Das Bronchialkarzinom ist mit jährlich über 40.000 Sterbefällen in Deutschland die häufigste Krebstodesursache. Trotz der kontinuierlich verbesserten Therapie ist die 5-Jahres-Überlebensrate mit ca. 5 – 15 % sehr schlecht. Da Tabakrauchen der Hauptrisikofaktor für die Entstehung des Lungenkrebs ist, sind Präventionsprogramme und die Unterstützung der Raucher bei der Entwöhnung wichtig für die Prophylaxe. Alle weiteren prüfungsrelevanten Fakten zum Bronchial-Karzinom bieten wir Ihnen im folgenden Artikel. Damit sind Sie optimal vorbereitet auf klinische Prüfungen und Hammerexamen.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.
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Lungenkrebs

Bild: “This tumor involves the right main stem bronchus as well as adjacent lung parenchyma and sub-carinal lymph nodes.” von Yale Rosen. Lizenz: CC BY-SA 2.0


Definition

Tumorerkrankung Bronchialkarzinom

3D Volume Rendering der Lunge

Bild: “3D Volume Rendering der Lunge. Der Pfeil zeigt auf den Tumor.” von Lange123. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Das Bronchial-Karzinom ist definiert als maligner Tumor der Lunge, der vom respiratorischen Epithel der Bronchien, Bronchiolen und Alveolen ausgeht. Bei Männern sind 90 %, bei Frauen 80 % der Bronchial-Karzinome mit dem inhalativen Tabakrauchen assoziiert. Die Bezeichnung Bronchial-Karzinom und Lungen-Karzinom ist uneinheitlich, wobei letzteres aufgrund des englischen Begriffs lung carcinoma zunehmend bevorzugt wird. Bekannt ist die Erkrankung auch unter dem Begriff Lungenkrebs.

Epidemiologie

Verbreitung des Bronchial-Karzinoms

Die Inzidenz des Lungen-Karzinoms liegt in Mitteleuropa bei circa 60/100.000 pro Jahr. Bei Männern und Frauen ist das Bronchial-Karzinom der dritthäufigste maligne Tumor und macht bei Männern 26,56 % und bei Frauen 9,73 % der Todesfälle an bösartigen Neubildungen aus. Das Verhältnis von Männern zu Frauen liegt bei 3:1, was aus den unterschiedlichen Rauchgewohnheiten resultiert. Doch der Anteil der erkrankten Frauen steigt stetig, in Großbritannien und Polen ist das Lungen-Karzinom schon die häufigste Krebstodesursache bei Frauen.

Der Altersgipfel der Neuerkrankung liegt zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr. Es konnte nachgewiesen werden, dass die Inzidenz negativ mit dem sozioökonomischen Status korreliert. Dies hängt mit der Inzidenz des Rauchens bei Personen mit niedrigem Einkommen und schlechter Ausbildung zusammen.

Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen

Bild: “Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen(ohne nicht-melanotischen Hautkrebs) in Deutschland im Jahr 2006” von Kuebi. Lizenz: Public Domain

Ätiologie

Ursachen des Bronchial-Karzinoms

Der größte Risikofaktor für die Entstehung eines Bronchial-Karzinoms ist das Rauchen. 95 % der Lungen-Karzinom-Patienten sind Raucher oder ehemalige Raucher. Durch die Inhalation von in Zigaretten enthaltenen Karzinogenen wie Benzpyren und Teer kommt es zu Mutationen der DNA.

Zwischen konsumierter Zigarettenmenge und Lungenkrebssterblichkeit besteht ein direkter Zusammenhang. Das Risiko wird anhand von pack years abgeschätzt. Von einem pack year spricht man, wenn ein Patient ein Jahr lang täglich eine Schachtel Zigaretten (ca. 20 Stück) geraucht hat. Bei 40 pack years ist das Risiko, an einem Bronchial-Karzinom zu sterben, gegenüber einem Nichtraucher um das 60- bis 70-fache erhöht. Das Risiko nimmt ebenso kontinuierlich ab, wenn ein Patient das Rauchen aufgibt.

Karzinomzellen mit Asbest

Bild: “Asbestos body in a cytological slide” von Alex Brollo. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Wesentlich seltenere Ursachen für das Lungen-Karzinom sind Exposition gegenüber Asbest und Radon in Wohnungen, polyzyklische Kohlenwasserstoffen, Nickel, Chromaten und anorganischen Arsenverbindungen. Auch Lungennarben, zum Beispiel nach einer Tuberkulose oder bei Silikose, können Ursprungsort eines Karzinoms sein.

Merke: Zur Risikoabschätzung wird in der Pulmologie der Begriff pack years genutzt. Raucht ein Patient seit einem Jahr täglich eine Packung Zigaretten, so handelt es sich um ein pack year. Raucht ein Patient dagegen seit 40 Jahren 2 Packungen Zigaretten am Tag, hat er schon 80 pack years angesammelt.

Pathogenese

Entstehung und Entwicklung des Bronchial-Karzinoms

Bronchial-Karzinome sind monoklonalen Ursprungs. Das bedeutet, dass eine einzelne Zelle sich durch mehrere Mutationsschritte zur Tumorzelle entwickelt hat und sich durch Proliferation ungehemmt vermehrt. Bei den Mutationen handelt es sich um aktivierte dominante Onkogene oder inaktivierte Tumorsuppressorgene.

Lung cancer cell division, SEM

Bild: “Lung cancer cell during cell division” von United States: National Institutes of Health. Lizenz: Public Domain

Bei den dominanten Onkogenen reicht die Mutation nur eines Allels. Beim Bronchial-Ca handelt es sich hier zum Beispiel um Punktmutationen des K-ras-Gens oder Onkogenen der myc-Familie. Bei Tumorsupressorgenen müssen beide Allele inaktiviert werden, damit die Mutation wirksam wird. Am häufigsten sind Mutationen der Gene p53 und rb. Ist ein Allel eines Tumorsuppressorgens bereits in der Keimbahn mutiert, so kann das Bronchial-Ca eine familiäre Disposition aufweisen.

Ein besonderes Merkmal der malignen Zellen des Bronchial-Karzinoms ist die Expression von Nikotin-Rezeptoren. Bindet Nikotin an die Krebszellen, hemmt es zusätzlich die Apoptose und fördert das Wachstum. Daher ist die Nikotinabstinenz ein essentieller Teil der Therapie. Dennoch rauchen etwa 50 % der Patienten mit neu diagnostiziertem Lungen-Karzinom weiter.

Die Metastasierung erfolgt in die regionalen Lymphknoten, die Leber, Nebennieren, Knochen und Gehirn.

Klassifikation

Einteilung des Bronchial-Karzinoms

Die Einteilung der Bronchial-Karzinome erfolgt grundsätzlich in kleinzellige und nicht-kleinzellige Lungen-Karzinome. Die Unterscheidung erfolgt hinsichtlich biologischem Verhalten, Prognose und Therapieoptionen.

Kleinzellige Bronchial-Karzinome

kleinzelliges Lungenkarzinom

Bild: “This tumor involves the right main stem bronchus as well as adjacent lung parenchyma and sub-carinal lymph nodes.” von Yale Rosen. Lizenz: CC BY-SA 2.0

Das small cell lung carcinoma (SCLC), auch Haferzell– oder oat cell carcinoma, macht 28 % der pulmonalen Neoplasien aus und ist durch eine frühe Metastasierung charakterisiert. Es geht von den neuroendokrinen APUD-Zellen vom Kultschitzky-Typ aus und umgibt manschettenartig die größeren Bronchien. Über 90 % sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits metastasiert.

Nicht-kleinzellige Bronchial-Karzinome

Das non small cell lung carcinoma (NSCLC) unterteilt sich in drei Subtypen:

Adenokarzinom

Bild: “Adenocarcinoma – CT scan” von Yale Rosen. Lizenz: CC BY-SA 2.0

Das Adeno-Karzinom macht etwa 30 % aus und tritt besonders häufig bei Nichtrauchern auf. Es entwickelt sich oft auf dem Grund von Narbengewebe, wie bei einer alten Tuberkulose. Das Karzinom liegt meistens peripher und metastasiert früh. Zum Adeno-Karzinom wird häufig das bronchioloalveoläre Karzinom gezählt.

verhornendes Plattenepithel-Karzinom

Bild: “Squamous cell carcinoma” von Yale Rosen. Lizenz: CC BY-SA 2.0

Das Plattenepithel-Karzinom macht etwa 40 % aus und ist häufig zentral gelegen. Es wird vermutet, dass eine chronische Reizung der Schleimhaut zur Plattenepitheldysplasie führt. Es wächst eher langsam und metastasiert spät. Histologisch wird in einen verhornenden und nicht-verhornenden Typ unterschieden.

großzelliges Karzinom

Bild: “Carcinoma polmonare a grandi cellule, rappresentazione schematica” von Cecco. Lizenz: Public Domain

Das großzellige Karzinom ist mit 10 % eher selten. Bei diesen Karzinomen handelt es sich wahrscheinlich um entdifferenzierte Adeno- oder Plattenepithel-Karzinome.

Den Rest bilden undifferenzierte Karzinome, Karzinoide und seltene Tumortypen.

Merke: Bei fehlenden Risikofaktoren wie Rauchen, Radon- oder Asbestexposition ist differentialdiagnostisch beim Plattenepithel-Karzinom auch immer an Metastasen von Plattenepithel-Karzinomen anderer Lokalisationen zu denken. In Frage kommen HNO-, Haut- und Cervix-Karzinome.

Lokalisation

Für die Therapieplanung ist die Lokalisation und Ausbreitung des Lungen-Karzinoms sehr wichtig, da sie über die Operabilität entscheidet.

Von hilären Tumoren spricht man bei endobronchialen Wachstum, das bis hin zur Stenose eines Bronchus führen kann. Jenseits der Stenose entsteht ein Emphysem und bei vollständigem Verschluss eine Atelektase mit Neigung zur Retentionspneumoniebildung. Häufig entstehen aus einer Retentionspneumonie Abszesse, die nur schwer antibiotisch behandelbar sind. Dieses Bronchial-Karzinom ist die häufigste Lokalisation.

Rundherde in der Peripherie hingegen können zu einer Tumorkaverne zerfallen, wodurch es zu typischen Hämoptysen kommt. Bricht diese Kaverne in den Pleuraraum ein kommt es zum malignen Erguss oder Empyem.

Pancoast-Tumor

Bild: “Chest radiograph showing a Pancoast tumor (labeled as P, non-small cell lung carcinoma, right lung), from smoker woman of 47 years old” von Jmarchn. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Eine Sonderform ist das Pancoast-Syndrom. Es ist definiert durch einen Ausbrechtumor an der Lungenspitze, der in den Plexus brachialis und die Gefäße einwächst.

Vom Stokes-Kragen spricht man bei einem Ausbrechtumor in das obere Mediastinum mit Verlegung der Vena cava superior. Hierdurch kommt es zur oberen Einflussstauung.

Das diffuse Bronchial-Karzinom entsteht bei Alveolar-Karzinomen, oft imponieren sie röntgenologisch wie eine Pneumonie.

Klinik

Symptome des Bronchial-Karzinoms

Bronchuseinengung

Bild: “Lung cancer in the left. bronchus as seen with a bronchoscope” von JHeuser. Lizenz: CC BY 2.5

Zu den Symptomen beim Lungen-Karzinom gehört in erster Linie der Husten. Bei Rauchern wird dieser Husten oft verharmlost, da er auch für die COPD, also die so genannte Raucherlunge, typisch ist. Weitere mögliche Symptome sind Hämoptysen, Dyspnoe, Bronchospastiken und umschriebene pneumonische Prozesse mit Fieber und produktivem Husten. Breitet sich der Tumor auf die Rippen und Pleura aus, so leiden die Patienten unter Brustschmerz.

Viele Patienten berichten auch über B-Symptomatik mit Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust von mehr als 10 % des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten.

Beim Pancoast-Syndrom stehen neuritische Schmerzen und vasomotorische Krisen an Hand und Arm im Vordergrund. Ist der Tumorprozess fortgeschritten, kann es zu Heiserkeit durch Rekurrensparese und Horner-Syndrom bei Sympathikuslähmung kommen.

Hirnmetastasen

Bild: “Viele Hirnmetastasen bei Bronchialkarzinom: Magnetresonanztomographie T1w axial mit Kontrastmittel” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Ist das Karzinom bereits metastasiert, können auch die Metastasen zu Beschwerden führen. Bei Hirnmetastasen sind neurologische Ausfallerscheinungen und Persönlichkeitsveränderung möglich. Knochenmetastasen können zu Schmerzen und pathologischen Frakturen führen. Ist sogar das Knochenmark infiltriert, können die Patienten unter einer Leukopenie leiden und zu Infekten neigen.

Für das Bronchial-Karzinom sind außerdem paraneoplastische Syndrome typisch. Sie können schon initial auftreten und klinisch im Vordergrund stehen. Kleinzellige Lungen-Karzinome können ACTH bilden, wodurch es zur Hypokaliämie und zum Cushing-Syndrom kommt. Auch die inadäquate ADH-Bildung mit Hyponatriämie ist möglich und wird als Schwartz-Bartter-Syndrom bezeichnet.  Das Lambert-Eaton-Syndrom, ebenfalls eher typisch für das kleinzellige Lungen-Karzinom, ist durch Myasthenie im Beckengürtel charakterisiert.

Plattenepithel-Karzinome hingegen bilden ektopisch Parathormon, was zur Hyperkalzämie und Hypophosphatämie führt. Für das Adeno-Karzinom sind eher Trommelschlegelfinger und Periostitis anzutreffen.

Unabhängig vom Karzinom-Subtyp sind Polymyositis, Dermatomyositis, Thrombophlebitis migrans und nephrotisches Syndrom mögliche paraneoplastische Syndrome.

Selten ist das Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom mit hypertropher pulmonaler Osteoarthropathie.

Diagnostik

Diagnose eines Bronchial-Karzinoms

Der Tumor wird mittels konventionellem Röntgen oder Computertomographie dargestellt. Per Bronchoskopie erfolgt die Sicherung von Material zur histologischen Klassifizierung. Ist der Tumor zu weit peripher und über die Bronchoskopie nicht erreichbar, kann eine Mediastinoskopie oder transkutane Lungenbiopsie nötig werden. Zytologische Präparate, die mittels einer Bronchio-Alveolären-Lavage gewonnen werden, reichen meistens nicht zur Unterscheidung eines kleinzelligen und nicht-kleinzelligen Lungen-Karzinoms.

Für das Staging ist eine Beurteilung des Lymphknotenstatus (meist per CT), der Ausbreitung in das Mediastinum und dem Metastasenstatus wichtig. Lebermetastasen werden per Sonographie oder Computertomographie ausgeschlossen. Die Knochenszintigraphie liefert Hinweise auf eine ossäre Metastasierung. Wichtig ist auch der Ausschluss von Hirnmetastasen per Schädel-MRT. Bei kleinzelligen Karzinomen ist zudem eine Knochenmarkbiopsie nötig, da bei 20 – 30 % der Patienten bereits eine Infiltration des Knochenmarks vorliegt.

Stadieneinteilung nach TNM-Klassifikation

Die Stadieneinteilung erfolgt anhand der TNM-Klassifikation nach dem UICC (Union Internationale Contre le Cancer).

Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor 3 cm oder kleiner im Durchmesser, umgeben durch Lunge oder visczerale Pleura, distal zum Hauptbronchus
T2 Tumor > 3 cm Durchmesser oder Einbeziehung des Hauptbronchus 2 cm oder weiter distal der Karina oder verbunden mit Atelektase bis zum Hilus, aber nicht der ganzen Lunge
T3 Tumorinvasion in Brustwand, Zwerchfell, mediastinale Pleura oder Perikard oder Tumor im Hauptbronchus < 2 cm distal der Karina oder Atelektase der ganzen Lunge
T4 Tumorinvasion in Mediastinum, Herz, große Gefäße, Ösophagus, Wirbelsäule oder Karina, oder intralobulärer Tumorknoten oder maligner Pleuraerguss
N0 Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1 Ipsilateraler peribronchialer oder hilärer Lymphknotenbefall
N2 Ipsilaterale mediastinale oder subkarinaler Lymphknotenbefallen
N3 Kontralaterale mediastinale Lymphknoten, Skalenus- oder supraclavikuläre Lymphknoten
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Nicht-kleinzellige Bronchial-Karzinome werden anhand der TNM-Klassifikation in IV Staging-Gruppen eingeteilt, die therapieausschlaggebend sind.

Beim kleinzelligen Bronchial-Karzinom unterscheidet man dagegen nur in zwei Stadien. Bei 30 % handelt es sich um das limitierte Stadium, bei dem der Tumor auf einen Hemithorax beschränkt ist und die Lymphknotenmetastasen im Bestrahlungsfeld liegen. 70 % hingegen haben ein extensives Stadium, wo die Tumorausdehnung das limitierte Stadium überschreitet.

Merke: Entscheidend für die Operabilität ist der FEV1-Wert. Der FEV1-Soll beträgt bei geplanter Pneumektomie > 2,5l, bei Lobektomie > 1,75l und bei Segmentresektion > 1,5l. Wird dieser Soll-Wert unterschritten, ist eine Perfusionsszintigraphie angebracht, um den absehbaren postoperativen FEV1-Wert abschätzen zu können.

Therapie

Behandlung des Bronchial-Karzinoms

Für das SCLC und das NSCLC ist die Therapie grundlegend verschieden. Während beim nicht-kleinzelligen Bronchial-Karzinom stets die kurative Resektion angestrebt wird, ist sie beim kleinzelligen Lungen-Karzinom quasi nie möglich und die Strahlensensibilität des Tumors ist therapielenkend.

Nicht-kleinzelliges Bronchial-Karzinom

Lobektomie

Bild: “Lobektomia” von Wojciech Filipiak. Lizenz: CC BY-SA 3.0

In frühen Stadien und bei gutem Allgemeinzustand des Patienten ist die Operation indiziert. Der Tumor wird durch Lobektomie oder Pneumonektomie unter Mitnahme regionaler Lymphknoten reseziert. Auch solitäre Rundherde ohne Verkalkung bei Rauchern sind aufgrund des dringlichen Verdachts auf ein Karzinom zu resezieren.

Ist eine Operation aufgrund des Allgemeinzustands des Patienten nicht zumutbar, ist eine Strahlentherapie mit kurativem Ansatz angezeigt. Die mittlere Überlebenszeit von bestrahlten nicht operablen Patienten liegt allerdings unter einem Jahr. Durch nachfolgende Chemotherapie wird die Lebenserwartung etwas verbessert.

Die Chemotherapie erfolgt mit Cisplatin oder Carboplatin in Kombination mit Vinorelbin, Gemcitabin, Paclitaxel, Docetaxel oder Topotecan. Unter Chemotherapie beträgt die mittlere Überlebenszeit von inoperablen Patienten 9 – 10 Monate.

Als palliative Therapiemöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren kommen zur Besserung der Dyspnoe bei Bronchusstenose palliative Strahlentheerapoen und endoskopische Lasertherapien mit Stenteinlage in Frage.

Kleinzelliges Bronchial-Karzinom

Kleinzellige Bronchial-Karzinome sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung fast immer disseminiert und inoperabel. 80 % sprechen aber gut auf Chemotherapie an. Meist erfolgt eine Therapie mit Etoposid plus Cisplation oder Carboplatin. Die mittlere Überlebensrate unter Chemotherapie beträgt 40 – 70 Wochen.

Beim Nachweis von Hirnmetastasen ist eine Ganzhirnbestrahlung indiziert. Ebenso prophylaktisch nach einer Chemotherapie mit vollständiger Remission. Geheilt werden nur etwa 1 – 5 % der Patienten im meist vorliegenden extensivem Stadium des kleinzelligen Bronchial-Karzinoms.

Verlaufsbeurteilung und Nachsorge

Die Nachsorge umfasst die körperliche Untersuchung, eine Röntgen-Thorax Aufnahme in 2 Ebenen und Abdomensonographie. Als Tumormarker dient beim kleinzelligen Bronchial-Karzinom die neuronenspezifische Enolase. Bei nicht-kleinzelligen Karzinomen CEA und CYFRA21-1.

Sonderformen

Bronchioloalveoläres Karzinom

bronchoalveoläres Karzinom

Bild: “Carcinoma bronchioloalveolare” von Cecco. Lizenz: Public Domain

Das Bronchioloalveoläre Karzinom macht etwa 3 % der pulmonalen Malignome aus und geht wahrscheinlich von Typ II Pneumozyten der Alveolen aus. Charakterisiert ist es durch ein langsames Wachstum entlang der Alveolar- und Bronchialwand. Selten werden Lymphknoten und das Interstitium befallen. Frauen und Männer erkranken gleich häufig.

Merke: Beim Bronchioloalveolären Karzinom besteht keine Assoziation zum Rauchen von Zigaretten.

Zu den Symptomen des bronchoalveolären Karzinoms gehört eine Diffusionsstörung mit Hypoxie und restriktive Ventilationsstörung durch das Tumorwachstum. Einige Patienten klagen über große Mengen schleimigen Sputums.

Die Materialgewinnung für die zytologische Untersuchung erfolgt auch hier per Bronchoskopie. Solitäre Herde können reseziert werden. Der Tumor ist resistent gegen Radio- und Chemotherapie.

Semimaligne und benigne Bronchialtumore

Bronchialadenome

Bei Bronchialadenomen handelt es sich um eine Sammelbezeichnung für histologisch differenzierte, vom Epithel ausgehende intrabronchiale Tumore, die sich invasiv ausbreiten und metastasieren können.

In 80 – 90 % der Fälle handelt es sich um Karzinoide. Sie gehen von endokrinen Zellen des APUD-Systems der Bronchialschleimhaut aus. Gelegentlich produzieren diese Karzinoide ACTH oder ADH, wodurch es zum paraneoplastischen Syndromen kommt. Bei Metastasierung in die Leber kann auch ein typisches Karzinoid-Syndrom entstehen.

15 % machen die adenozystischen Tumore aus. Sie werden auch als Zylindrome bezeichnet und wachsen endobronchial. Wichtig ist, darauf zu achten, dass die adenozystischen Tumore sehr gefäßreich sind und deshalb nach Punktionen stark bluten.

Die mukoepidemoiden Tumore sind mit 2 – 3 % die seltenste Form der Bronchialadenome. Sie gehen von mukösen Drüsen aus und wachsen zwar lokal destruierend, metastasieren aber selten.

Benigne Bronchialtumore

Zu den gutartigen Bronchialtumoren gehören Chondrome, Hamartome, Osteome, Fibrome und Hämangiome. Sie gehen vom mesenchymalen Gewebe aus und wachsen überwiegend in den zentralen Bronchien, wodurch sie zu Stridor und Dyspnoe mit Hustenanfällen führen. Die semimalignen und benignen Bronchialtumore werden durch Resektion geheilt.

Merke: Die benignen Bronchialtumore haben vor allem bei der Abgrenzung zu Bronchial-Karzinomen Bedeutung.

Beliebte Prüfungsfragen zum Bronchial-Karzinom

1. Wie groß sollte der FEV1-Soll mindestens sein bei geplanter Pneumektomie aufgrund eines großen operablen Lungenkarzinoms?

  1. 0,5 l
  2. 1 l
  3. 1,5 l
  4. 2 l
  5. 2,5 l

2. Ein 78-jähriger Mann gibt an, seit seinem 24. oder 25. Lebensjahr täglich eineinhalb Packungen Zigaretten zu rauchen. Wie viele pack years hat er in etwa angesammelt?

  1. 54 py
  2. 80 py
  3. 30 py
  4.  108 py
  5. 45 py

3. Was ist kein typisches Symptom des Lambert-Eaton-Syndroms beim kleinzelligen Bronchial-Karzinom?

  1. Beinbetonte proximale Muskelschwäche
  2. Impotenz
  3. Akkomodationsstörungen
  4. Hypohidrosis
  5. Sensible Störungen der Oberschenkel

Quellen

M. Serke: Gender-specific difference in lung cancer. In Pneumologie. 2013 May; 67 (5): S. 270–279.

Anja Schröder PB2/Pressearbeit: Radon ist zweithäufigste Ursache für LungenkrebsBundesamt für Strahlenschutz, 2005

W. Hiddemann, ‎C. R. Bartram, ‎H. Huber: Die Onkologie, 2013

W. Piper: Innere Medizin, Springer, 2012

J.-M. Hahn: Checkliste Innere Medizin, Thieme, 2013

P. Hien: Praktische Pneumologie, Springer, 2011

Wikipedia-Artikel Bronchialkarzinom, abgerufen 11/2015

Lösungen: 1E, 2B, 3E



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