigsten Exantheme bei Kindern**
Nummer	Andere Namen für diese Krankheit	Ätiologie	Beschreibung
1. Krankheit	Masern Masern Masernvirus Morbilli	Masern-Morbillivirus	Prodromalstadium: Husten, Schnupfen, Fieber Fieber Fieber, Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis Koplik-Flecken (weiße, kalkspritzerartige Flecken) auf der Wangenschleimhaut Exanthemstadium: Makulopapulöser Ausschlag beginnt im Gesicht und hinter den Ohren → breitet sich auf Rumpf/Extremitäten aus Biphasischer Verlauf: Entfieberung zwischen Proddromal- und Exanthemstadium Hohes Fieber Fieber Fieber und Kind wirkt sehr krank
2. Krankheit	Scharlach Scharlach Scharlach Scarlatina Scarlatina Scharlach	Streptococcus pyogenes	blassrotes makulopapulöses, feinfleckiges Exanthem (bei Palpation Sandpapier Gefühl) → Ausbreitung auf den Rumpf/die Extremitäten Pastia-Falten (Lineare Petechien) intensivrote Exanthemareale im Achsel- und Leistenbereich Himbeezunge: eine geschwollene, intensiv rote Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge, mit abstehenden Papillen Periorale Blässe(Facies scarlatinosa): Wangen gerötete, perioral Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion blass Kein Juckreiz
3. Krankheit	Röteln	Röteln-Virus	Asymptomatisch in 50 % der Fälle Hellrotes, makulopapulöses Exanthem im Gesicht (hinter den Ohren) → Ausbreitung auf Hals, Rumpf und Extremitäten (verschont Handflächen/Sohlen) Forscheimer’sche Flecken: Punktförmige rote Flecken und Petechien sind über dem Gaumensegel/Uvula zu sehen. Generalisierte leichte Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie (besonders nuchal und retroaurikulär) Mäßiges Fieber Fieber Fieber, Kind wirkt relativ fit Kein Juckreiz
4. Krankheit	Morbus Dukes-Filatow Staphylodermia superficialis diffusa exfoliativa Morbus Ritter von Rittershain (Dermatitis exfoliata neonatorum)	Durch Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus-Stämme, die epidermolytisches (exfoliatives) Toxin produzieren	Die 4. Krankheit existiert so heute nicht mehr. Der Begriff ist seit 1960 zunehmend aus der Literatur verschwunden. Grund für das Verschwinden: Man geht davon aus, dass die 4. Krankheit eine Fehldiagnose bei eigentlich vorliegender Masern- oder Rötelkrankheit war. Beginnt mit einem diffusen erythematösen Ausschlag, der in der Regel um den Mund herum beginnt → mit Flüssigkeit gefüllte Blasen oder Hautbläschen → platzen auf und schälen sich ab Nikolsky-Zeichen: Wenn man mit dem Finger Druck auf die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion ausübt (streichelt), kommt es zum Ablösen der oberen Hautschichten.
5. Krankheit	Erythema infectiosum Erythema Infectiosum Erythema Infectiosum (Ringelröteln) Ringelröteln	Parvovirus B19 Parvovirus B19 Parvovirus B19	Initial Wangenrötung („slapped cheek“) bestehend aus roten Papeln auf den Wangen Exanthem beginnt 1-3 Tage später im Gesicht → breitet sich auf die Extremitäten aus → erstreckt sich auf Rumpf/Gesäß Zunächst konfluierend, dann netzartig, wenn es sich auflöst Schwacher Juckreiz
6. Krankheit	Exanthema subitum Roseola infantum 3-Tage-Fieber	Humanes Herpesvirus 6 oder 7	Plötzliches Auftreten von hohem Fieber Fieber Fieber Nagayama-Flecken: papulöse Flecken am weichen Gaumen Gaumen Mundhöhle: Gaumen (Palatum)/Uvula Das Exanthem beginnt mit dem Abklingen des Fiebers (der Begriff „exanthem subitum“ beschreibt die „Überraschung“ des Ausschlags nach Abklingen des Fiebers). Blassrotes makulöses, feinfleckiges Exanthem Stammbetont und am Hals → breitet sich manchmal auf das Gesicht und die Extremitäten aus Guter Allgemeinzustand des Kindes

Quellen:

Parkman PD. (1996). Togaviruses: Rubella Virus. In Baron S (Ed). Medical Microbiology. (4th ed). https://www-ncbi-nlm-nih-gov.online.uchc.edu/books/NBK8200/
Frey TK. (1994). Molecular biology of rubella virus. Advances in virus research, 44, 69–160. https://doi-org.online.uchc.edu/10.1016/s0065-3527(08)60328-0
CDC. Rubella. In: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 12th Ed, Atkinson W, Wolfe C, Hamborsky (Eds), Public Health Foundation, Washington, DC 2011.
WHO fact sheet. Rubella. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/rubella
Grant GB, Desai S, Dumolard L, Kretsinger K, & Reef SE. (2019). Progress Toward Rubella and Congenital Rubella Syndrome Control and Elimination – Worldwide, 2000-2018. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 68(39), 855–859. https://doi-org.online.uchc.edu/10.15585/mmwr.mm6839a5
Miller S. (2015). Paramyxoviruses and Rubella Virus. In Brooks JE, et al. (Eds.), Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology. (27th ed). [VitalSource Bookshelf 9.4.3].
Edwards MS. (2021). Rubella. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/rubella (Zugriff am 26. April 2021).
Gortner Ludwig, Meyer Sascha, Bartmann Peter. Duale Reihe Pädiatrie. 5. Auflage. Thieme Verlag. 2018. doi:10.1055/b-005-145246
Herbert Hof, Rüdiger Dörries und Mitarbeiter. Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie. 6. unveränderte Auflage. Thieme Verlag. 2017.
RKI-Ratgeber. Röteln. Stand: 05.08.2021. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Roeteln.html (Zugriff am 02. August 2022).