Histiozytosis X – Pädiatrische Onkologie

Bild: „Eosinophiles Granulom des Kiefers, feingewebliches Bild“.Lizenz: CC BY-SA 3.0

Definition

Histiozytosis X

Die  Histiozytosis X, ist eine nicht maligne Erkrankung, die durch die Proliferation der Langerhanszellen gekennzeichnet ist. Die Langerhanszellen zählen zu den dendritischen Zellen der Haut und präsentieren den anderen Abwehrzellen Antigene. Andere Histiozyten zirkulieren nach Maturation im peripheren Blut und ihre Absiedlung in unterschiedlichen Organen und Organsystemen, z.B. die Kupffer-Zellen der Leber, erklären die Vielfalt der klinischen Präsentation.

Epidemiologie

Vorkommen der Histiozytosis X

Die Inzidenz beträgt 0,4-1 zu 100.000 und der Altersgipfel findet sich für disseminierte Verlaufsformen im Säuglings- und Kleinkindesalter. Lokalisierte Erkrankungen haben eine Häufung zwischen dem 5. und 15. Lebensjahr. Jungen erkranken etwa 1,3 mal häufiger als Mädchen.

Ätiologie

Ursachen der Langerhans-Zell-Histiozytose

Pathophysiologisch wird eine gestörte interzelluläre Kommunikation zwischen Effektorzellen, insbesondere T-Zellen, und den Antigen-präsentierenden Langerhans-Zellen angenommen. Es werden proinflammatorische Mediatoren freigesetzt, die zu einer Zytokinimbalance beitragen und dadurch zu einer massiven Proliferation und Akkumulation der dendritischen Zellen führen. Durch die Ansammlung der Histiozyten in den Organen kommt es zu Gewebsschäden und anschließender Fibrose.

Obwohl ein klonaler Ursprung der dendritischen Zellen nachgewiesen werden konnte, fehlen sichere Hinweise für Malignität.

Für die isolierte Lungenmanifestation konnte zudem ein Zusammenhang mit Nikotinabsus bestätigt werden.

Pathologie

Histiozytosis X auf Zellebene

Die dendritischen Zellen sind durch ein zart eosinophiles Zytoplasma und einen kaffebohnenartigen Kern gekennzeichnet. Langerhans-Zellen weisen typische Birbeck-Granula und typische Antigenmuster auf. Sie sind S100, Vimentin und CD1a positiv. Die Birbeck-Granula sehen unter dem Elektronenmikroskop wie X-Körperchen aus, daher auch der Name. Außerdem finden sich verschiedene Entzündungszellen wie eosinophile und neutrophile Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen in den Granulomen.

Bild: „Eosinophiles Granulom des Kiefers, feingewebliches Bild“.Lizenz: CC BY-SA 3.0

Klinik

Eosinophiles Granulom als Form der Langerhans-Zell-Histiozytose

Bild: “CT of periorbital Langerhans cell histiocytosis” von BetacommandBot. Lizenz: CC BY 2.5

Das eosinophile Granulom ist die lokalisierte Form der Histiozytosis X und betrifft hauptsächlich den Knochen. Sie macht 70 % der Histiozytosis X-Fälle aus. Es befindet sich vor allem am Schädel, der Wirbelsäule, dem Becken und den langen Röhrenknochen, wobei mehrere Knochen gleichzeitig befallen sein können. Über dem Knochen findet sich oft eine schmerzhafte teigige Schwellung. Ist die Wirbelsäule betroffen, kann es zu Sinterungsfrakturen mit Entstehen so genannter Vertebra plana und neurologischen Ausfällen kommen.

Herde in den Kieferknochen machen sich durch Zahnverlust oder vorzeitiges Durchbrechen der bleibenden Zähne bemerkbar.

Hand-Schüller-Christian-Syndrom als Form der Langerhans-Zell-Histiozytose

Bild: “A rare case of „switch on and off“ multi-system Langerhans cell histiocytosis in an adult patient.
” von J Med Case Rep (2011). Lizenz: CC BY 2.0

Beim Hand-Schüller-Christian-Syndrom finden sich multiple eosinophile Granulome des Knochens und zusätzlich Weichteilbefall. Es macht 15 – 40 % der Langerhans-Zell-Histiozytosen aus. Ist die Sella turcica befallen, leiden die Kinder unter Diabetes insipidus. Weitere Symptome sind Wachstumsstörungen, Fieber, Lymphknotenschwellung, Exophthalmus, Dyspnoe und Hepatosplenomegalie.

Abt-Letter-Siwe-Syndrom als Form der Langerhans-Zell-Histiozytose

Bild: “Langerhans cell histiocytosis: an illusion of hope.” von Int J Clin Pediatr Dent (2013). Lizenz: CC BY 3.0

Ist insbesondere die Haut befallen, so spricht man vom Abt-Letterer-Siwe-Syndrom, das 10 % der Histiozytosis X ausmacht. Das Hautbild ähnelt dem einer seborrhoischen Dermatitis an Rumpf- und Kopfhaut. Man sieht polymorphe, makulopapulöse Exantheme mit Hämorrhagien, Ulzerationen und Krustenbildung. Zusätzlich ist das Haar oft schütter und die Kinder leiden unter Fieber. Bei vielen Kindern ist dann auch die Mundschleimhaut befallen und weist weißlich-granulomatöse Plaques mit Neigung zu Ulzerationen und Blutungen auf. Es finden sich generalisierte Lymphome mit Hepatosplenomegalie. Auch Thrombopenie mit Petechien, Anämie und Granulozytopenie sind mögliche Symptome bei Knochenmarksinfiltration.

Diagnostik

Radiologische Diagnostik der Langerhans-Zell-Histiozytose

Bild: “Eos Granulom” von Kinderradiologie Olgahospital Klinikum Stuttgart. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Beim eosinophilen Granulom findet man im Röntgenbild des Schädels einen ausgestanzten Knochendefekt mit scharfem Rand umgeben von einer Sklerosezone oder periostaler Reaktion. Beim Hans-Schüller-Christian-Syndrom sind multiple Schädelknochenläsionen vorhanden, man spricht vom Landkartenschädel.

Bild: “A rare case of „switch on and off“ multi-system Langerhans cell histiocytosis in an adult patient.” von Karpathiou G, Koutsopoulos A, Froudarakis ME. Lizenz: CC BY 2.0

In der Computertomographie der Lunge lässt sich das so genannte Cheerio-Zeichen erkennen. Durch eine Verdickung der Wände des Bronchialsystems gleicht das radiologische Bild dem der amerikanischen Cornflakes.

Ist die Leber befallen, finden sich in der körperlichen Untersuchung des Kindes Ödeme und Aszitesbildung und im Routine-Labor eine Koagulopathie, Cholestase und Hyperbilirubinämie durch die Funktionsstörung der Leber.

Bei einem Befall der Hypophysen-Hypothalamusregion mit dem Leitsymptom Diabetes insipidus ist im MRT eine Verdickung des Infundibulums typisch.

Weitere Diagnostik bei der Langerhans-Zell-Histiozytose

Zum Ausschluss einer disseminiierten Erkrankung muss eine Skelettszintigraphie, Knochenmarks- und Liquorpunktion und Funktionsüberprüfung der endokrinologischen Funktion des Hypophysenvorder- und -hinterlappens erfolgen.

Die Diagnose wird anhand einer Biopsie gestellt, wo die Birbeck-Granula beweisend sind.

Bild: “Mikrofoto von Langerhans-Zell-Histiozytose, eine Histiozytose” von Nephron. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Klassifikation

Einteilung der Langerhans-Zell-Histiozytose

Nach den Kriterien der Histiozytose-Gesellschaft unterscheidet man zwischen lokalisierter Krankheitsmanifestation und disseminiertem Befall. Für die Therapieplanung werden Patienten mit Multisystemerkrankung in Abhängigkeit von der Beteiligung von Risikoorganen wie Leber, Lunge, Milz und hämatopoetisches System in die Kategorie Niedrigrisiko und Risiko eingeteilt.

Therapie

Operative Therapie bei der Langerhans-Zell-Histiozytose

Die Therapie des eosinophilen Granuloms besteht aus einer operativen Kürettage des Herdes. Sollte dieser nicht operabel sein oder rezidivieren, ist eine Radiatio gerechtfertigt.

Diagnostische Therapie bei der Langerhans-Zell-Histiozytose

Disseminierte Verlaufsformen werden zytostatisch mit Prednisolon und Vinblastin therapiert, was auch die Spätschäden wie Diabetes insipidus, Minderwuchs und Taubheit vermindert. Beim Abt-Letterer-Siwe-Syndrom kann auch eine Stammzelltransplantion nötig werden.

Prognose bei der Langerhans-Zell-Histiozytose

Die Prognose ist im Allgemeinen gut. Ein spontaner Stillstand der Erkrankung ist möglich. Negative prognostische Faktoren sind ein junges Alter des Kindes, ein schlechter Allgemeinzustand und eine Infiltration der Organe. Der Befall von Risikoorganen mit schlechtem Therapieansprechen in den ersten 6-12 Behandlungswochen sind unabhängige Prognosekriterien mit ca. 75 % Wahrscheinlichkeit eines fatalen Verlaufs.

Maligne Histiozytose

Die maligne Histiozytose ist durch eine destruktive Infiltration maligner Histiozyten in Lymphknoten, Leber, Milz, Knochenmark und Haut gekennzeichnet. Jungen erkranken häufiger als Mädchen und die rasch progressive Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten. Essentiell ist die Differenzierung zu den benignen Histiozytosen. Die Therapie ist ähnlich der von B-Zell-Lymphomen und erfolgt mittels Chemotherapeutika.

Nachsorgediagnostik der Langerhans-Zell-Histiozytose

Die Nachsorge über viele Jahre ist bei allen Patienten mit LCH wichtig. Grundlage ist die Röntgenkontrolle von bekannten Knochenherden in regelmäßigen Abständen bis eine beginnende Knochenrekonstruktion festzustellen ist. Bei systemischer Erkrankung mit Befall anderer Organe sind beispielweise bei Erkrankung der Lunge regelmäßige Funktionsuntersuchungen durchzuführen. Bei Reaktivierungen sollte nochmals das gesamte diagnostische Programm wie bei der Erstdiagnose durchgeführt werden.

Beliebte Prüfungsfragen zur Langerhans-Zell-Histiozytose

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welches Symptomtrias ist charakteristisch für das Hand-Schüller-Christian-Syndrom?

1. Knochenläsion, Hyperprolaktinämie, Diabetes insipidus
2. Hautbefall mit Langerhans-Zellen, Exopthalmus, Diabetes mellitus
3. Hautbefall mit Langerhans-Zellen, Hepatomegalie, Enopthalmus
4. Knochenläsion, Exophthalmus, Diabetes insipidus
5. Diabetes insipidus, Hepatomegalie, Lungenrestriktion

2. Welches Organ oder Organsystem gehört nicht zu den Risikoorganen bei der Langerhans-Zell-Histiozytose?

1. ZNS
2. Lunge
3. Milz
4. Leber
5. Hämatopoetisches System

3. Die initiale Therapie eines eosinophilen Granuloms des Knochens im Rahmen einer Langerhans-Zell-Histiozytose besteht aus welches Vorgehen?

1. Radiatio mit 6-10Gy Gesamtdosis.
2. Chemotherapie mit Prednisolon und Vinblastin.
3. Hochdosis-Chemotherapie und anschließende Stammzelltransplantation.
4. PUVA-Phtochemotherapie.
5. Operative Kürretage und orthopädische Versorgung

Quellen und Leitlinie zur Langerhans-Zell-Histiozytose

S1-Leitlinie Langerhanszell-Histiozytose (LCH) im Kindes- und Jugendalter der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). In: AWMF online (Stand: 25.06.2012 , gültig bis 30.06.2017)

Christian P. Speer, ‎Manfred Gahr: Pädiatrie, Springer 2009

Ludwig Gortner, ‎Sascha Meyer, ‎Friedrich Carl Sitzmann: Duale Reihe Pädiatrie, Thieme 2012

H.Gadner,  ‎G. Gaedicke, ‎C. Niemeyer: Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Springer 2005

S. H. Chou, G. Kicska, J. P. Kanne, S. Pipavath: Cheerio sign. In: Journal of Thoracic Imaging. 28, Januar 2013, S. W4.

Favara BE, Feller AC, Pauli M et al (1997) A contemporary classification of histiocytic disorders. The WHO Committee on Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocytic Society. Med Pediatr Oncol 29:157–166

Gadner H, Grois N (1993) The histiocytosis syndromes. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff KF et al (eds) Dermatology in general medicine, pp 1002–2017. McGraw-Hill, New York

Lösungen: 1D, 2A, 3E

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