Herausforderungen der Allgemeinmedizin

Bild: “Doctor greating patient” von Vic. Lizenz: CC BY 2.0

Der Hausarzt ist die erste Anlaufstelle für jegliche Beschwerden seiner Patienten. Egal ob Jugendliche, Eltern, Erwachsene oder Senioren, ob  einfache Erkältung, Schnittwunde oder sogar chronische Krankheiten – Das große Spektrum an Menschen mit den unterschiedlichsten Anliegen macht die Besonderheiten und Herausforderungen dieses Berufes aus.

Die Arzt-Patienten-Beziehung

Das Besondere eines kontinuierlichen Betreuungsverhältnisses zwischen Arzt und Patient kommt beim allgemeinmedizinisch tätigen Arzt besonders zum Tragen. Während zwar auch  Fachärzte langfristig angelegte Betreuungsverhältnisse zu ihren Patienten haben (können), bezieht sich hier der Kontakt in der Regel auf ein bestimmtes Problemfeld. Der Hausarzt ist für viele Menschen Anlaufpunkt Nummer eins bei jeglichen Gesundheitsproblemen und häufig sind auch Familienmitglieder in derselben Praxis in Behandlung.

Dadurch entsteht eine umfassende Arzt-Patienten-Beziehung, die sowohl medizinische, als auch biopsychosoziale Aspekte beinhaltet. Biopsychosozial beschreibt die Wechselwirkung zwischen Körper und Geist im sozialen Kontext, wobei der soziale Kontext durch Schilderungen des Patienten über seine Lebenssituation, als auch im Sinne der Fremdanamnese durch Informationen oder Eindrücke von Familienmitgliedern ersichtlich wird.

Interdisziplinäres Handeln

Im Sinne einer ganzheitlichen Betreuung der Patienten ist in der Allgemeinmedizin die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen (Fach-)Ärzten und Heilberufen gefragt. Sinnvoll ist ein persönliches oder telefonisches Vorstellen in der betreffenden Praxis, um sich als Allgemeinmediziner über deren Behandlungsspektrum und Angebot zu informieren.

Zu den Kooperationspartnern der Hausärztlichen Praxis gehören in der Regel:

• Krankengymnastik
• Ergotherapie
• Logopädie
• Psychotherapie
• Ambulante Krankenpflege/Sozialstation
• Psychosoziale Beratungsstellen
• Selbsthilfegruppen
• Notfalldienst/ärztlicher Bereitschaftsdienst

Die Entscheidung, zu einem Fachspezialisten zu überweisen, stellt eine der verantwortungsvollsten der hausärztlichen Tätigkeit dar. Auch wenn ungefähr 80% der Beratungsanlässe vom Allgemeinmediziner selbst „gelöst“ werden. Die Überweisung zum Fachkollegen kann für eine Auftragsleistung (Röntgen, Laboruntersuchungen), als Konsiliaruntersuchung (z.B. zu Spezialdiagnostik, wie einer Gastroskopie bei Refluxbeschwerden) oder zur Weiterbehandlung (z.B. die vollständige Weiterbehandlung beim Rheumatologen bei Morbus Bechterev) erfolgen.

Die Allgemeinmedizinische Anamnese

Die Anamnese beim Erstkontakt zu einem Patienten erfolgt problemorientiert und auf die wesentliche Aspekte beschränkt, die für eine erfolgreiche Behandlung notwendig sind. Am besten sind offene Fragen:

• Art und Dauer der Beschwerden
• Erstes Auftreten (Zeitpunkt und Umstände)
• Schmerzen? Charakter und Intensität?
• Bereits erfolgte Diagnostik oder Therapieversuche?
• Vermutungen, Befürchtungen, Ängste des Patienten
• berufliche und/oder familiäre Belastungen

Ist eine Behandlung erforderlich, müssen zusätzliche Basisinformationen bei der Anamneseerhebung erfragt werden, um den Patienten optimal und sicher versorgen zu können:

• Bekannte Vorerkrankungen (z.B. Diabetes Mellitus, Bluthochdruck, Epilepsie, …)
• Allergien (besonders Medikamente) und Unverträglichkeiten
• Alkohol-, Nikotin-, Drogenmissbrauch
• Medikamente
• Frauen: Schwangerschaft
• Ähnliche Erkrankungen in der Familie?

Die „erlebte“ Anamnese

Das Besondere der Allgemeinmedizinischen Behandlung von Patienten ist jedoch die „erlebte Anamnese“ (von „erleben“ im Sinne von teilhaben, dabei sein): Der behandelnde Arzt bekommt im Laufe des Betreuungsverhältnisses ein umfassendes Bild vom Lebens- und Gesundheitszustand des Patienten.

Mehrmalige Kontakte in der Sprechstunde, Gesundheitscheckups und Vorsorgeuntersuchungen, eventuelle Hausbesuche und oft auch die Behandlung von Familienangehörigen vervollständigen das Bild vom Patienten und dessen Lebensumständen im Sinne einer umfassenden Familien- und Sozialanamnese. Relevante Informationen können so vom behandelnden Arzt über die Zeit dokumentiert werden (handgeschrieben in der Patientenakte oder elektronisch in der Praxis-EDV).

Merke: Die „erlebte“ Anamnese wird definiert als durch kontinuierliche Betreuung des Patienten langfristig gesammelte Informationen, medizinischer (Erkrankungen, Psychosomatische Komponenten) und psychosozialer (Beruf, Partnerschaft, Familiensituation, Auslandsaufenthalte, Belastungen) Aspekte.

Dieses umfassende Bild des Patienten bietet dem Allgemeinmediziner besonders bei sich entwickelnden psychischen Problemen (z.B. aufgrund von Schicksalsschlägen, chronischen Krankheiten oder gesundheitlichen Problemen) oder im Sinne der Prävention eine fundierte Beratungs- und Behandlungsgrundlage. Die erlebte Anamnese stellt deshalb einen wichtigen Aspekt der hausärztlichen Tätigkeit dar. Ein weiterer Grund, diese Definition im Kopf zu behalten ist: Diese besondere Art der Anamnese wird auch gern im schriftlichen Hammerexamen erfragt.

Grundsätze der allgemeinärztlichen Entscheidungsfindung

Abwartendes Offenlassen unter Abwendung eines gefährlichen Verlaufs

In der Allgemeinmedizinischen Praxis wird der Arzt mit einem sehr breiten Spektrum an Beschwerdebildern konfrontiert (unausgelesenes Patientengut). Nicht selten sind Diagnosen nicht eindeutig zu stellen oder Krankheiten verlaufen selbstlimitierend (z.B. grippaler Infekt, unkomplizierte Diarrhoe). Es gilt, aus einer Vielzahl „harmloser“ Fälle, diejenigen zu erkennen, die eine sofortige Diagnostik und Behandlung bedürfen (sog. „Red Flags“). Gleichzeitig ist es jedoch wichtig, durch Diagnostik und Therapie für den Patienten nicht mehr Schaden als Nutzen zu bewirken. Wichtiges Prinzip in der Hausarztpraxis ist deshalb das abwartende/beobachtende Offenlassen unter Abwendung eines gefährlichen Verlaufs.

Voraussetzung für eine verantwortungsvolle Anwendung dieses Prinzips sind eine genaue Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung, um keine wichtigen Aspekte zu übersehen (z.B. Appendizitis während einer Darmgrippewelle). Ist ein gefährdender Verlauf unwahrscheinlich, wird bewusst auf weitere Diagnostik verzichtet und die Strategie des abwartenden/beobachtenden Offenlassens gewählt.

Wichtiger Bestandteil des abwartenden Offenlassens ist die Rückmeldemöglichkeit durch Wiedereinbestellen des Patienten (“Ich möchte Sie in einer Woche noch einmal sehen.“) oder festlegen einer Zeitgrenze (“Wenn das Fieber in drei Tagen nicht weg ist, kommen Sie bitte noch einmal in die Praxis.“), um den Verlauf der Krankheit zu beobachten und auf neue Symptome oder Verschlechterungen reagieren zu können.

Bild: “COM SALUD” von Fuente: COM SALUD. Lizenz: CC BY 2.0

Doppelte Hierarchisierung

Bei der Entscheidungsfindung hilft dem Arzt zudem die doppelte Hierarchisierung nach Häufigkeit (Prävalenz) und Dringlichkeit.

Welche Erkrankung ist bei bestimmten Beschwerden häufig und liegt mit der größten Wahrscheinlichkeit vor? Welche Diagnostischen Maßnahmen müssen am dringlichsten ergriffen werden, um einen gefährlichen Verlauf zu vermeiden (bei einem 60 jährigen Patienten mit plötzlich auftretenden, ausstrahlenden Brustschmerzen muss in jedem Fall ein EKG geschrieben werden, um bspw. einen Myokardinfarkt auszuschließen)?

Im Bereich der Therapie stellt sich zudem die Frage, welche Beschwerden am Dringlichsten behandelt werden müssen, falls eine Behandlung aller Beschwerden auf einmal nicht möglich ist.

Der Hausbesuch

Was nicht jeder weiß: Kann ein Patient die hausärztliche Praxis nicht mehr aus eigener Kraft erreichen, gehört der Hausbesuch zur Pflicht des Allgemeinarztes. Eine Beratung oder Anleitung zur Behandlung darf (nach aktueller Gesetzeslage) noch nicht ausschließlich über Telefon oder digitale Medien erfolgen.

Hausbesuche können zu fest vereinbarten Terminen (viele Ärzte haben 1-2 Nachmittage in der Woche ihre Praxis geschlossen und diese Zeiten für Hausbesuche reserviert) oder notfallmäßig bei Bedarf zu jeder Zeit erfolgen. Für den behandelnden Arzt bietet der Hausbesuch zudem die wertvolle Möglichkeit, etwas über das Lebensumfeld seines Patienten im Sinne der “erlebten Anamnese“ zu erfahren.

Merke: Hausbesuche gehören bei Bedarf zur Pflicht des Hausarztes und können nicht durch Telefonberatung ersetzt werden.

Weiterbildung zum Facharzt für Innere- und Allgemeinmedizin

Interessiert man sich schon im Studium für die Karriere als Hausarzt, lohnt es sich, im Vorfeld Informationen zu sichten. Aufgrund der Nachwuchsprobleme, besonders im ländlichen Bereich, gibt es aktuell viele Fördermöglichkeiten. Informationen erhält man bei den jeweiligen Landesärztekammern. Diese regeln die Weiterbildung zum Facharzt für Innere- und Allgemeinmedizin; also zum Hausarzt bzw. zur Hausärztin.

Die Weiterbildung dauert 60 Monate, davon müssen 36 Monate in der stationären Basisversorgung (Innere Medizin oder Allgemeinmedizin) abgeleistet werden. 12 Monate davon können allerdings auch im ambulanten Bereich absolviert werden. 24 Monate sind in der ambulanten hausärztlichen Versorgung zu leisten, wovon bis zu 6 Monate Chirurgie angerechnet werden können. Des Weiteren gehört ein 80 Stunden Kurs in psychosomatischer Grundversorgung zum Curriculum. [Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer]

Beliebte Prüfungsfragen zu den Herausforderungen in der Allgemeinmedizin

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Wie bezeichnet man das Sammeln von medizinischen und biopsychosozialen Informationen über einen Patienten während eines kontinuierlichen Betreuungsverhältnisses in der Allgemeinmedizinischen Praxis?

1. Sozialanamnese
2. Erlebte Anamnese
3. Familienanamnese
4. Aktuelle Anamnese
5. Keines der genannten

2. Welche Aussage zum Hausbesuch trifft nicht zu?

1. Ärzte dürfen den Hausbesuch auch durch das Nutzen von elektronischen Medien, wie dem Telefon, ersetzen, sofern dies im individuellen Fall ausreichend ist.
2. Der Hausbesuch gibt die Möglichkeit, das soziale und familiäre Umfeld des Patienten zu beurteilen.
3. Ein Hausbesuch ist nötig, wenn ein Patient die ärztliche Praxis nicht mehr aus eigener Kraft erreichen kann.
4. Hausbesuche können sowohl terminlich, als auch notfallmäßig erfolgen.
5. Der Hausbesuch beinhaltet Diagnostik und/oder Behandlung eines Patienten in seinem Wohnraum.

Quellen

Praxisleitfaden Allgemeinmedizin, 2010 – Elsevier Verlag

Grundlagen der Allgemeinmedizinischen Versorgung (2015)- Miamed.de

Duale Reihe Allgemeinmedizin (2010) – Thieme

Allgemeinmedizin ist die Nummer eins  (2015) via Ärzte Zeitung

Musterberufsordnung (§ 7 Abs. 4) via Bundesärztekammer

Hausarzt Beruf oder Berufung via Deutsche Hausärzteverband

Lösungen zu den Fragen: 1B, 2A

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