Dem salutogenetischen Ansatz gehört die Zukunft: Die Gesundheit soll erhalten und gefördert werden statt Krankheit zu bekämpfen. Gehört Ihr letzter Vorsorgetermin beim Zahnarzt wohl der Primär- oder Sekundärprävention an? Machen Sie sich mit den verschiedenen Begriffen der Prävention vertraut, lernen gesundheitsbezogene Verhaltensmodelle kennen und testen Ihr Wissen an Prüfungsfragen. So sind Sie optimal vorbereitet für vorklinische Klausuren und das Physikum in medizinischer Psychologie und Soziologie.
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Kognitive Dissonanz


Das Konzept der Salutogenese nach Antonovsky

Der Begriff Salutogenese (salus = Gesundheit, genesis = Entstehung) wurde in den 1980er Jahren vom Medizinsoziologen Aaron Antonovsky als Komplementärbegriff zur Pathogenese (pathos = Schmerzen, Leid) wesentlich geprägt. Antonovsky verglich die Anpassungfähigkeit verschiedener ethnischer Gruppen von Frauen an die Menopause und stellte fest, dass KZ-Überlebende ebenfalls zum Großteil als „gesund“ eingestuft werden konnten, trotz der unmenschlichsten Qualen, die diese durchlitten hatten.

Sein Fokus lag auf der Frage, warum manche Menschen trotz ungünstiger persönlicher Faktoren und Umweltfaktoren gesund bleiben. Gesundheit ist also nicht nur die Reduzierung von Krankheit, sondern muss aktiv gefördert werden.

Gesundheit ist kein Zustand, sondern ein Prozess.

Das Konzept der Salutogenese betont zwei Hauptpfeiler zur Erhaltung von Gesundheit:

  • Widerstandsressourcen: Alle menschlichen Fähigkeiten zur Abbau von sozialen, psychischen und biologischen Spannungen. Dazu gehören Immunsystem, soziale Netzwerke, Intelligenz und geistige Flexibilität
  • Kohärenzsinn (cohaerere = zusammenhängen): Menschen, die sich gut mit der Welt in alle ihren Ausprägungen verbinden können, sind gefestigter in ihrer Orientierung, Handlung und ihrem Ressourcenumgang. Ein hoher Kohärenzsinn ist förderlich für die Gesundheit.

Die Resilienz: Psychische Elastizität

Der Begriff Resilienz bezeichnet psychische und physische Faktoren, die das Individuum unbeeinträchtigter durch Lebenskrisen und Krankheitsereignisse tragen. Hohe Resilienz zeichnet sich durch Akzeptanz, Lösungswegsuche und Glaube an Verbesserung aus, statt durch Selbstmitleid und Aufgabe. Hohe internale Kontrollüberzeugung („ICH kann etwas ändern.“) und entsprechende Attribuierungsstile sind Kennzeichen einer hohen Resilienz.

Prävention: Primär, sekundär und tertiär

Der Begriff Prävention leitet sich aus dem Lateinischen praevenire = zuvorkommen, vorbeugen ab. Die Definition der Prävention des Bundesgesundheitsministeriums lautet:

Der Begriff der Prävention ist ein Oberbegriff für zeitlich unterschiedliche Interventionen zur gesundheitlichen Vorsorge. Mit der primären Prävention soll die Entstehung von Krankheiten verhindert werden. Die sekundäre Prävention oder Früherkennung will Krankheiten frühzeitig erkennen, damit eine möglichst frühzeitige Therapie eingeleitet werden kann. Mit der tertiären Prävention sollen Krankheitsfolgen gemildert, ein Rückfall bei schon entstandenen Krankheiten vermieden und ihre Verschlimmerung verhindert werden.

Primärprävention

Primärprävention möchte Krankheit bereits vor dem Auftreten verhindern und spricht sowohl Risikogruppen als auch Gesunde an. Wichtige Beispiele für Primärprävention sind:

  • Impfungen
  • Maßnahmen, Schulungen, Kampagnen z.B. zu Ernährung, Stressbewältigung, HIV („Gib AIDS keine Chance“)
  • Suchtprävention („Keine Macht den Drogen“)

Sekundärprävention

Sekundärprävention beschreibt bestimmte Maßnahmen, die eine Früherkennung von Krankheiten ermöglichen. Krankheiten, für die Risikofaktoren bekannt sind, können mit spezifischen Vorsorgeuntersuchungen und Screenings untersucht und so vorher oder im Initialstadium abgefangen werden. Wichtige Beispiele für Sekundärprävention sind:

  • Kolonkarzinom: Darmspiegelung
  • Melanom: Hautscreening
  • Mammakarzinom: Brustscreening
  • Cervixkarzinom: PAP-Abstrich

Tertiärprävention

Tertiärprävention wird angewendet, wenn Krankheit sich bereits manifestiert hat. Die Zielgruppe sind meist Patienten mit chronischen Erkrankungen. Die Tertiärprävention soll Folgeschäden minimieren oder verhindern und Rückfällen vorbeugen. Beachten Sie die unscharfe Trennung der Begriffe Tertiärprävention und Rehabilitation. Rehabilitation ist in erster Linie zuständig für eine Wiedereingliederung in das berufliche und soziale Leben. Wichtige Beispiele für die Tertiärprävention sind:

  • Rehabilitationsmaßnahmen
  • Anschlussheilbehandlungen
  • Rezidivprophylaxe

Das Präventionsparadoxon

Die Kernaussage des Präventionsparadoxons: Eine präventive Maßnahme, die für die Gesellschaft einen hohen Nutzen bringt, bringt dem Individuum oft nur wenig – und umgekehrt. Beispiele dafür sind Impfungen, Pflegehygiene in Kliniken und invasive Vorsorgescreenings.

Gesundheitserhaltung: Die wichtigsten Modelle zu gesundheitsrelevantem Verhalten

Gesundheitsverhalten und soziale Faktoren

Der Gesundheitswert in der westlichen Gesellschaft steigt stetig, oft wird bereits von einer neuen „Gesundheitsreligion“ gesprochen. Die positive Wertschätzung von Gesundheit und damit verbundenem Lebensstil ist eine wichtige Voraussetzung für die Partizipation an primärer Prävention.

Neben individuellen Faktoren beeinflussen Umweltfaktoren das Gesundheitsverhalten: Soziales Umfeld wie Freunde, Familie und Arbeitskollegen können meinungsbildend wirken. Das gesundheitsbezogene Verhalten ist auch stark von der gesellschaftlichen Schicht abhängig, z.B. ist vegetarische/vegane Ernährung in höheren Schichten eher akzeptiert.

Das Health-Belief-Modell

Im Mittelpunkt des Health-Belief-Modells stehen die gesundheitsbezogenen Überzeugungen der einzelnen Personen. Personen verhalten sich eher präventiv, wenn Krankheit, Maßnahmen und die Situation wie folgt eingeschätzt werden:

  • Die Krankheit ist gefährlich.
  • Die Gefahr zu erkranken, ist für mich hoch.
  • Die präventiven Maßnahmen wirken.
  • Ich habe leichten Zugang/keinen großen Aufwand, präventiv tätig zu werden.
Merke: Frauen und Angehörige höherer sozialer Schichten sind öfter präventiv tätig.

Das Modell des geplanten Verhaltens (Aizen und Fishbein, 1977)

„Ich finde vegetarische Ernährung gut.“ Diese Einstellung gegenüber einer Handlung kann in die Ausführung gemäß der Einstellung münden (pflanzlich ernähren), muss aber nicht (trotzdem Fleisch essen). Dieser Zusammenhang zwischen den Einflussgrößen Einstellung, subjektiver Norm und Verhaltenskontrolle, der Intentionsbildung und Verhalten bildet, wird im Modell des geplanten Verhaltens zusammengefasst:

Das Modell des geplanten Verhaltens

Das Modell der sozialen Vergleichsprozesse (Rijsman, 1983)

Die Neigung sich selbst und die Mitmenschen miteinander zu vergleichen, ist bei jedem Menschen in mehr oder wenig starker Ausprägung vorhanden. Dieses Vergleichen steht im Fokus des Modells der sozialen Vergleichsprozesse. Zwei Beispiele zeigen Ihnen die positiven oder negativen Auswirkungen von Vergleichsprozessen in Bezug auf individuelles gesundheitliches Verhalten:

  • „Er ernährt sich gut und kann sein Gewicht halten und hat nie eine Erkältung.“ >> fördert eigenes präventives Verhalten
  • „Meine Freunde rauchen und trinken ja auch ständig Alkohol und keiner hat gesundheitliche Probleme deswegen.“ >> trägt nicht zu präventivem Verhalten bei.

Risikofaktor und Krankheit: Die Risikokennwerte

Im Optimalfall besteht ein kausaler Zusammenhang zwischen Risikofaktor und Erkrankung. Meistens sind Krankheiten jedoch nicht Folge einer einzelnen Ursache, sondern entstehen multikausal. Um die Interpretation des Risikofaktor-Krankheit-Zusammenhangs objektiver zu gestalten, lassen sich das absolute Risiko und das relative Risiko berechnen.

  • Absolutes Risiko: Wahrscheinlichkeit, zu erkranken (Beispiel: Wie viele Nichtraucher erkranken an Lungenkrebs?)
  • Relatives Risiko: Risikounterschied zwischen Menschen innerhalb einer Risikogruppe und Menschen ohne Risikofaktor. Quotientenbildung: Erkrankungshäufigkeit der Exponierten/Erkrankungshäufigkeit der Nichtexponierten (Beispiel: Wie viele Raucher und wie viele Nichtraucher erkranken an Lungenkrebs > Quotient?)
  • Absolute Risikoreduktion: Von der absoluten Risikoreduktion spricht man bei der Risiko-Differenz von Behandlungs- und Kontrollgruppe. Wichtiger Kennwert bei Interventionsstudien! Alles zu Studiendesign lesen Sie hier.
  • Attributales Risiko: Das attributale (zugeschriebene) Risiko gibt an, in wie weit die Krankheit auf den Risikofaktor oder auf andere Faktoren zurückzuführen ist (z.B. Rauchen bei Lungenkrebs oder höherer genetisches Risiko): Differenzbildung: Erkrankungshäufigkeit der Exponierten – Erkrankungshäufigkeit der Nichtexponierten

Veränderung von Risikoverhalten: Die 2 wichtigsten Modelle

Die Theorie der kognitiven Dissonanz (Festinger, 1957)

Festinger ging in seiner Theorie von Folgendem aus: Menschen streben nach Konsonanz bezüglich ihrer Einstellung und ihres Verhaltens. Falls dies misslingt, entsteht eine unangenehme Spannung, die sog. kognitve Dissonanz. Beispiel: Kaum ein Alkoholiker würde seinen Konsum als gesund einschätzen, trinkt aber trotzdem. Zwei Lösungswege führen zur Auslösung dieser kognitiven Dissonanz:

  • Einstellung entkräften durch selektive Informationssuche („XY trinkt täglich und ist 87 geworden“)
  • Positive Gründe für das Verhalten finden (Geschmack, soziales Verhalten, …)

Vereinfachtes Modell der kognitiven Dissonanz

Transtheoretisches Modell (Prochaska, Di Clement, 1994)

Das transtheoretische Modell beschreibt in 6 Stufen den gelungenen Prozess der Verhaltensänderung. Sehr wichtig für Sie als zukünftig behandelnden Arzt ist herauszufinden, auf welcher Stufe ihr Patient sich aktuell befindet, um richtig intervenieren und therapieren zu können.

1 Absichtslosigkeit/Sorglosigkeit precontemplation
2 Absichtsbildung/Bewusstwerdung contemplation
3 Vorbereitung preparation
4 Handlung action
5 Aufrechterhaltung maintenance
6 Abschluss/Daueraufrechterhaltung termination

Mehr zum transtheoretischen Modell im lesen Sie im Artikel zu Motivation.

Gesundheitsförderung: Die wichtigsten Institutionen

Die größte Rolle bei der Gesundheitserziehung spielt die Familie. Die Art der Ernährung, Körperpflege und das Ausmaß sportlicher Aktivitäten sind zu großen Teilen abhängig von den Bezugspersonen im Kinder- und Jugendalter. Auch in wie weit präventive Maßnahmen wahrgenommen werden und das Verhalten bei Krankheit (z.B. bei jeder Erkältung zum Arzt oder naturheilkundliche Ansätze) ist von den Eltern abhängig.

Schädliche Einstellungen werden von Bezugspersonen genauso übernommen wie gesundheitsfördernde.

Wichtige staatliche Träger für Gesundheitserziehung: Gesundheitskampagnen vs. Werbekampagnen

  • Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit
  • Landesministerien für Gesundheit und Soziales
  • Öffentlich-rechtliche Körperschaften (z.B. Bundesverbände der Krankenkassen)
  • Freie Träger (z.B. Verbraucherzentralen)

Formen der Gesundheitsförderung

Die personale Gesundheitsförderung versucht das Verhalten des Einzelnen zu modifizieren. Langjährig bestehende Beispiele sind Kampagnen für die Verwendung von Kondomen, Drogenpräventionsprogramme und die massive Einschränkung der Zigarettenwerbung.

Die strukturelle Gesundheitsförderung verändert grundlegende Strukturen, um positive Einflüsse auf die Gesundheit zu fördern und negative einzuschränken. Beispiele sind Tabaksteuer, Anschnallpflicht und Rauchverbot.

Einsatz von Screeningverfahren: Sensitivität und Spezifität

Die Wirkung von Maßnahmen zur Gesundheitsförderung ist schwer zu messen (z.B. Wie viele Personen der Zielgruppe werden tatsächlich von Kampagnen erreicht?) Um die Effizienz von Screenings zu messen, werden die Sensitivität und Spezifität gemessen.

Merke: Prägen Sie sich diese Begriffe gut ein! Sie sind gerne Bestandteil der schriftlichen Prüfungsfragen im Physikum.
  • Krankheitsprävalenz: Anzahl der Fälle einer bestimmten Erkrankung zu einer bestimmten Zeit in einer definierten Population
  • Sensitivität: Die Sensitivität gibt an, wie viele Personen tatsächlich krank sind, die ein Test (z.B. Brustkrebsscreening) als positiv identifiziert.
  • Spezifität: Die Spezifität gibt an, wie viele Personen gesund sind, die ein Test als negativ identifiziert hat.
  • Prädiktiver Wert: Maß für die Zuverlässigkeit des Tests
  • Positiver Prädiktionswert: Die Wahrscheinlichkeit, mit welcher Personen mit positivem Testergebnis auch tatsächlich krank sind.
  • Negativer Prädiktionswert: Wahrscheinlichkeit, mit welcher Personen mit einem negativen Testergebnis auch tatsächlich gesund sind.

Mit dem Vier-Felder-Schema der Entscheidungsmöglichkeiten lassen sich die Kennwerte leicht berechnen:

Tatsächlicher Zustand
Diagnose Positiv (krank) Negativ (gesund) insgesamt
Positiv(krank) Entscheidung richtig positiv A Entscheidung falsch positiv B Positiver Prädiktionswert A/A+B
Negativ (gesund) Entscheidung falsch negativ C Entscheidung richtig negativ D Negativer Prädiktionswert D/(C+D)
insgesamt Sensitivität A/(A+C) Spezifität D/(B+D)

Quelle: S. Rothgangel (2010): Kurzlehrbuch Medizinische Psychologie und Soziologie, S. 154, Abb. 4.3) Thieme Verlag.

Gesundheitsförderung in Betrieben: Verhaltensprävention vs. Verhältnisprävention

Verhältnisprävention

Das Arbeitsschutzgesetz regelt Gesundheitsschutz und Arbeitssicherheit. Der Fokus liegt vor allem auf der Verhältnisprävention. § 4 „Gefahren sind an ihrer Quelle zu bekämpfen.“ Vorrangig werden demnach die Arbeitsbedingungen optimiert, erst dann folgt der Schutz des Individuums. Verhältnisprävention schafft die Bedingungen, bei denen der psychische und physische Schutz der Arbeitnehmer gegeben ist.

Beispiele

  • Beleuchtung, Raumklima, Arbeitsplatzmaße
  • Schutz vor Gefahrstoffen
  • Schutz vor Lärm

Verhaltensprävention

Ebenfalls nach § 4 ist die Verhaltensprävention umzusetzen: „Den Beschäftigten sind geeignete Anweisungen zu erteilen.“ Verhaltenspräventive Maßnahmen sollen Mitarbeiter schulen, sich gesundheitserhaltend zu verhalten. Der Betriebsarzt ist hierbei verbindlich zuständig für Aufklärung und Beratung.

Beispiele

  • Training für optimales Sitzen und Rückenschule
  • Stressbewältigungsprogramme
  • Betriebssport

Verhaltensänderung

Bei der Umsetzung von Prävention, spielen Ansätze aus der Verhaltenstherapie eine zentrale Rolle. Besonders wichtig hierbei ist die Kooperation zwischen den verschiedenen Gesundheitsberufen: Der Arzt alleine kann oftmals keine Verhaltensänderung erwirken!

  • Operante Lernprogramme
  • Stressbewältigungstraining
  • Problemlösetraining
  • Selbstsicherheitstraining

Klinik-Exkurs: Gesundheitsförderung im praktischen Alltag

Die Modelle und Ansätze sind nicht nur Teil von Prüfungen im Medizinstudium, sondern besonders wichtig für die Gesundheitsförderung in der ärztlichen Arbeit. Die Patientenaufklärung und Patientenedukation trägt maßgeblich dazu bei, welches Bild Patienten zu Krankheitsbildern entwickeln und präventiv tätig werden möchten (z.B. Stress beeinträchtigt das Immunsystem mit spezifischen Beispielen). Die edukative Tätigkeit des Arztes alleine reicht nicht aus: Konkrete Lösungsvorschläge mit Maßnahmen müssen dem Patienten an die Hand gegeben werden (z.B. Autogenes Training).

Beliebte Prüfungsfragen zur Gesundheitsförderung und Gesundheitserhaltung

Die Lösungen sind unterhalb der Quellen angegeben.

1. Das transtheoretische Modell der Verhaltensänderung nach Prochaska und DiClement unterscheidet 6 Motivationsstufen.Welche gehört nicht dazu?

  1. Handlung (action)
  2. Vorbereitung (preparation)
  3. Bewusstwerden (contemplation)
  4. Selbsterhaltung (preservation)
  5. Aufrechterhaltung (maintenance)

2. Es gibt verschiedenen Formen der Prävention. Welche der genannten Maßnahmen gehört nicht zur Sekundärprävention?

  1. Darmspiegelung
  2. Hautscreening
  3. Brustscreening
  4. PAP-Abstrich
  5. Hepatitis B Impfung

3. Der negative Prädiktionswert ist folgendermaßen definiert:

  1. Die Wahrscheinlichkeit, mit welcher Personen mit positivem Testergebnis auch tatsächlich krank sind.
  2. Maß für die Zuverlässigkeit des Tests
  3. Wahrscheinlichkeit, mit welcher Personen mit einem negativen Testergebnis auch tatsächlich gesund sind.
  4. Anzahl der Fälle einer bestimmten Erkrankung zu einer bestimmten Zeit in einer definierten Population
  5. Zahl der Personen, die tatsächlich krank sind, die ein Test (z.B. Brustkrebsscreening) als positiv identifiziert.

Quellen

M. Schön (2007): GK1 Medizinische Psychologie und Soziologie. Springer Verlag.

S. Rothgangel (2010): Kurzlehrbuch Medizinische Psychologie und Soziologie. Thieme Verlag.

Leitbegriffe via Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

Richtige Antworten: 1D, 2E, 3C



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