DRG-System: So funktioniert die Abrechnung im Krankenhaus

Welcher Fallgruppe ein Patient zuzuordnen ist, errechnet eine Software (Grouper) nach einem festgelegten Algorithmus anhand zuvor definierter Kriterien. Hierzu gehören:

• die Hauptdiagnose (nach ICD- 10)= Aufnahmegrund
• die Nebendiagnosen (nach ICD- 10)
• durchgeführte Prozeduren, wie z.B. Operationen und andere invasive Eingriffe (nach OPS- 301)
• personenbezogene Daten (z.B. Alter, Gechlecht, Geburtsgewicht)
• Beatmungsdauer
• die Verweildauer, sowie
• Aufnahme- und Entlassart

Um eine einheitliche Kodierung gewährleisten zu können, haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV- Spitzenverband, der Verband der privaten Krankenversicherung und das Institut für das Entgeldsystem im Krankenhaus (InEK) bundeseinheitliche Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung der DRGs herausgegeben.

Aufbau des DRG- Codes

Die Darstellung der DRGs erfolgt in verschlüsselter Form als alphanumerischer Code, der Reihenfolge nach bestehend aus

• der Hauptdiagnosekategorie (Major diagnosis category= MDC), die sich aus dem ICD10- Code der Hauptdiagnose ergibt und in Form eines Buchstabens dargestellt wird. Der Buchstabe steht dabei für das betroffene Organsystem, z.B. „F“  für Kreislaufsystem
• der nach OPS-301 codierten Prozedur, die als zweistellige Zahl wiedergegeben wird. Hierbei wird unterschieden zwischen einer operativen Behandlung/Partition (Ziffern 01-39), einer anderen Partition= nicht im OP- Saal stattgehabter diagnostischer und/oder therapeutischer Eingriff (Ziffern 40-59), sowie einer medizinischen Partition (Ziffern 60-99)
• dem Ressourcenverbrauch entsprechend des aus Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und sonstigen Angaben errechneten Schweregrades. Dieser wird in Buchstabenform dargestellt (A-D, wobei A für den höchsten Ressourcenverbrauch steht, sowie Z= ohne erhöhten Ressourcenverbrauch- es wird ausschließlich die Basis-DRG berücksichtigt)

Die ersten 3 Stellen des 4stelligen Codes bilden zusammen die sogenannte Basis- DRG.

Vergütung der DRG

Jeder Fallgruppe (DRG) wird ein dem Behandlungs- und Kostenaufwand entsprechender relativer Wert zugeordnet (Relativgewicht). Dieser dient als Berechnungsgrundlage für die Vergütung. Dabei gilt:

Der Landesbasisfallwert ist ein zwischen Kostenträgern (Landeskrankenkassen) und Leistungserbringern (Landeskrankenhausgesellschaften) jährlich neu ausgehandelter Preis für eine Fallgruppe mit dem Relativgewicht 1.

DRGs und Verweildauer

Nicht unerheblich für die Vergütung ist die Verweildauer des Patienten: Im Fallpauschalenkatalog ist jeder DRG eine untere und eine obere Grenzverweildauer zugeordnet (UGVD, OGVD). Wird die untere Grenzverweildauer unterschritten, so erfolgt ein tagesbezogener Abschlag von der Fallpauschale.

Wird die obere Grenzverweildauer überschritten, so wird jeder zusätzliche Tag mit einer Zusatzzahlung vergütet, die sich aus dem Produkt aus Basisfallwert und einer im Fallpauschalen- Katalog festgelegten Bewertungsrelation/Tag ergibt. Da die Bewertungsrelation rel. gering ausfällt stellen beide Konstellationen aus ökonomischen Gesichtspunkten ein Verlustgeschäft für den Krankenhausträger dar.

Kritik an DRGs

Durch die Einführung der Grenzverweildauer im DRG-System konnte die Liegedauer in deutschen Krankenhäusern drastisch reduziert werden, in vielen Fällen zum Wohle des Patienten. Allerdings stellt die Belohnung der kurzen Liegezeiten einen Anreiz für Kliniken und Klinikbetreiber dar, die Frequenz der Behandlungen zum Zwecke der Gewinnmaximierung zu steigern, während gleichzeitig durch sukzessiven Personalabbau auf Seiten der Pflegenden die höhere Arbeitsbelastung auf immer weniger Schultern verteilt wird- aus Sicht des Autors ein fragwürdiges Konzept.

Auch für Ärzte bedeutet das DRG- System eine höhere Arbeitsbelastung. Durch die stetige Zunahme der  damit verbundenen bürokratischen Aufgaben, gerät die Patientenversorgung zunehmends in den Hintergrund.

Nicht zuletzt generiert das DRG- System Fehlanreize, ein Mehr an komplizierten „lukrativen“ Prozeduren zu erbringen, für die aus medizinischer Sicht nicht unbedingt eine Indikation besteht.