Die geriatrische Rehabilitation berührt fast alle Bereiche der Medizin. Die Zahl der Senioren steigt und die Behandlungsmöglichkeiten geriatrischer Beschwerden werden immer besser. Daher sollte der angehende Arzt in diesem Thema mit aktuellem Wissen versorgt sein. Lesen Sie hier die prüfungsrelevanten Fakten zur Geriatrie.
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Merke: Rehabilitation [lat. rehabilitare = wiederherstellen] | Geriatrie [griech. γέρων gerōn, „alt“ und ἰατρεία „Heilkunde“ = Die Lehre von den Krankheiten des alternden Menschen]

Geriatrie: Definition

Die Geriatrie, auch Altersmedizin oder Altersheilkunde, umfasst die innere Medizin, die Psychiatrie, die Neurologie und die Orthopädie. Seit 1989 definiert die WHO die Geriatrie als medizinischen Zweig, der sich mit der Gesundheit im Alter befasst. Dazu gehören Diagnostik und ganzheitliche Therapien, die auf die Bedürfnisse alternder Menschen zugeschnitten sind. Die Behandlung kann ambulant oder stationär erfolgen.

Der geriatrische Patient

Um als geriatrischer Patient zu gelten, muss der alternde Mensch ein biologisch höheres Lebensalter haben. Hier gibt es unterschiedliche Einschätzungen. Für gewöhnlich fallen darunter aber Menschen, die älter als 70 Jahre sind. Es müssen zudem für die Geriatrie typische Mehrfacherkrankungen (Multimorbidität) vorliegen, von denen mindestens zwei behandlungsbedürftige Krankheiten sind. Aber auch die Folgen daraus werden hinzu gerechnet. Das sind neben der Immobilität auch Störungen des kognitiven Denkens. Weiterhin gehören zu den möglichen Folgen:

Das gilt zudem für alle Einschränkungen, die den Patienten gefährden können. Außerdem finden Probleme in der sozialen Situation Berücksichtigung. Die Behandlungen können zeitgleich akutmedizinisch und rehabilitativ erfolgen.

Klinische Geriatrie

Zu den Erkrankungen oder Folgen gehören Frakturen in der Nähe des Hüftgelenks, Operationen an Hüfte und Knie mit Total-Endoprothesen, wie auch die Amputation, wie sie bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder einem durch Diabetes ausgelösten Gefäßleiden ausgelöst werden. Damit die Einschätzung des Patienten erfolgen kann, ist ein Team aus verschiedenen Fachrichtungen gefragt. Je nachdem, welche Maßnahmen erforderlich sind, ist auch das gesamte Team an der Diagnostik und Behandlung beteiligt.

Dazu gehören auch Maßnahmen zur Pflege, Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Ergotherapie und Logopädie, wie es z.B. bei Schluckstörungen erforderlich ist. Außerdem kann es nötig sein, dass neuropsychologische und psychotherapeutische Verfahren, wie auch eine soziale Beratung erfolgen müssen. Die Patienten sollen so lange wie möglich selbstständig sein. Dazu gehören die selbstständige Nahrungsaufnahme, die Fähigkeit, sich selbst an- und auszuziehen, die Fähigkeit, sich in den eigenen Räumlichkeiten zu bewegen und die Fähigkeit, den eigenen Tagesablauf strukturiert zu bewältigen.

Kontextfaktoren

Zu den Kontextfaktoren gehören alle Informationen, die den Lebenshintergrund des Patienten betreffen. Dazu zählen auch sämtliche Umweltfaktoren, wie auch die personenbezogenen Tatsachen, sofern sie Einfluss auf die körperliche, geistige oder seelische Verfassung des Betroffenen haben. Umweltfaktoren beziehen sich auf die Art und Weise, wie der Mensch sein Leben gestaltet. Dies sind physikalische, soziale oder einstellungsbezogene Faktoren. Dazu gehört auch, welche Unterstützung der Patient erhält, was für Werte ihn ausmachen und welche Überzeugungen er hat.

Die personenbezogenen Faktoren beinhalten zunächst alle wesentlichen Fakten zur Person selbst, wie das Alter, seinen Bildungsstand und sein Beruf. Darüber hinaus spielen Gewohnheiten eine wichtige Rolle, aber auch die Lebenserfahrungen und der Charakter. Es ist außerdem von Bedeutung, wie der Patient aufgewachsen ist und wie sich sein Konfliktverhalten darstellt. Schließlich spielen allgemeine gesundheitliche Probleme und die körperliche Fitness sowie die Lebensweise eine wichtige Rolle bei der Einschätzung des Patienten.

Die physikalischen oder sozialen Umweltfaktoren sind z. B. Hilfe aus dem Umfeld durch Angehörige, aber auch durch Pflegepersonal. Dazu gehören erreichbare Einrichtungen, die die weitere Versorgung, ggf. auch weitere Maßnahmen zur Rehabilitation übernehmen können und welche Hilfsmittel dem Patienten zur Verfügung stehen, bzw. welche angeschafft werden müssen, damit er den Alltag bewältigen kann. Das gilt auch für Mittel, die die Kommunikation ermöglichen, bzw. verbessern. Unter Umständen müssen auch in der Wohnung Umbaumaßnahmen durchgeführt werden.

Liegen positive Kontextfaktoren vor, können sie sich günstig auf die bestehenden Beeinträchtigungen auswirken, was einen positiven Effekt auf die Rehabilitation hat. Es ist daher zu prüfen, welche der positiven Kontextfaktoren in die Behandlung mit einbezogen werden können. In diesem Zusammenhang ist die Rede vom Ressourcenkonzept der Rehabilitation. Entsprechend können negative Kontextfaktoren einen störenden Einfluss auf den Verlauf der Rehabilitation nehmen.

Merke: Laut ICIDH/ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) stehen Kotextfaktoren in Wechselwirkung mit den Krankheiten und ihren Folgen.

Voraussetzungen für die Rehabilitation

Die Rehabilitation kann ambulant oder stationär durchgeführt werden. Bei einer stationären Rehabilitation muss die Einrichtung auf die Behandlung spezialisiert sein. Es besteht auch die Möglichkeit einer mobilen Rehabilitation. Dazu müssen bestimmte Rahmenbedingungen erfüllt sein. Auch das betreuende Team muss über Spezialkenntnisse verfügen.

Die Bedingungen werden vom MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) formuliert: Der Patient muss per Definition ein geriatrischer Patient sein, damit er die Voraussetzungen der Rehabedürftigkeit erfüllt. Zudem muss er fähig sein, an einer Rehabilitation teilzunehmen. Das gesetzte Ziel der Rehabilitiation muss realistisch sein.

Die geriatrische Rehabilitationsfähigkeit ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. Diese müssen alle erfüllt sein. Dazu gehört, dass die vitalen Parameter stabil sind und die bestehenden Begleiterkrankungen oder Folgeschäden, wie auch die zugehörigen zu erwartenden Komplikationen vom Personal der Einrichtung behandelt werden können. Darüber hinaus muss der Kreislauf des Patienten stabil sein, wie auch seine psychische und physische Belastbarkeit ausreichen muss, damit er jeden Tag an den therapeutischen Maßnahmen teilnehmen kann, die zudem mehrmals täglich stattfinden sollen.

Ebenso gibt es Ausschlusskriterien – trifft nur ein einziges Kriterium zu, ist eine Rehabilitation ausgeschlossen. Die Zustimmung des Patienten, die zwingend vorhanden sein muss, ist eine davon. Ein Ausschlusskriterium ist auch, wenn der Patient nicht oder nicht ausreichend belastbar ist, wie das nach einigen Operationen, z.B. zur Behandlung von Frakturen der Fall sein kann.

Auch einige Begleiterkrankungen oder Komplikationen können eine geriatrische Rehabilitation ausschließen: Weglauftendenz, Desorientiertheit, erhebliche Einschränkungen in der Fähigkeit zu hören oder zu sehen. Darüber hinaus kann ein Dekubitus einen Patienten von einer Rehabilitationsmaßnahme ausschließen. Sollten Probleme mit einem Amputationsstumpf bestehen, gilt das ebenfalls als Ausschlusskriterium, wie auch Depressionen mit schwerem Verlauf oder die akute Wahnsymptomatik.

Je nach Art der Rehabilitation kann auch eine Stuhlinkontinenz problematisch sein. Die Ziele der Rehabilitation müssen alltagsrelevant sein, eine positive Rehabilitationsprognose muss vorliegen. Die gesetzlichen Regelungen dazu finden sich in § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB.

Der Antrag auf eine geriatrische Rehabilitation kann durch ein Krankenhaus und durch einen Arzt erfolgen. Die Begründung für die Notwendigkeit ist der Krankenkasse des Patienten vorzulegen. Die Auswahl der Einrichtung kann der Patient selbst aussuchen. Die Krankenkassen stehen aber auch als Ansprechpartner zur Verfügung – verweisen für gewöhnlich an Einrichtungen, mit denen sie in vertraglicher Verbindung stehen. Sollten die Kosten der gewählten Einrichtung höher sein, als bei einer Einrichtung der Empfehlung der Krankenkasse, muss der Patient die Differenz selbst aufbringen.

Merke: Für die Zulassung zur Rehabilitation müssen alle Voraussetzungen erfüllt sein. Trifft nur ein Ausschlusskriterium zu, gilt die Rehabilitation als nicht möglich.

Aufbau einer stationären geriatrischen Rehabilitation

Zunächst konzentriert sich der Arzt auf die Krankengeschichte des Patienten. Im Anschluss erfolgt die gründliche körperliche Untersuchung, wie z.Bsp. verschiedene Tests in Abhängigkeit der Krankengeschichte. Die Tests umfassen den physischen, kognitiven, emotionalen und sozialen Zustand.

Im Anschluss werden die Behandlungen festgelegt. Die Therapien können im Verlauf der Rehabilitation angepasst werden. Zu diesem Zweck finden regelmäßig Besprechungen und Untersuchungen statt, um den Behandlungserfolg zu dokumentieren. In diesem Rahmen wird auch die Medikation besprochen.

Eine stationäre Behandlung dauert zumeist drei Wochen und verfolgt das Ziel der größtmöglichen Wiederherstellung der Gesundheit, damit der Patient an Lebensqualität gewinnt und weitestgehend unabhängig leben kann.

Gängige Therapieverfahren bei stationärer Rehabilitation

In den Teilbereichen Orthopädie, Neurologie, Psychosomatik, Psychiatrie, Kardiologie und Innere Medizin werden die Patienten umfassend betreut. Je nach Einrichtung sind mehrere Schwerpunkte möglich, wie z. B. Neurologie, Herz-Kreislauf oder Diabetes.

Es gibt aber auch Einrichtungen, die sich auf mehrere Bereiche spezialisiert haben, wie Schmerz-Trauma-Therapie, Strahlentherapie, Ernährung usw. Die Spezialisierung ist auch deshalb erforderlich, um den hohen Kosten für Untersuchungsverfahren und Therapieangeboten gerecht werden zu können.

Geriatrische Reha

Die ambulante geriatrische Rehabilitation berücksichtigt ebenfalls den ganzheitlichen Ansatz.

Auch hier sind die Voraussetzungen die Multimorbidität bei mindestens zwei behandlungsbedürftigen Krankheiten. Behandlungsbedürftig ist eine Erkrankung, wenn die daraus entstehenden medizinischen Probleme während der Rehabilitation engmaschig durch Ärzte überwacht werden und bei der Therapie berücksichtigt werden müssen. Es spielt aber keine Rolle, ob dabei der eigene Fachbereich betroffen ist oder ob ein weiterer Arzt hinzugezogen werden muss.

Außerdem wird die ambulante Rehabilitation nur genehmigt, wenn die vorliegenden gesundheitlichen Störungen den Patienten in seiner Selbstständigkeit im Alltag beeinträchtigen. Es handelt sich dabei aber nur um Aktionen, die zu den menschlichen Grundbedürfnissen gehören. Das bedeutet also, dass gesundheitliche Einschränkungen, die es dem Betroffenen unmöglich machen, einem Hobby oder einer anderen Beschäftigung nachzugehen, davon nicht zwingend betroffen sein müssen.

Vorteile einer ambulanten geriatrischen Rehabilitation

Für gewöhnlich wird der stationären geriatrischen Rehabilitation der Vorzug gegeben. Der Patient befindet sich in der Einrichtung und wird an 5-6 Tagen pro Woche intensiv betreut und behandelt.

Es gibt aber auch verstärkt Nachfragen nach ambulanten Maßnahmen und auch sie haben ihre Vorteile. Für ältere Patienten bedeutet sie vor allem, dass sie im gewohnten Umfeld bleiben können. Ambulante Therapie bedeutet aber nicht, dass der Patient zu Hause behandelt wird. Vielmehr muss er die Einrichtung aufsuchen. Dafür gibt es meist Unterstützung, da davon auszugehen ist, dass der Betroffene die Fahrt sich selbst bewältigen kann. Für gewöhnlich kümmert sich die Klinik darum.

Eine solche geriatrische Rehabilitation ist auch als Zwischenlösung zwischen stationärer Behandlung und dem Übergang in den normalen Alltag möglich und sinnvoll. Sie ist aber auch als Maßnahme geeignet, um Verschlechterungen zu  verhindern.

Die therapeutischen Angebote sind über den ganzen Tag verteilt, was bedeutet, dass der Patient den ganzen Tag in der Klinik verbleibt. Entscheidend für den Umfang der Maßnahmen sind natürlich die Verfassung des Patienten und das Behandlungsziel. Für eine solche Maßnahme sind Patienten geeignet, die grundsätzlich mobil sind und in der Zeit zu Hause auch zurechtkommen und die nicht zwingend stationär, bzw. vollstationär behandelt werden müssen. Sie richten sich dennoch an Patienten, die älter als 65 Jahre sind.

Auch für die ambulante Rehabilitation ist ein Antrag auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse erforderlich, die durch den behandelnden Arzt oder durch ein Krankenhaus gestellt wird. Im Alltag nehmen die Patienten ihr Frühstück und ihr Abendessen zu Hause ein. Die Zwischenmahlzeiten werden in der Klinik gereicht. Für die Verordnung der Medikamente ist in diesem Fall der Hausarzt zuständig. Die Therapieangebote stimmen mit denen überein, die auch in stationären Einrichtungen angeboten werden.

Merke: Eine ambulante geriatrische Rehabilitation ist für mobile Patienten geeignet, die ihr Leben zu Hause bewerkstelligen können.

Ein Problem kann sein, dass keine geeignete Klinik in der Nähe ist. Hier ist der Arzt gefragt, aufklärend auf den Patienten einzuwirken.

Mehr als eine Stunde sollte die Anreise nicht dauern, schließlich ist die Belastbarkeit des Patienten eingeschränkt. Andernfalls besteht die Gefahr, dass sich der Zustand trotz guter Prognose weiter verschlechtert, weil der Patient überlastet wird. Als Argumentationshilfe eignet sich der Hinweis darauf, dass sich innerhalb von etwa 20 Tagen der gesundheitliche Zustand soweit verbessern kann, dass die positiven Effekte noch sehr lange anhalten. Zudem ist es auch möglich, dem Patienten im Anschluss an die stationäre Rehabilitation eine ambulante Maßnahme anzubieten.

Für Senioren in diesem Alter kann eine geriatrische Rehabilitation eine große Herausforderung sein. Vor allem Menschen, die ihren Partner verloren haben und nun so krank zu werden drohen, dass sie ihre Selbstständigkeit verlieren, stehen vor ungewohnten Herausforderung. Der mutige Patient über 75, der sich ohne Sorgen der Maßnahme stellt und das Angebot gerne annimmt, ist nicht an der Tagesordnung. Auch Verwandte, müssen nicht zwangsläufig eine Hilfe sein. Oft vermitteln sie dem Senioren das Gefühl, dass er der Situation ausgesetzt ist und keine eigene Entscheidung fällen kann oder in eine Situation gedrängt wird, die ihm Angst macht. An dieser Stelle ist Einfühlungsvermögen gefragt.

Zur Erinnerung: Das Ziel ist, dem Patienten seine Unabhängigkeit zurückzugeben.

Prüfungsfragen zur Geriatrie

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

Was trifft zu?

1.Die geriatrische Rehabilitation richtet sich an:

  1. Patienten über 50
  2. Patienten über 60
  3. Patienten mit Multimorbidität, das Alter spielt keine Rolle
  4. Patienten, die eine intensivmedizinische Betreuung benötigen
  5. Patienten, die zu Hause mit dem Leben überfordert sind

2. Die ambulante geriatrische Rehabilitation…

  1. …muss weniger Voraussetzungen erfüllen
  2. …ist auch für jüngere Patienten geeignet
  3. …ist nur für mobile Patienten geeignet
  4. …ist die Vorbereitung für die stationäre Behandlung
  5. …ist Nachsorge

3. Die Voraussetzungen für die geriatrische Rehabilitation:

  1. Der Patient muss mindestens 3 Voraussetzungen erfüllen.
  2. Der Patient dar nicht mehr als ein Ausschlusskriterium erfüllen.
  3. Der Patient muss mindestens 75 Jahre alt sein.
  4. Der Patient muss zuvor stationär im Krankenhaus behandelt worden sein.
  5. Der Patient muss alle Voraussetzungen erfüllen und darf kein Ausschlusskriterium erfüllen.

Quellen

Altersmedizin in Niedersachsen 2012 – Grundsätze und Konzept zur Versorgung geriatrischer Patienten in Niedersachsen via Landesverband Geriatrie Niedersachsen Mitglied des Bundesverbandes Geriatrie

Vorlesung Geriatrie: Geriatrische Krankheitsmodelle und Beispiele  via B. Höltmann; Geriatrische Klinik Kreiskrankenhaus Grevenbroich – St. Elisabeth

Arbeitshilfe zur geriatrischen Rehabilitation via Schriftenreihe der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitatio (Heft 6)

Antworten zu den Prüfungsfragen: 1B, 2C, 3E



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