Blutabnahmen und das Legen von Venenverweilkathetern gehören zum Alltag jedes Famulanten und PJlers. Hundertfach hantieren Studenten dabei mit potentiell infektiösem Material, ohne dass etwas dabei passiert. Doch es reicht die kleinste Unaufmerksamkeit und man hat sich an der gebrauchten Nadel gestochen. Welche Gefahren davon ausgehen und wie Sie sich im Falle einer Nadelstichverletzung richtig verhalten, erfahren Sie hier.
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nadel

Bild: “hypodermic needle” von Steven Depolo. Lizenz: CC BY 2.0


Nadelstichverletzungen

Nadelstichverletzungen kommen in medizinischen Versorgungseinrichtungen häufig vor. Der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zufolge kommt es zu durchschnittlich 1370 Verletzungen/Tag im nichtoperativen Bereich deutscher Kliniken. Schätzungen nach kommt es dadurch jährlich zu 400 Hepatitis B-, 75 Hepatitis C– sowie 1 HIV-Infektionen.

Die Gefahrenquellen der beruflichen Exposition mit durch Blut übertragbaren Erregern sind vielfältig. Neben Stich- und Schnittverletzungen mit Kanülen, Lanzetten, Pens und Skalpellen kann auch die Kontamination von Augen, Hautläsionen und Schleimhäuten – etwa im OP – mit infektiösem Blut zur Inokulation von Erregern führen.

Die bekannteste Form eines solchen Kontakts mit infektiösem Blut oder anderen menschlichen Körperflüssigkeiten ist die Verletzung mit einer Injektionsnadel. Deshalb werden solche Vorfälle häufig auch als „Nadelstichverletzungen“ (NSV) bezeichnet.

Gefahren: Krankheitserreger

Die wichtigsten durch Blut übertragbaren Erreger sind dabei die Hepatitisviren B und C und das HI-Virus, wobei  die Wahrscheinlichkeit einer Infektion von der Menge des aufgenommenen Blutes, der Injektionstiefe (bei Stichverletzungen), der Expositionsdauer und der Infektiosität des Patienten (Viruslast bei HIV-Patienten) abhängt.

Das Infektionsrisiko nach einer Exposition gegenüber infektiösem Blut beträgt Schätzungen zufolge

  • bei Hepatitis B 30 % Übertragungswahrscheinlichkeit,
  • bei Hepatitis C 3 % Übertragungswahrscheinlichkeit und
  • bei HIV 0,3 % Übertragungswahrscheinlichkeit.

Vorbeugung als wichtigste Maßnahme

Das Risiko einer Infektion ist nicht zu unterschätzen. Daher sollte Ihr primäres Augenmerk darauf liegen, das Risiko einer Nadelstichverletzung möglichst gering zu halten, indem Sie die folgenden Maßnahmen  beachten:

  • Lassen Sie sich vor Aufnahme Ihrer klinischen Tätigkeit gegen Hepatitis B impfen und in regelmäßigen Abständen Ihren Titer kontrollieren. Im Regelfall übernimmt dies der betriebsärztliche Dienst Ihrer Universitätsklinik.
  • Tätigen Sie keine Blutentnahme zwischen Tür und Angel, sondern lassen Sie sich genügend Zeit bei der Vorbereitung und der Durchführung.
  • Verwenden Sie stets stichsichere Instrumente.
  • Führen Sie bei Blutentnahmen und Injektionen immer einen Abwurfbehälter mit sich.
  • Entsorgen Sie Kanülen direkt nach Gebrauch. Lassen Sie sie niemals offen liegen und stecken Sie sie nicht in die Schutzkappe zurück (Recapping).
  • Tragen Sie im Umgang mit potentiell infektiösem Material stets Handschuhe. Im OP vermindert das Tragen von 2 Paar Handschuhen die Eindringtiefe des Stichinstrumentes.
  • Verwenden Sie einen Mundschutz sowie einen Spritzschutz bzw. eine Schutzbrille, wenn die Gefahr der Kontamination von Augen/Schleimhäuten gegeben ist (z.B. OP).

Sofortmaßnahmen im Verletzungsfall

Sollten Sie sich an einer Nadel gestochen haben, ist rasches Handeln geboten. Fördern Sie zunächst den Blutfluss durch leichten Druck auf das umgebende Gewebe, um möglichst alles Fremdmaterial aus der Wunde zu entfernen. Desinfizieren Sie im Anschluss sorgfältig den Stichkanal mit einem (viruziden) Antiseptikum (verfügbares Hautdesinfektionsmittel) und halten Sie die Einstichstelle durch eine desinfektionsmittelgetränkte Kompresse feucht.

Im Falle einer Kontamination der Augen führen Sie eine gründliche Spülung mit Wasser durch. Nutzen Sie hierzu, falls verfügbar, eine Augendusche. Bei Kontamination der Mund- oder Nasenschleimhaut können Sie alternativ zu Wasser auch ein geeignetes Schleimhautantiseptikum (z.B. Octenisept) zur Spülung verwenden.

Sofortmaßnahmen in Abhängigkeit der Kontaminationsart
Stich-/Schnittverletzungen 1. Blutfluss fördern (min 1 Minute)
2. gründliche Desinfektion mit Händedesinfektionsmittel
3. Feuchthalten der Einstichstelle durch desinfektionsmittelgetränkte Kompresse (min. 10 Minuten)
Kontamination von Hautläsionen 1. Desinfektion der kontaminierten Läsion mit einem Händesdesinfektionsmittel
2. Feuchthalten der kontaminierten Wunde durch desinfektionsmittelgetränkte Kompresse (min. 10 Minuten)
Augen Gründliche Spülung mit Wasser oder NaCl 0,9 %
Schleimhaut Gründliches Ausspülen mit Wasser oder einem geeigneten Schleimhautantiseptikums

Informieren Sie auch den Patienten über den Zwischenfall und fragen Sie ihn bei unbekanntem Infektionsstatus nach seiner Einwilligung zu einer Blutuntersuchung. Sollten Sie sich nicht dazu in der Lage sehen, informieren Sie den Sie betreuenden Stationsarzt. Diesen sollten Sie auch bitten, die Blutentnahme bei dem Patienten durchzuführen.

Suchen Sie danach umgehend einen Durchgangsarzt (D- Arzt) oder den zuständigen Betriebsarzt auf. Zum Ausschluss einer Infektion wird dieser Ihnen Blut abnehmen, um Ihren Anti-HBs-Titer zu bestimmen und eine HBV-, HCV- und HIV-Serologie durchzuführen.

Merke: Eine Nadelstichverletzung im Rahmen der beruflichen Tätigkeit ist ein Arbeitsunfall, der dem Betriebs- oder Durchgangsarzt gemeldet werden muss. Für Arbeits- und Wegeunfälle sowie Berufskrankheiten ist die gesetzliche Unfallversicherung zuständig.

Zusammenfassung:

  1. Blutung fördern
  2. Desinfektion
  3. Patienten informieren
  4. Stationsarzt informieren
  5. Betriebsarzt oder D- Arzt aufsuchen

Hepatitis B-Impfung: Ja oder nein?

Ob und in welchem Umfang nach stattgehabter Exposition eine Hepatitis-B-Impfung erfolgen sollte, ist von Ihrem Impftiter und dem Infektionsstatuts des Patienten abhängig:

  • Ist Ihnen Ihr Impfstatus unbekannt, hatten Sie in der Vergangenheit keine Immunisierung oder beträgt Ihr Anti-HBs-Titer < 10 IE/L, sollte umgehend die erste Impfung der Grundimmunisierung (aktive Immunisierung) vorgenommen werden.
  • Zusätzlich sollte bei unbekanntem Infektionsstatus oder bekannter Hepatitis B des Indexpatienten (= Überträger) eine passive Immunisierung mit einem HBV-Hyperimmunglobulin erfolgen (Postexpositionsprophylaxe).
  • Beträgt Ihr Anti-HBs-Titer < 100 IE/L, aber > 10 IE/L, ist eine einmalige Boosterung Ihrer bestehenden Immunisierung (Aktive Immunisierung)  angezeigt.
  • Bei einem Anti-HBs-Titer > 100 IE/L besteht eine ausreichende Immunität. Weitere Maßnahmen sind nicht erforderlich.
Merke: Laut Aussagen des Robert-Koch-Instituts gilt für geimpfte Personen generell: Immunität besteht, wenn innerhalb des letzten Jahres ein Anti-HBs-Titer von > 100 IE/L gemessen wurde oder wenn innerhalb der letzten 5 Jahre eine erfolgreiche Immunisierung (d.h. Anti-HBs-Titer nach Impfung > 100 IE/L) stattgefunden hat.

Maßnahmen zur HIV-Prophylaxe

Kommt es zu einem Unfall mit parenteralem oder Schleimhautkontakt mit möglicherweise HIV-infiziertem Material, sollte die Durchführung einer medikamentösen HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) erwogen werden.

Die Durchführung einer PEP wird empfohlen, wenn der Indexpatient bekannterweise HIV-positiv ist, ein durchgeführter Schnelltest des Indexpatienten einen positiven Befund ergibt oder der Indexpatient einen unbekannten Infektionsstatus hat und zusätzlich

  • eine potentiell hohe Erregerlast (> 1 ml Blut) übertragen wurde oder
  • eine tiefe blutende Stich- oder Schnittverletzung vorliegt.

Bei oberflächlichen Verletzungen ohne Blutung und Schleimhautkontaminationen kann eine PEP vorgenommen werden (nicht obligat), sofern die Indexperson eine hohe Viruslast (> 50 Kopien/ml) aufweist.

Diese sollte im Idealfall innerhalb der ersten 2 Stunden nach Exposition, spätestens jedoch binnen 24 h begonnen werden, wobei zur Standardprophylaxe die folgenden Wirkstoffe in Kombinationverwendet werden:

Raltegravir (Handelsname: Isentress ®)  400 mg 2x/d + Emtricibatin+ Tenofovir (Handelsname: Truvada®): 245/200 mg 1x/d

Die Dauer der PEP beträgt 28-30 Tage. Hierbei kann es zu unerwünschten Nebenwirkungen wie Nieren- und Leberschädigungen kommen, die regelmäßige Laborkontrollen erforderlich machen.

Nähere Informationen zur Indikation der Postexpositionsprophylaxe finden Sie auf der Seite der Deutschen AIDS-Gesellschaft.

Sollten Sie sich im Zuge einer Famulatur oder Ihres Praktischen Jahres eine Nadelstichverletzung zuziehen, beachten Sie, dass nicht jedes Krankenhaus diese Arzneimittel vorhält. Eine Liste der deutschen Krankenhäuser, die über die entsprechenden Wirkstoffe verfügen, finden Sie hier.

Planen Sie eine Auslandsfamulatur oder ein Auslandstertial, sollten Sie sich vorab informieren, ob eine PEP in Ihrem Ausbildungshaus angeboten wird. Sollte dem nicht so sein, kann es sinnvoll sein, die Medikamente mitzuführen. Beratung hierzu erhalten Sie im Studiendekanat oder der tropenmedizinischen Ambulanz Ihrer Uniklinik.

Beachte: Für einen HIV-Test ist nach deutschem Recht grundsätzlich die Einwilligung des Patienten erforderlich. Eine Rechtsprechung zur Testung gegen den ausdrücklichen Willen des Indexpatienten und zum Schutze des Verletzten nach einer Nadelstichverletzung gibt es bisher nicht. Dabei scheint in einer Güterabwägung die Gesundheit des Verletzten gegenüber dem Recht auf Nichtwissen des Patienten das höhere Gut zu sein. In diesem Kontext scheint eine Nachbesserung zum Schutz des Verletzten geboten zu sein.

Weiterführende Kontrollen

Da eine Serokonversion nicht immer gleich festzustellen ist – die Antikörperbildung erfordert Zeit – sind weiterführende Laborkontrollen (HBV-, HCV- und HIV-Serologie einschl. Transaminasen) im Abstand von 2 Wochen (nur HCV- Antikörper, Transaminasen), 6 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten erforderlich.

Wer trägt die Folgekosten?

Nadelstichverletzungen gelten als Arbeitsunfall. Kostenträger für alle entstehenden Folgekosten sind im Falle von Famulanten die Berufsgenossenschaft des jeweiligen Krankenhauses und für PJler die gesetzliche Unfallversicherung (DGUV).

Voraussetzung für eine Leistungserbringung ist:

  • die Einleitung eines D-Arzt-Verfahrens oder
  • die Erstellung eines Unfallberichtes

Nähere Informationen hierzu erteilen Ihnen der für Sie zuständige Betriebsarzt und/oder das Studiendekanat.

Beliebte Prüfungsfragen zu Nadelstichverletzungen

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellen.

1. Sie stechen sich während einer Blutentnahme mit einer möglicherweise infektiösen Nadel. Welches Vorgehen ist nun sinnvoll?

  1. Da Sie Hepatitis-B-geimpft sind, besteht für Sie keine Gefahr. Sie stillen die Blutung und nehmen keine weitern Maßnahmen vor.
  2. Sie erkundigen sich bei dem Patienten nach seinem Hepatitis-B-Impfstatus. Sollte er geimpft sein, besteht für sie keine Gefahr.
  3. Sie führen eine Postexpositionsprophylaxe mit Truvada über 28 Tage durch.
  4. Sie melden den Vorfall ihrem Stationsarzt und suchen einen Durchgangsarzt/den Betriebsarzt auf.
  5. Sie spülen die Wunde mit Octenisept-Lösung. Weitere Maßnahmen sind nicht erforderlich.

2. Nadelstichverletzungen stellen einen Arbeitsunfall dar. Wer ist für die entstehenden Folgekosten zuständig?

  1. Die gesetzliche Krankenversicherung
  2. Die gesetzliche Pflegeversicherung
  3. Die gesetzliche Unfallversicherung
  4. Die kassenärztliche Vereinigung
  5. Der Betriebsrat des betreffenden Krankenhauses

3. Das Risiko für eine nicht geimpfte Person, sich nach der Exposition mit HBV-infiziertem Blut selbst mit Hepatitis-B zu infizieren beträgt Schätzungen zufolge

  1. 3 %
  2. 30%
  3. 98%
  4. 1%
  5. 0,1%

Quellen

RKI-Ratgeber für Ärzte: Hepatitis B, Stand: 09.02.2016

RKI-Ratgeber für Ärzte: HIV-Infektion/AIDS, Stand: 09.02.2016

RKI: Epidemiologisches Bulletin: PostexpositionelleHepatitis-B-Immunprophylaxe bei Expositiongegenüber HBV-haltigem Material, Epid Bull 34/2013,S. 341 f.

Europäische Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz (OSHA-EU): E-fact 40 – Gefährdungsbeurteilung und Nadelstichverletzungen

www.kgu.de: Hepatitis B

Thieme Examen Online

Lösungen: 1D, 2C, 3B

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