Wer steht in der Medizin im Mittelpunkt? Die Krankheiten oder der kranke Mensch? Gesundheit und Krankheit sind zahlreiche Definitionen zugeschrieben worden: Was ist normal, was pathologisch? Wie werden Gesundheit und Krankheit von Medizinern, dem Gesundheitssystem und dem Patienten selbst definiert und subjektiv erlebt? Sozialwissenschaftliche und psychologische Grundlagen sind kein „Auch-das-noch-Übel“ in der Vorklinik, sondern ein wichtiger Pfeiler für Ihre spätere ärztliche Arbeit. Im Folgenden lesen Sie alles Wichtige zu den Bezugssystemen von Krankheit und Gesundheit: Orientiert am Gegenstandskatalog für das Physikum, prüfungsrelevant und verständlich aufbereitet!
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Bezugssysteme von Krankheit und Gesundheit


Definition von Gesundheit und Krankheit

Zwischen den beiden Polen Gesundheit und Krankheit gibt es zahlreiche Abstufungen und Varianten. In der Medizin orientiert man sich vor allem an der Definition von Gesundheit der Weltgesundheitsorganisation WHO:

Gesundheit ist der Zustand des vollkommenen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheiten oder Gebrechen.

Nicht jede Abweichung von der Norm, vom Optimum kann jedoch als krank/pathologisch gewertet werden. Der behandelnde Arzt weiß um die vielen Abstufungen und Nuancen des Befinden eines Menschen, muss aufgrund äußerer Strukturen (Krankenkasse, Arbeitgeber, …) häufig doch Patienten einer der beiden Kategorien Gesundheit oder Krankheiten zuordnen.

Gesundheit und Krankheit: Was sagt die Norm?

  • Biologisch und physiologisch: Diagnostische Normwerte definieren bestimmte Grenzen, Abweichungen werden als Pathologie gewertet. Denken Sie an den Laborbefund mit genauester Eingrenzung der Werte!
  • Sozial: Verhaltensregeln werden erlernt und divergieren sehr zwischen unterschiedlichen Kulturkreisen
  • Statistisch: Der statistische Durchschnitt gilt als Norm.
  • Ideal: Wünsche und Ideale erschaffen einen Soll-Status, der angestrebt wird.
  • Funktionale Norm: Die Funktionsfähigkeit innerhalb eigener Leistungsgrenzen.
  • Bezugsnorm: Normen innerhalb einer Bezugsgruppe
  • Rollennorm: Verhalten in einer bestimmten Rolle

Grundbegriffe zu Gesundheit und Krankheit

Einige wichtige Fachbegriffe zu Gesundheit und Krankheit werden Ihnen das ganze Studium über begegnen. Es lohnt sich also, sich die folgenden besonders gut einzuprägen:

Als Arzt suchen Sie nach der Krankheitsursache beim Patienten, der Ätiologie.

Arzt mit Stetoskop in der TascheDie empirische Entstehung und Entwicklung einer Erkrankung wird Pathogenese genannt.

Manche Menschen haben genetische oder durch Lebensgewohnheiten erschaffene Risikofaktoren mit, die den Ausbruch einer Krankheit begünstigen können.

Auf der anderen Seite existieren protektive Faktoren, die davor schützen, dass eine Krankheit ausbricht.

Menschen mit vielen Risikofaktoren können außergewöhnlich widerstandsfähig und belastbar sein: Der Fachbegriff hierfür lautet Resilienz.

Verliert eine Krankheit ihren vorübergehenden Charakter, spricht man von Chronifizierung.

Tritt ein erneuter Schub der Erkrankung nach Abheilung erneut auf, hat der Patient ein Rezidiv.

Nach der Ausheilung einer Krankheit oder einem Eingriff, erfolgt im Optimalfall das Wieder-Fähig-Machen, die Rehabilitation.

Die betroffene Person: Subjektives Empfinden und Erleben

Arzt mit Patient im Gespräch

Bild: “advice, assistance, healthcare, healthy, help” von www.audio-luci-store.it. Lizenz: CC BY 2.0

Eine selbstverständliche Voraussetzung sollte das empathische Empfinden des Arztes sein, was die Mitteilung der Befunde und Diagnosen an den betroffenen Patienten betrifft. Im medizinischen Alltag ist ein leider limitierender Faktor oft die Zeit. Versuchen Sie trotzdem immer das subjektive Befinden des Patienten einzuschätzen und wichtige Arzt-Patient-Mitteilungen individuell anzupassen.

Begriffe zu subjektivem Erleben von Gesundheit und Krankheit

Neben bekannten Begriffen wie Wohlbefinden, Beschwerden und Symptomen, sollten Sie sich mit einer Reihe an Begriffen vertraut machen, die mit dem subjektiven Erleben von Krankheit und Gesundheit assoziiert sind.

1. Symptomaufmerksamkeit:

Jedes Individuum nimmt Symptome unterschiedlich stark wahr.

Mangelhafte Symptomaufmerksamkeit Erhöhte Symptomaufmerksamkeit
sehr hohe Symptomtoleranz selbst minimale Veränderungen werden bei niederer Symptomtoleranz genau wahrgenommen und beobachtet
z.Bsp. bei depressiven Patienten, Menschen mit Alkoholabusus etc. sehr ausgeprägt bei Hypochondrie

Sie können als Arzt nicht selbstverständlich von Selbstreflexion ausgehen!

2. Interozeption/Exterozeption:

Um Beschwerden wahrnehmen zu können, bedarf es der körperlichen Wahrnehmung. Zur Interozeption, der Innenwahrnehmung gehören Propriozeption, Viszerozeption und Nozizeption.

  • Propriozeption: wir nehmen unseren Bewegungsapparat wahr
  • Viszerozeption: beschreibt die Organwahrnehmung,
  • Nozizeption: beschreibt die Schmerzwahrnehmung
  • Exterozeption: beschreibt den eigenen Körper z. B. durch sehen, riechen, schmecken (Außenwahrnehmung)

Vorschau in die Klinik

Zwei Beispiele von abweichendem Erleben sind die Hypochondrie und die Somatisierungsstörung.

Bei der Hypochondrie kommt es durch exzessive Selbstwahrnehmung zu einer Überbewertung der kleinsten Symptome oder Nicht-Symptome. Der Patient befindet sich in einem ständigen Zustand der Besorgtheit und Ängstlichkeit und befürchtet krank zu sein oder krank zu werden.

Bei einer Somatisierungsstörung kann psychisches und seelisches Leid nicht geäußert werden, weder vor sich selbst noch vor anderen. Dieser Drucksituation entkommt der Körper durch körperliche Symptome, er „spricht durch die Organe“.

Das subjektive Empfinden setzt sich also zusammen aus Interozeption, Exterozeption und der Handlungsfähigkeit.

Die Lebensqualität, bezogen auf die Gesundheit, ist nie von einem singulären Faktor abhängig. Erinnern Sie sich an die Definition der Gesundheit der WHO: Physisches, psychisches und soziales Wohlbefinden machen zusammen mit dem Handlungsvermögen des Patienten die individuelle Lebensqualität aus.

Implizite Krankheitstheorien

Die impliziten Krankheitstheorien sind maßgeblich am Heilprozess beteiligt: Sieht ein Patient eine Erkrankung z.B. als „gerechte Strafe“ an, verläuft ein Genesungsprozess deutlich anders, als wenn die Krankheit als „temporäres Hindernis“ empfunden wird, dass überwunden werden muss. Wenn Sie als Arzt diese höchst subjektiven Krankheitstheorien in Erfahrung bringen können, erleichtert dieser „Schlüssel“ Ihnen das Verständnis für die Krankheitswahrnehmung des Patienten.

Krankheitserhaltende Kognitionen: Primärer und sekundärer Krankheitsgewinn

Ihr erster Impuls ist vielleicht: Krankheit und Gewinn – ein Paradoxon? Krankheit kann im psychodynamischen Modell als Folge eines Konflikts interpretiert werden: Sie leistet einen Beitrag zur Konfliktlösung und der Patient schöpft aus der Krankheit einen versteckten, innerpsychischen Gewinn. Leichter nachzuvollziehen ist der sekundäre Krankheitsgewinn, der mit objektiven Entlastungen und Gratifikationen einhergeht.

Primärer Krankheitsgewinn Sekundärer Krankheitsgewinn
Verringerung der inneren seelischen Spannung Betroffener wird geschont und gepflegt
Betroffener wird von der Schulpflicht/ Arbeitspflicht entbunden, bezieht möglicherweise Krankengeld
Angehörige und Freunde reagieren mit verstärkter Rücksichtnahme und Verständnis
Menschen, die sich vielleicht vernachlässigt fühlen, erhalten verstärkt Aufmerksamkeit von Mitmenschen, medizinischem Personal

Klinik-Ausflug: Vielleicht haben Sie selbst schon die Erfahrung im Pflegepraktikum gemacht, dass oft ältere, alleinstehende Patienten es manchmal „genießen“ endlich einmal umfassend betreut zu werden und im Mittelpunkt zu stehen.

Medizin als Wissens- und Handlungssystem

Medizinische Befunderhebung und Diagnose

Ärzte untersuchen einen Patienten

Bild: “Doctors with patient, 1999” von Seattle Municipal Archives. Lizenz: CC BY 2.0

Bevor bildgebende Verfahren entwickelt wurden, war der Arzt rein vom äußeren Visus abhängig, um sich vom Patienten „ein Bild zu machen“. Heute erleichtern Röntgen, Sonografie, CT und MRT die diagnostische Arbeit maßgeblich. Sie sind jedoch nur ein Teil der Methoden, die Sie als Arzt zur Befunderhebung nutzen sollten. Zu einer vollständigen medizinischen Befunderhebung und Diagnose gehören:

  • Anamnese: Mit der Anamnese erfassen Sie die Vorgeschichte der Erkrankung. Oft müssen Sie fremdanamnestisch arbeiten, z.B. bei Kindern, traumatisierten oder bewusstseinsgetrübten Patienten
  • Exploration: Warum kommt der Patient zu Ihnen?
  • Verhaltensbeobachtung: Indem Sie das Verhalten des Patienten beobachten, evaluieren Sie wichtige Informationen über die Krankheitssymptome
  • Körperliche Untersuchung: Wichtige Bestandteile der körperlichen Untersuchung sind: Inspektion (Sehen), Perkussion (Abklopfen), Palpation (Abtasten)
  • Medizinisch-diagnostische Verfahren: Durch diese ersten Schritte, die vor allem durch Zuhören und Ansehen gekennzeichnet sind, gelangt der Arzt zu einer Arbeitshypothese. Um diese weiter zu bearbeiten, werden Labor und bildgebende Verfahren entsprechend angewandt.
Hinweis: Das Befinden beschreibt eine subjektive Erlebnisgröße, der Befund objektive Daten.

Klassifikationssysteme zu Gesundheit und Krankheit

Instrumente der kategorialen Diagnostik sind die Klassifikationssysteme für psychische und somatische Krankheiten.

International Classification of Diseases (ICD-10)

Seit dem 19. Jahrhundert wurde versucht, eine Art Katalog aufzubauen, um ärztlich-diagnostische Erfahrungen in einer Klassifikation zu ordnen. Die anfänglich internationale Nomenklatur der Todesursachen von 1893 hat sich bis heute weiterentwickelt zur International Classification of Diseases (ICD): Über 2500 Krankheiten aus dem somatischen und psychischen Bereich werden in 21 Kategorien klassifiziert. Seit 1958 ist die WHO für die Arbeit am ICD-10-Katalog zuständig. ICD-11 ist nicht geplant, jedoch eine jährliche Aktualisierung durch die WHO.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM

Ursprünglich in den USA im 19. Jahrhundert als erste Klassifikation für Schwachsinn/Wahnsinn eingeführt, bearbeitet und aktualisiert seit 1952 die American Psychiatric Association das DSM. Die aktuellste Fassung lautet DSM-IV-TR und umfasst ein Diagnosesystem mit fünf Achsen. Das DSM hat eine größere Bedeutung in der psychologischen Forschung als der ICD-10-Katalog.

5 Achsen des DSM

I Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme

II Persönlichkeitsstörungen

III Medizinische Krankheitsfaktoren

IV Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme

V Globale Beurteilung des Funktionsniveaus anhand der GAF-Skala.

Die Gesellschaft: Soziale Sichtweise auf die Aspekte Gesundheit und Krankheit

Erfüllung/Abweichung von sozialen Normen und Rollen

Unser Verhalten wird an verschiedenen Normen und Rollen bemessen (s.o.). Die Rollendifferenzierung ergibt sich durch die Aufgabenspezialisierung in unserer Gesellschaft. Wenn wir neu in eine Gruppe kommen, entwickelt sich eine Rollenschöpfung: Rollen werden neu verteilt und/oder übernommen. An eine Rolle sind bestimmte Erwartungen geknüpft: Der Arzt erfüllt eine genau festgelegte formelle Rolle, an einen Studenten sind die Erwartungen in seiner informelle Rolle eher variabel.

Durch Abitur, Staatsexamen o.Ä. oder auch als Torwart oder Chorsprecher erhalten wir erworbene Rollen. Zugeschriebene Rollen wie das Geschlecht sind weniger beeinflussbar. Sich von einer zugeschriebenen Rolle lossagen zu wollen oder verändern zu wollen, benötigt es Rollendistanz (z.B. Emanzipation der Frau). Das Gegenteil von Rollendistanz ist die Rollenidentifikation: Die Person akzeptiert und bejaht ihre Rolle.

Schon im Studium haben Sie vielleicht einen Interrollenkonflikt: Die Erwartungen der verschiedenen Rollen, die Sie ausfüllen, divergieren und führen zu einem Konflikt. Rolle des Medizinstudenten, Rolle der studentischen Hilfskraft, Rolle des WG-Bewohners… Konflikte innerhalb einer Rolle heißen Intrarollenkonflikte, wie z.B. die Erwartungen an den Arzt von der Pflege und die völlig anderen Erwartungen des Patienten.

Das Umfeld sanktioniert die Rollenkonformität mit positiven Sanktionen (Lob, Dank, Zustimmung, …) und negative Sanktionen (Strafen, Unverständnis, Missbilligung).

Rechtliche Regelungen des Gesundheits- und Sozialsystems

Im Studium werden Sie im klinischen Abschnitt nur sehr kurz im Bereich der Arbeitsmedizin/Sozialmedizin mit dem Gesundheits- und Sozialsystem konfrontiert. Dabei sind Krankschreibungen, Reha-Anträge und Kategorisierung in Pflegestufen ein bürokratischer Dschungel, der als frisch gebackener Assistenzarzt kaum zu durchblicken ist. Merken Sie sich schon einmal die folgenden Grundbegriffe, verschiedene Stufen von Krankheit rechtlich zu definieren:

  • Krankschreibung: Durch das ärztliche Attest befreien Sie rechtswirksam von Arbeit, Prüfungen oder Gerichtsterminen
  • Berufsunfähigkeit und Erwerbsunfähigkeit: Der Patient kann dem ursprünglichen erlernten Beruf aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr nachgehen. Im Gegensatz zur Berufsunfähigkeit ist es dem Patient bei der Erwerbsunfähigkeit auch nicht mehr möglich, andere berufliche Möglichkeiten zu ergreifen.
  • Invalidität: Der Patient ist dauerhaft psychisch und/oder physisch durch einen Unfall beeinträchtigt.
  • Berentung: Die Rente ist ein komplexes Thema mit vielen Unterkategorien: Es existieren Altersrente, vorzeitige Altersrente, Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung, Rente wegen voller Erwerbsminderung, Witwen- und Waisenrenten

Bewertung von Gesundheit und Krankheit unter soziokulturellen Aspekten

Stethoskop

Bild: “The physician” von Adrian Clark. Lizenz: CC BY 2.0

Gesellschaftlich ist Krankheit ein Zustand, der vom Normalzustand abweicht. Dieser abweichende Zustand soll möglichst verändert oder wiederhergestellt werden: Dafür existieren bestimmte Regeln, die bei Ausfüllen oder Missachten dieser positiv oder negativ sanktioniert werden. Die Krankheit des Einzelnen ist keine individuelle Angelegenheit, sondern bedeutet auch für die Gesellschaft Einschnitte. (z.B. hoher Kostenfaktor bei chronischen Erkrankungen oder die zusätzliche Arbeit, die bei Ausfall von Kollegen übernommen werden muss).

Besonders hervorzuheben ist der unterschiedliche Blick der Gesellschaft auf Krankheiten organischen oder psychischen Ursprungs. Patienten mit psychischen Erkrankungen sind teils schwerwiegenden Stigmatisierungen ausgesetzt. Die häufige Chronifizierung psychischer Erkrankungen verstärkt die negative gesellschaftliche Bewertung der Betroffenen.

Beliebte Prüfungsfragen zur medizinischen Psychologie und Soziologie

1.Was wird nichts als Sekundärer Krankheitsgewinn verstanden?

  1. Betroffener wird geschont und gepflegt
  2. Betroffener wird von der Schulpflicht/ Arbeitspflicht entbunden, bezieht möglicherweise Krankengeld
  3. Verringerung der inneren seelischen Spannung
  4. Angehörige und Freunde reagieren mit verstärkter Rücksichtnahme und Verständnis
  5. Menschen, die sich vielleicht vernachlässigt fühlen, erhalten verstärkt Aufmerksamkeit von Mitmenschen, medizinischem Personal

2. Menschen mit vielen Risikofaktoren können außergewöhnlich widerstandsfähig und belastbar sein: Der Fachbegriff hierfür lautet wie?

  1. Resalutation
  2. Rehabilitation
  3. Rezidiv
  4. Resilienz
  5. Autoprotektion

Quellen

M. Schön (2007): GK1 Medizinische Psychologie und Soziologie. Springer Verlag.

K. Buser, T. Schneller, K. Wildgrube (2007): Kurzlehrbuch Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie. Elsevier Verlag.

Lösungen zu den Fragen: 1C, 2D



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