Obstipation

Überblick

Definition

Obstipation ist ein Symptom, das im Allgemeinen als < 3 Stuhlentleerungen pro Woche definiert ist, wobei der Stuhlgang in der Regel zu fest ist.

Epidemiologie

• Häufigkeit:
  • 15 % der Allgemeinbevölkerung sind von chronischer Obstipation betroffen
  • Deutlich höhere Prävalenz bei Frauen und älteren Menschen
  • Häufigste Verdauungsbeschwerde in der Allgemeinbevölkerung
• Geschlecht: Frauen > Männer (3:1)
• Das Alter:
  • Die Prävalenz von Obstipation bei Erwachsenen nimmt mit dem Alter zu, insbesondere bei Personen >65 Jahre
  • Von einer pädiatrischen Obstipation sind bis zu 30 % der Kinder betroffen, am häufigsten im Vorschulalter.
• Insgesamt selten in Afrika und Indien, wo das Stuhlgewicht 3–4 Mal höher ist als in westlichen Ländern

Klassifikation

• Primäre Obstipation (auch als idiopathische oder funktionelle Obstipation bekannt) ist eine Obstipation, die nicht durch eine medizinische Störung oder durch Medikamente verursacht wird; sie ist in 3 Untertypen unterteilt:
  • Normaltransit-Obstipation (normal transit constipation, NTC):
    • Der Stuhlgang passiert den Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis mit einer normalen Geschwindigkeit, aber die Patient*innen empfinden die Stuhlabgabe als schwierig.
    • Häufigster Untertyp
  • Obstipation mit verzögertem Kolontransit (slow transit constipation, STC):
    • Gekennzeichnet durch seltenen Stuhlgang, Dringlichkeit und/oder Anstrengung beim Stuhlgang
    • Eingeschränkte phasische Kolonmotorik (z. B. keine Steigerung der motorischen Aktivität nach den Mahlzeiten)
  • Outlet Obstipation (auch bekannt als Beckenbodendyssynergie)
    • Schwierigkeiten beim Stuhlabgang aus dem Anorektum aufgrund einer Dysfunktion des Beckenbodens und/oder des Analsphinkters
    • Führt zu anhaltender Anstrengung, Gefühl unvollständiger Stuhlentleerung, Anwendung von perinealem oder vaginalem Druck während des Stuhlgangs, um den Stuhlabgang zu ermöglichen, oder digitaler Ausräumung
• Sekundäre Obstipation: Obstipation aufgrund einer medizinischen Störung (strukturell oder systemisch) oder Medikamenten
• Akute Obstipation: ≤ 12 Wochen Dauer
• Chronische Obstipation: > 12 Wochen Dauer

Ätiologie

Primäre Obstipation

Primäre Obstipation, auch als funktionelle Obstipation bekannt, liegt vor, wenn keine nachweisbaren medizinischen Störungen vorliegen. Primäre Obstipation kann folgende Ursachen haben:

• Gewohnheiten:
  • Ballaststoffarme Ernährung
  • Unzureichende Wasseraufnahme
  • Bewegungsmangel
  • Übermäßiger Konsum von Kaffee, Tee oder Alkohol
• Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom mit Obstipation
• Beckenbodendysfunktion

Sekundäre Obstipation

Sekundäre Obstipation ist eine Obstipation aufgrund einer medizinischen Störung oder eines Medikaments.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der Obstipation variiert je nach Ätiologie, aber im Allgemeinen gibt es 2 Hauptmechanismen, die eine Obstipation verursachen: veränderte Stuhlkonsistenz und veränderte Darmmotilität.

Veränderte Stuhlkonsistenz

• Faktoren, die die Stuhlkonsistenz verändern können:
  • Externe Faktoren:
    • ↓ Ballaststoffaufnahme
    • ↓ Flüssigkeitsaufnahme
    • ↓ Bewegung
  • Intrinsische Faktoren: Veränderungen im Kolon oder Rektum Rektum Rektum und Analkanal
• Prozess, bei dem eine veränderte Stuhlkonsistenz zu Obstipation führt:
  • Externe / intrinsische Faktoren → Langsame Passage des Stuhls → ↑ Aufnahme von Wasser durch die Darmschleimhaut → Trockener, harter Stuhl → Schmerzhafter oder unregelmäßiger Stuhlgang, Empfindungen einer unvollständigen Entleerung des Stuhls → Obstipation

Veränderte Darmmotilität

Eine veränderte Darmmotilität führt zu einer ineffektiven Peristaltik und zu Schwierigkeiten beim Stuhlgang unabhängig von seiner Konsistenz, was zu Empfindungen einer unvollständigen und unregelmäßigen Darmentleerung führt. Eine veränderte Darmmotilität kann durch eine Reihe von Mechanismen entstehen, darunter:

• Probleme mit der Darminnervation → ineffektive Peristaltik; kann folgende Ursachen haben:
  • Erkrankungen oder Defekte des intrinsischen Plexus myentericus oder der extrinsischen sympathischen und parasympathischen Nerven
  • Zentrale neurologische Störungen
• Endokrinopathien:
  • Veränderungen des Hormonspiegels (z. B. Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormone, Östrogen) → ↓ Darmmotilität
  • Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus: kann zu Neuropathien führen
• Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie und Hypokaliämie → ↓ neuromuskuläre Erregbarkeit der glatten Muskelzellen im Darm, was zu Hypotonizität Hypotonizität Volumenmangel und Dehydration führt
• Megakolon Megakolon Megakolon und/oder Megarektum als Folge chronischer Stuhlretention → ↑ rektale Dehnbarkeit und Elastizität und ↓ Wahrnehmung im Rektum Rektum Rektum und Analkanal
• Obstruktion des Darmausgangs verhindert eine effektive Defäkation Defäkation Gastrointestinale Motilität; kann folgende Ursachen haben:
  • Rektumprolaps Rektumprolaps Rektumprolaps oder Rektozele
  • Tumore
  • Funktionelle Obstruktion: Unfähigkeit, die puborectalen- und die externen Analsphinktermuskeln zu entspannen, die für eine Defäkation Defäkation Gastrointestinale Motilität erforderlich sind (d.h. dyssynerge Defäkation Defäkation Gastrointestinale Motilität)
• Medikamente: können zu einer Dysfunktion der autonomen Innervation und einer abnormalen Darmmuskelkontraktion führen

Klinik

Anamnese und Symptome

Die Patient*innen können asymptomatisch sein oder die folgenden Symptome aufweisen:

• Seltener Stuhlgang (< 3/Woche)
• Stuhl:
  • Schwer auszuscheiden, mit Anstrengung verbunden
  • Bristol Stuhlformen-Skala Typ 1 und 2: hart und/oder klumpig
• Schmerzen:
  • Schmerzen beim Stuhlgang
  • Bauchschmerzen gelindert durch Stuhlgang
  • Bauchkrämpfe
  • Schmerzen im unteren Rückenbereich
• Blähungen
• Rektale Blutung
• Überlauf-Diarrhö
• Tenesmus (krampfartige rektale Schmerzen, die zu dem Gefühl führen, den Darm entleeren zu müssen)

Körperliche Untersuchung

• Aufgetriebenes Abdomen
• Untersuchung des anorektalen Bereichs:
  • Mögliche Risse
  • Mögliche Hämorrhoiden Hämorrhoiden Hämorrhoiden und Analvenenthrombose
  • Ein fehlender Analreflex deutet auf eine Pathologie hin (z. B. eine Verletzung des Sakralnervs).
• Befunde, die mit sekundären Ursachen der Obstipation übereinstimmen (z. B. abnorme neurologische Befunde)

Diagnostik

Diagnosekriterien

Obstipation ist eine klinische Diagnose. Die diagnostischen Rom IV-Kriterien für funktionelle Obstipation werden in Fällen mit normaler Transitzeit verwendet.

Kriterien:

Mindestens 2 der folgenden Kriterien müssen in den letzten 3 Monaten bei ≥ 25 % der Defäkationen aufgetreten sein, wobei die Symptome vor ≥ 6 Monaten begonnen haben müssen:

• Stuhlgang < 3 Mal/Woche
• Harter oder klumpiger Stuhlgang (Bristol Stuhlformen-Skala Typ 1 oder 2)
• Starkes Pressen bei Stuhlgangversuchen
• Gefühl einer anorektalen Obstruktion
• Gefühl einer unvollständigen Entleerung
• Manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation Defäkation Gastrointestinale Motilität
• Hinweis: Die Kriterien für ein Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom dürfen nicht erfüllt sein

Indikationen:

Indikationen für die weitere Aufarbeitung sind:

Grundlegende Diagnostik

• Anoskopie:
  • Ein Anoskop ist ein starres Untersuchungsinstrument von ca. 10 cm Länge, das eine direkte Visualisierung des Analkanals und des distalen Rektums ermöglicht.
  • Die Anoskopie ist ein Verfahren, das die Beurteilung von Analfissuren, Geschwüren, Hämorrhoiden Hämorrhoiden Hämorrhoiden und Analvenenthrombose und lokalen anorektalen Malignomen ermöglicht.
• Koloskopie:
  • Endoskopisches Verfahren zur direkten Visualisierung des Kolons; verwendet, um Malignome auszuschließen und/oder Biopsieproben zu entnehmen
  • Indiziert bei Patient*innen mit hohem Risiko für oder mit Symptomen in Bezug auf Dickdarmkrebs Dickdarmkrebs Kolorektales Karzinom (z. B. rektale Blutungen, Gewichtsverlust oder Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen)
• Labor: Die Labordiagnostik spielt bei der Erstbewertung keine große Rolle, grundlegende Analysen können jedoch hilfreich sein.
  • Kleines Blutbild:
    • Leukozyten als Hinweis auf Infektionen
    • Hämoglobin bei Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen durch gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale Blutungen (Magen-Darm-Blutungen)
  • Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte:
    • Calcium bei Nebenschilddrüsenerkrankungen und Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie
    • Glukose bei Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
    • Kalium bei Hypokaliämie
  • TSH bei Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose
  • Test auf okkultes Blut im Stuhl, der Hinweis auf Krebserkrankungen liefern kann
• Bildgebende Verfahren: eingesetzt, um intraabdominale oder systemische Probleme zu erkennen; kann eine erhebliche Stuhlansammlung im Kolon darstellen
  • Röntgen Röntgen Röntgen
  • CT

Untersuchungen zur Motilität

• Kolontransitzeitmessung:
  • Für Patient*innen mit Verdacht auf Kolonmotilitätsstörungen
  • Oral verabreichte röntgendichte Marker werden durch tägliche Röntgenaufnahmen des Abdomens verfolgt.
  • Die Kolontransitzeit ist die Zeit, die diese Marker benötigen, um an der Stelle anzukommen, an der sie scheinbar zurückgehalten werden.
    • Bei einer Auslassobstruktion werden Marker im linken Kolon und Sigma zurückgehalten.
    • Bei einer Dysmotilität des Kolons können die Marker im gesamten Kolon zurückgehalten werden.
• Anorektale Manometrie:
  • Bewertet rektale Empfindung, Reflexe, Tonus und Dehnbarkeit
  • Für Patient*innen mit Verdacht auf dyssynergische, myopathische oder neuropathische Motilitätsstörungen
  • Sollte bei Patient*innen erwogen werden, die unter einer primärer Obstipation leiden, die nicht auf eine Ballaststoffergänzung und einen Versuch mit osmotischen Abführmitteln ansprechen
• Ballon-Austreibungstest:
  • Eine Untersuchung, die helfen kann, zwischen Dyssynergie und Obstipation mit langsamem Transit zu unterscheiden
  • Einfache Durchführbarkeit in der Praxis: Ein mit Wasser gefüllter Ballon wird in das Rektum Rektum Rektum und Analkanal eingeführt und die Patient*innen werden aufgefordert, den Ballon auszutreiben.
  • Ein positiver Test (d.h. die Unfähigkeit, den Ballon auszutreiben) weist auf eine Beckendyssynergie hin, erlaubt aber keine endgültige Diagnosestellung.

Therapie

Der erste Schritt bei der Behandlung sollte darin bestehen, alle Ursachen einer sekundären Obstipation zu identifizieren und zu behandeln. Als Nächstes sollte sich die Therapie auf die Änderung des Lebensstils und eine ballaststoffreiche Ernährung konzentrieren, gefolgt von der Verabreichung von Laxanzien Laxanzien Laxanzien, wobei Medikamente mit verschiedenen Wirkungsweisen zur Verfügung stehen.

Initiale Therapie

• Änderungen des Lebensstils:
  • ↑ Ballaststoffe (Ziel: > 20–35 g/Tag)
  • ↑ Flüssigkeit
  • ↓ Obstipierende Substanzen wie Milchprodukte, Kaffee, Tee und Alkohol
  • ↑ Bewegung
  • Stuhlgang nach den Mahlzeiten versuchen
  • Vermeiden Sie den übermäßigen Gebrauch von Laxanzien Laxanzien Laxanzien
• Natürliche und synthetische Ballaststoffe (beste Option zur langfristigen Behandlung von Obstipation)
• Osmotisch wirksame Laxanzien Laxanzien Laxanzien bei Bedarf
• Manuelle Disimpaktion bei fäkaler Impaktion
• Erwägen:
  • Transrektale Einläufe, Gleitmittel und Zäpfchen
  • Tenside

Weitere Therapieoptionen

Wenn die initiale Therapie nicht ausreicht, stehen zusätzliche Optionen zur Verfügung, darunter:

• Biofeedback-Training für Patient*innen mit Defäkationsstörungen
• Hydragoge (“wassertreibende”) Laxanzien Laxanzien Laxanzien:
  • Die tägliche Einnahme von hydragogen Laxanzien Laxanzien Laxanzien kann zu Hypokaliämie, Protein-Verlust-Enteropathie und Salzmangel führen
  • Einsatz sollte bei der Therapie von chronischer Obstipation vermeiden werden
• Chloridkanal-Aktivatoren
• Prokinetika
• Guanylatcyclase C (GC-C)-Agonisten

Pharmakologische Optionen

Komplikationen

• Analfissuren:
  • Die Passage von hartem, klumpigem Stuhl verursacht Risse im Anoderm.
  • Führt zu schmerzhaftem Stuhlgang und rektalen Blutungen
• Hämorrhoiden Hämorrhoiden Hämorrhoiden und Analvenenthrombose:
  • Durch Überanstrengung bei hartem, klumpigem Stuhl
  • Führt zu rektalen Schmerzen, Juckreiz und/oder Blutungen
• Stuhlimpaktion:
  • Verstopfung des Rektums mit Stuhl
  • Führt zu tage- oder wochenlanger Unfähigkeit Stuhl zu entleeren und einem empfindlichen, aufgeblähten Abdomen
  • Patient*innen können den Drang zum Stuhlgang verspüren, können jedoch keinen Stuhl entleeren.
  • Therapie: manuelle Disimpaktion → osmotischer Einlauf → stimulierendes Zäpfchen
• Stuhlinkontinenz (unfreiwilliger Stuhlgang):
  • Chronische Obstipation → Bildung einer harten Stuhlmasse → fortschreitende Dehnung des Analsphinkterkomplexes → Patient*in verspürt keinen Stuhldrang mehr
  • Weicher oder flüssiger Stuhl beginnt um die blockierende Stuhlmasse herum zu sickern und führt zu Überlaufinkontinenz
• Harnverhalt
• Beckenbodenschäden bei Frauen
• Synkope Synkope Synkope
• Megakolon Megakolon Megakolon (siehe Differentialdiagnosen)

Differentialdiagnosen

• Appendizits: akute Entzündung Entzündung Entzündung des Appendix: Symptome einer Appendizitis Appendizitis Appendizitis sind periumbilikale Schmerzen, die in den rechten Unterbauch wandern, Fieber Fieber Fieber, Anorexie, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, aber auch eine Appendizitis Appendizitis Appendizitis kann oft zu Obstipation führen. Die Diagnose wird klinisch gestellt, aber bei Unsicherheiten können bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen. Die Standardbehandlung ist die Appendektomie Appendektomie Appendektomie, obwohl in einigen Fällen Antibiotika eine Rolle spielen können.
• Kolorektales Karzinom: Gehört zu den häufigsten Ursachen für krebsbedingte Todesfälle in Deutschland. Es handelt sich fast immer um Adenokarzinome, und die meisten Läsionen stammen von der malignen Transformation eines adenomatösen Polypen. Die meisten Fälle sind asymptomatisch, daher werden bei Patient*innen ≥ 50 Jahren Vorsorgekoloskopien oder Stuhluntersuchungen empfohlen. Die Diagnose wird mittels Koloskopie gestellt. Die Behandlung basiert auf den Merkmalen des Karzinoms und umfasst in der Regel eine Operation und möglicherweise eine Chemotherapie und/oder Bestrahlung.
• Dickdarmobstruktion Dickdarmobstruktion Dickdarmverschluss: Unterbrechung des normalen Flusses von Darminhalt durch Kolon und Rektum Rektum Rektum und Analkanal. Die Obstruktion kann mechanisch (aufgrund einer tatsächlichen physischen Okklusion des Lumens) oder funktionell (aufgrund des Verlusts der normalen Peristaltik, auch als Pseudoobstruktion bekannt) sein. Die typischen Symptome sind intermittierende Unterbauchschmerzen, Blähungen und Obstipation. Die Diagnose erfolgt durch Bildgebung. In den meisten Fällen ist eine Operation erforderlich.
• Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn: chronischer, rezidivierender Zustand, der eine fleckige transmurale Entzündung Entzündung Entzündung verursacht, die jeden Teil des GI-Trakts betreffen kann. Meist sind das terminale Ileum Ileum Dünndarm und das proximale Kolon betroffen. Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn zeigt sich typischerweise mit intermittierenden, nicht blutigen Diarrhöen und krampfartigen Bauchschmerzen. Die Diagnose erfolgt durch Endoskopie. Die Behandlung erfolgt mit Kortikosteroiden, Azathioprin, Antibiotika und Anti-Tumor-Nekrose-Faktor ( TNF TNF Tumornekrosefaktor (TNF))-Wirkstoffen (Infliximab und Adalimumab).
• Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom (RDS): funktionelle Darmerkrankung, gekennzeichnet durch chronische Bauchschmerzen und veränderte Stuhlgewohnheiten ohne erkennbare organische Ursache. Die Ätiologie und Pathophysiologie des RDS sind nicht gut verstanden, und es gibt viele Faktoren, die dazu beitragen können. Das Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom ist eine Ausschlussdiagnose, organische Ursachen sollten ausgeschlossen werden. Ernährungsumstellungen und Maßnahmen zur Symptomkontrolle können eingeleitet werden.
• Megakolon Megakolon Megakolon: schwere, abnorme Dickdarmdilatation, die als akut oder chronisch klassifiziert wird. Es gibt viele Ätiologien für das Megakolon Megakolon Megakolon, darunter neuropathische- und Motilitätsstörungen, schwere Infektionen, Ischämie und entzündliche Darmerkrankungen. Häufige Symptome sind Blähungen, Schmerzen, blutige Diarrhö und Obstipation. Die Behandlung des akuten Megakolons umfasst supportive Maßnahmen, Dekompression und möglicherweise eine Operation.